JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

BRAWIJAYA

Lampiran
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Cindy Denti Pratikasari

Nim

: 1150702071130038

Institusi

: Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas

Brawijaya Malang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa penelitian saya ini

benar-benar merupakan hasil karya saya sendiri, bukan merupakan plagiat karya
orang lain. Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa penelitian
ini merupakan plagiat orang lain maka saya bersedia menerima sanksi atas
perbuatan tersebut.

Malang, ...................2014
Yang membuat pernyataan,

(Cindy Denti Pratikasari)

Nim : 115070207113038

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
BRAWIJAYA

Lampiran
PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

1. Saya adalah Mahasiswa Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas

Brawijaya, dengan ini meminta anak Ibu/Bapak untuk berpartisipasi dengan
sukarela dalam penelitian yang berjudul Hubungan Keyakinan Diri terhadap
Kepatuhan Diet Penderita Diabetes Melitus tipe 2 di RSUD Gambiran Kota
Kediri.
2. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan keyakinan diri
terhadap kepatuhan diet penderita Diabetes Melitus tipe 2 di RSUD Gambiran
Kota Kediri.
3. Manfaat dari penelitian ini adalah dapat menjadi saran bagi pelayanan kesehatan
untuk memberikan dukungan dan motivasi untuk membentuk keyakinan diri
penderita Diabetes Melitus tipe 2 dalam mematuhi diet yang telah dianjurkan
4. Untuk pengukuran penelitian ini, peneliti menggunakan kuesioner dengan
menggunakan lampiran lembar kuesioner sebagai acuan.
5. Pengukuran kepatuhan diet dengan cara menilai jumlah, jenis,dan frekuensi
makan penderita Diabetes Melitus tipe 2 dengan mengisi lembar kuesioner.
Setelah terisi peneliti akan mengkompositkan hasil jumlah, jenis, frekuensi untuk
dilakukan anallisa.
6. Pengukuran keyakinan diri dengan cara mengisi 15 pertanyaan pada lembar
kuesioner.

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
BRAWIJAYA

7. Seandainya Ibu/Bapak tidak menyetujui cara ini maka anak Ibu/Bapak boleh
tidak mengikuti penelitian ini sama sekali. Untuk itu anak Ibu/Bapak tidak akan
dikenai sanksi apapun.
8. Nama dan jati diri ibu/bapak akan tetap dirahasiakan

Peneliti

Cindy Denti Pratikasari

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
BRAWIJAYA

Lampiran
SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)

Saya telah mendapat penjelasan yang baik mengenai tujuan dan manfaat
penelitian yang berjudul Hubungan Keyakinan Diri terhadap Kepatuhan Diet
Penderita Diabetes Melitus tipe 2 di RSUD Gambiran Kota Kediri.
Saya mengerti bahwa saya akan diberi lembar kuesioner dan diminta untuk
mengisi lembar tersebut dan akan dilakukan analisa terhadap jawaban yang saya
berikan. Saya mengerti bahwa resiko yang akan terjadi dari penelitian ini tidak ada.
Apabila ada pertanyaan yang menimbulkan respons emosional, maka penelitian
akan dihentikan dan peneliti akan memberi dukungan.
Saya mengerti bahwa catatan mengenai data penelitian ini akan
dirahasiakan, dan kerahasiaan ini akan dijamin. Informasi mengenai identitas saya
tidak akan ditulis pada instrument penelitian dan akan disimpan secara terpisah di
tempat terperinci.
Saya mengerti bahwa saya berhak menolak berperan serta dalam penelitian
ini atau mengundurkan diri dari penelitian setiap saat tanpa adanya sanksi atau
kehilangan hak-hak saya.
Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini atau
mengenai peran serta saya dalam penelitian ini, dan telah dijawab serta dijelaskan
secara memeuaskan. Saya secara sukarela dan sadar bersedia berperan serta
dalam penelitian ini dengan menandatangani Surat Persetujuan Menjadi
Responden.

Peneliti
(Cindy Denti Pratikasari)

Kediri,... 2014
Reonden,
()
Saksi :
1....................................

Lampiran

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
BRAWIJAYA

PENGANTAR SURAT PERSETUJUAN MENJADI

RESPONDEN (INFORMED CONSENT)

Judul Penelitian

: Hubungan Keyakinan Diri terhadap Kepatuhan Diet

Penderita Diabetes Melitus tipe 2 di RSUD Gambiran Kota
Kediri

Peneliti

: Cindy Denti Pratikasari

Pembimbing

: I. Ns. Tony Suharsono, M. Kep.

II. Ns. Retno Lestari, M.Nurs

Dengan hormat,
Saya

adalah

mahasiswa

semester

pada

Program

Studi

Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang. Dalam

rangka

untuk

menyelesaikan

Tugas

Akhir

(Skripsi)

saya

bermaksud

mengadakan penelitian yang berjudul Hubungan Keyakinan Diri terhadap

Kepatuhan Diet Penderita Diabetes Melitus tipe 2 di RSUD Gambiran Kota
Kediri.
Saya berkeyakinan bahwa penelitian ini memiliki manfaat yang
luas, baik untuk pelayanan kesehatan maupun profesi keperawatan sendiri
dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan keperawatan dalam tindakan
pencegahan.
Apabila Ibu/Bapak bersedia menjadi responden dalam penelitian
saya ini, silahkan Ibu/Bapak menandatangani persetujuan menjadi subyek
penelitian. Atas kesediaan dan kerjasamnya saya ucapkan terimakasih.

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
BRAWIJAYA

Malang, ..................2014
Peneliti

(Cindy Denti Pratikasari)

NIM.115070207113038
Mengetahui,
Pembimbing I

Pembimbing II

(Ns. Tony Suharsono, M. Kep.)

(Ns. Retno Lestari, M.Nurs)

NIP. 198009022006041003

NIP. 198009142005022001

PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini,

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
BRAWIJAYA

NAMA

: Cindy Denti Pratikasari

NIM

: 115070207113038

Program Studi : Ilmu Keperawatan

Fakultas Keokteran Universitas Brawijaya
Menyatakan bahwa saya telah melaksanakan proses pengambilan data penelitian
sesuai dengan yang disetujui pembimbing dan telah memperoleh pernyataan
keadilan dan persetujuan dari responden sebagai suber data.

Malang,
Mengetahui

2014

Yang membuat pernyataan

Tim Etika Penelitian FKUB

(....................................)

(Cindy Denti Pratikasari)

NIM.115070207113038