Anda di halaman 1dari 13

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa

: kristali

Tanda Tangan

NIM

: 102010358

..

Dokter Pembimbing

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Tn. T

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggal lahir : -

Suku bangsa : Sunda

Status perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: buruh pabrik

Umur

: 30 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Jln. Kampung Cipanengga

Pendidikan

RT 07/05

II. ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesis Tanggal : 30 april 2014, Jam : 11.00 WIB

Keluhan Utama:
Nyeri jari telunjuk kanan karena terjepit mesin 2 jam yang lalu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
1 minggu SMRS pasien mengalami luka pada telapak kaki dan telapak tangan.
Pagi hari SMRS pasien mengalami kaku pada seluruh tubuh, berbicara kurang jelas karena mulut
susah dibuka, perut keras seperti papan.
Ketika pasien berada di Instalasi Gawat Darurat, pasien mengalami kejang dua kali.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak diketahui
Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
( ) Di Rumah
Ditolong oleh ( ) Dokter

( ) Rumah Sakit

() Rumah Bersalin

() Bidan

( ) Dukun

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan:


Adanya kesulitan:
Pekerjaan : tidak ada
Keuangan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3x/hari
Variasi/hari

: variasi makanan baik (sayuran dan lauk pauk)

( ) Lainnya

Jumlah/hari

: 3 porsi piring makan/hari

Nafsu makan : baik


Riwayat Imunisasi
( ) BCG

( ) DPT

( ) Polio

( ) Hep B

( ) Campak

( ) Lainnya,.

Penyakit Dahulu (Tahun)


( - ) Wasir/Hemorrhoid

( - ) Appendisitis

( - ) Hepatitis

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( - ) Tumor

( - ) Fistel

( - ) Batu ginjal/saluran kemih

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Struma tiroid

( - ) Hernia

( - ) Diare Kronis

( - ) Penyakit jantung bawaan

( - ) Typhoid

( - ) DM

( - ) Perdarahan otak

( - ) Batu empedu

( - ) Kelainan kongenital

( - ) Gastritis

( - ) Tifus abdominalis

( - ) Colitis

( - ) Hipertensi

( - ) Ulkus ventrikuli

( - ) Tetanus

( - ) Penyakit pembuluh darah

( - ) ISK

( - ) Volvulus

( - ) Abses hati

( - ) Patah tulang
( - ) Luka bakar

Lain-lain :

( - ) Operasi

( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur (tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab

Meninggal
Kakek

Tidak diketahui

Laki laki

Tidak diketahui

Tidak diketahui

Nenek

Tidak diketahui

Perempuan

Tidak diketahui

Tidak diketahui

Ayah

Tidak diketahui

Laki laki

Tidak diketahui

Tidak diketahui

Ibu

Tidak diketahui

Perempuan

Tidak diketahui

Tidak diketahui

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:


Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Arthritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Diabetes

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Rhinnorhea

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Epistaksis

( - ) Trauma

( - ) Benda asing (foreign body)

Mulut
( - ) Bibir

( - ) Lidah

( - ) Gusi

( - ) Mukosa

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)


( - ) Sesak napas

( - ) Mengi

( - ) Batuk

( - ) Batuk darah

( - ) Nyeri dada

( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus)


( - ) Mual

( - ) Muntah

( - ) Diare

( - ) Konstipasi

( - ) Nyeri epigastrium

( - ) Nyeri kolik

( - ) Tinja berdarah

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Benjolan
Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria
( - ) Hesistancy
( - ) Kencing batu
( - ) Hematuria
( - ) Nokturia
( - ) Urgency
( - ) Kolik
( - ) Retensio urin

Katanemia
( - ) Leukorea

( - ) Perdarahan

( - ) Lain-lain

Saraf dan Otot


( + ) Riwayat trauma

( - ) Nyeri

( - ) Bengkak

Ekstremitas
( - ) Bengkak (manus sinistra)

( - ) Deformitas (manus sinistra)

( - ) Nyeri (manus sinistra)

( - ) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg)

: Tidak diketahui

Berat badan tertinggi (Kg)

: Tidak diketahui

Berat badan sekarang (Kg)

: Tidak diketahui

Tetap

( )

Turun

( )

Naik

( )

III. STATUS GENERALIS


Keadaan umum

: pasien tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda-tanda vital

: TD : 100/70mmHg N : 88x/menit RR : 24x/menit

Kepala

: rambut dalam keadaan bersih dan kulit kepala lembab.

Mata

: Dalam keadaan normal

Telinga

: Dalam keadaan normal

Hidung

: Dalam keadaan normal.

