Anda di halaman 1dari 1

RM 07

Nama Pasien : ......................................

No. RM

Jenis Kelamin: L / P

Umur

: ................. Tahun / Bulan / Hari

Ruang / Kelas: ............... .../..................

Tgl

Masuk : .................................................... .......................................................

LEMBAR KONSULTASI

Konsul Dokter DPJP


Tanda Tangan&Nama Terang Dokter DPJP

Kepada Yth. Teman Sejawat


Dokter (Konsulen) : .

Natar,................. Jam :
Dokter
( ...............................................)

Kepada Yth. Teman Sejawat


Dokter (Konsulen) : .

Natar,................. Jam :
Dokter
( ...............................................)
Keterangan :
Berilah tanda (V) pada tanda untuk pilihan yang sesuai

Jawaban Konsultan
Tanda Tangan&Nama Terang Konsultan

Yth. Teman Sejawat


Dokter .

Natar,.................. Jam :
Dokter
( ...............................................)

Yth. Teman Sejawat


Dokter .

Natar,.................. Jam :
Dokter
( ...............................................)