Anda di halaman 1dari 2

RM 01

Nama Pasien : ......................................

No. RM

Jenis Kelamin: L / P

Tgl Lahir : ......................../..........Thn / Bln / Hr

Unit/ Kelas

Tgl Masuk : ..................................... Jam : ...........

: ......................................

RINGKASAN MEDIS RAWAT JALAN


No

Tgl & Jam


Berkunjung

Diagnosis

ICD - 10

Obat-obatan/ Tindakan
Pemeriksaan

ICD-9
CM

Nama dan TTD


Dokter

No

Tgl & Jam


Berkunjung

Diagnosis

ICD - 10

Obat-obatan/ Tindakan
Pemeriksaan

ICD 9
CM

Nama dan TTD


Dokter