Mulut

: Terdapat trismus

S : 36C

Leher

: Dalam keadaan normal

Thorax

Paru-paru :
Inspeksi

: Tidak diketahui

Palpasi

: Tidak diketahui

Perkusi

: Tidak diketahui

Auskultasi : Tidak diketahui


Jantung :
Inspeksi

: Tidak diketahui

Palpasi

: Tidak diketahui

Perkusi

: Tidak diketahui

Auskultasi

: Tidak diketahui

Abdomen :
Inspeksi

: Keras seperti papan

Palpasi

: Keras seperti papan

Perkusi

: Tidak diketahui

Auskultasi

: Tidak diketahui

Ekstremitas :
Tangan Kanan
Tonus :

hipertonus

Tangan Kiri
hipertonus

Massa :

(-)

(-)

Sendi :

terbatas

terbatas

Gerakan :
Kekuatan :

terbatas

terbatas

+5

0 (manus)

Edem :

(-)

(-)

Lain-lain :

(-)

(-)

Kaki Kanan
Tonus :

Kaki Kiri

hipertonus

hipertonus

Massa :

(-)

(-)

Sendi :

terbatas

terbatas

Gerakan :

terbatas

terbatas

Kekuatan :

tidak terukur

tidak terukur

Edem :

(-)

(-)

Lain-lain :

(-)

(-)

Refleks
Kanan

Kiri

Refleks tendon

Bisep

Trisep

Patella

Archiles

Kremaster

Refleks kulit

Refleks patologis

IV. STATUS LOKALIS

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI
Haemoglobin : 14,1 gr/dl
Leukosit : 8700/mm3
Trombosit :283000/mm
Hematokrit : 40,7%
Fungsi HATI
SGOT : 46 u/l
SGPT : 34 u/l
FUNGSI GINJAL
Ureum : 23 mg/dl
Kreatinin : 0,6 mg/dl
DIABETES
Glukosa sewaktu : 293 mg/dl

VI.

RINGKASAN (RESUME/SILENT FEATURES)

Laki-laki 57 tahun datang ke UGD RS FMC dengan keluhan kaku pada seluruh tubuh
sejak pagi hari, berbicara kurang jelas karena mulut sukar dibuka, perut keras seperti
papan, dan kejang dua kali di UGD. Satu minggu SMRS pasien mengalami luka pada
telapak tangan dan telapak kaki.
TD : 100/70, Nadi : 88 x/menit, Suhu : 36C, RR : 24 x/menit.
VII. DIAGNOSIS KERJA

Tetanus
Dasar diagnosis :
Terdapat kekakuan pada seluruh tubuh disertai mulut yang sukar membuka, perut keras
seperti papan.
Pasien memiliki riwayat luka pada telapak kaki dan telapak tangan satu minggu SMRS.
VIII. DIAGNOSIS DEFERENSIAL
Meningitis
Dasar diagnosis:
Terdapat kekakuan pada seluruh tubuh dan pasien sempat mengalami kejang sebanyak dua kali.

IX.

PENATALAKSANAAN

a. Ringer Laktat 20tetes/menit


b. Injeksi Stesolid I a
c. Konsul dr. Agustino, Sp. B
d. ATS 3x3000 ui/iv diencerkan 10 cc
e. Penisilin 3x1 gram
f. Metilprednisolon 2x1 a
g. Pumpitor 1x1 a
h. Jika kejang stesolid 2x10 mg

X.

PROGNOSIS

XI.

Ad vitam : bonam.

Ad functionam : bonam.

Ad sanationam : bonam.

Follow Up

Tanggal 13 Maret 2014 pukul 06.00


S : Kram-kram pada kaki sampai perut. Bila berubah posisi kadang-kadang terdapat sesak,
nyeri perut, susah menelan, sulit membuka mulut, terdapat kejang tetapi sekarang tidak,
riwayat luka di kaki dua minggu yang lalu.
O : KU : cukup
Leher: terdapat kaku kuduk
Mulut: terdapat trismus jari
Thoraks: simetris, jantung dan paru dalam batas normal
Abdomen: tegang, datar, timpani pada semua perut, terdapat bising usus.
Tulang belakang kaku
Ekstremitas: akral hangat, terdapat bekas luka pada kaki kiri.
A : tetanus
P : Intervensi dilanjutkan
Diet cair, bila tidak bisa minum disarankan memasang NGT.
Menelpon dr. Erik apakah stesolid terjadwal atau perlu, jawab stesolid terjadwal.
Tanggal 13 Maret 2014 pukul
S: Keluarga minta dirujuk ke Rumah Sakit Cipto
O: Keadaan umum: sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
Abdomen: mendatar seperti papan, dan terdapat bising usus.

A: Tetanus
P: Tetanus Toxoid dan Anti Tetanus Serum