E.

Asuhan Keperawatan
1.

Pengkajian

a.

Identitas : umur, alamat

b.

Riwayat Kesehatan
1)

Keluhan utama (keluhan yang dirasakan klien saat pengkajian) : demam, iritabel,

menggigil, kejang)
2)

Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita klien saat masuk rumah
sakit) : kapan mulai panas ?

3)

Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh klien) : pernah kejang dengan atau tanpa demam ?

4)

Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak) : orang tua, saudara
kandung pernah kejang ?

5)

Riwayat tumbuh kembang : adakah keterlambatan tumbuh kembang ?

6)

Riwayat imunisasi

c.

Pemeriksaan Fisik

1)

Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (berat badan, panjang badan, usia)

2)

Pemeriksaan persistem

a)

Sistem persepsi sensori :

Penglihatan : air mata ada / tidak, cekung / normal

Pengecapan : rasa haus meningkat / tidak, lidah lembab / kering
b)

Sistem persyarafan : kesadaran, menggigil, kejang, pusing

c)

Sistem pernafasan : dispneu, kusmaul, sianosis, cuping hidung,

d)

Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat / tak teraba, kapilary refill lambat, akral
hangat / dingin, sianosis perifer

e)

Sistem gastrointestinal :

Mulut : membran mukosa lembab / kering

Perut : turgor ?, kembung / meteorismus, distensi
Informasi tentang tinja : warna (merah, hitam), volume, bau, konsistensi, darah, melena
f)

Sistem integumen : kulit kering / lembab

g)

Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria / anuria

d.

Pola Fungsi Kesehatan

1)

Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : sanitasi ?,

2)

Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah

3)

Pola eleminasi

a)

Bab : frekuensi, warna (merah ?, hitam ? ), konsistensi, bau, darah

b)

Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir ?, oliguria, anuria

4)

Pola aktifitas dan latihan

5)

Pola tidur dan istirahat

6)

Pola kognitif dan perceptual

7)

Pola toleransi dan koping stress

8)

Pola nilai dan keyakinan

9)

Pola hubungan dan peran

10) Pola seksual dan reproduksi

11) Pola percaya diri dan konsep diri
2.

Diagnosa Keperawatan

1)

Hipertermi b.d viremia, peningkatan metabolik

2)

PK : Kejang b.d hipertermi

3)

Resiko aspirasi b.d akumulasi secret, muntah, penurunan kesadaran

Rencana Keperawatan
Diagnosa
No

Keperawa

Tujuan

Intervensi

1.

tan
Hipertermi

Setelah

b.d,

dilakukan

1.

Monitor suhu sesuai kebutuhan

pening-

tindak-an

2.

Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi

katan

perawatan

3.

Monitor suhu dan warna kulit

Mengatur Demam (3900)

metabolik,

selama X
4.

Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi

viremia

24 jam suhu
5.

Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat

badan pasien
6.

Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang

Batasan

normal, deng7.

Berikan antipiretik sesuai advis dokter

karakteristi

an kriteria :

k:

tinggi

Mengobati Demam (3740)

Suhu

tubuh

Termoregula1.
> si (0800)

nor-mal
Kejang

Suhu kulit
3.
normal

Takikar
di

2.

Suhu
badan

Respira
si
meningkat
Diraba
hangat
Kulit
memerah

Monitor suhu sesuai kebutuhan

Monitor IWL
Monitor suhu dan warna kulit

4.

Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi

5.

Monitor derajat penurunan kesadaran

6.

Monitor kemampuan aktivitas

35,9C- 37,37.

Monitor leukosit, hematokrit, Hb

Monitor intake dan output

8.
Tidak ada
9.

Monitor adanya aritmia jantung

sakit kepa-la 10.

/

Dorong peningkatan intake cairan

pusing

Berikan cairan intravena

11.

Tidak ada
12.
nyeri otot

13.

Tidak ada
14.
perubahan

Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin

Dorong atau lakukan oral hygiene
Berikan obat antipiretik untuk mencegah klien menggigil /
kejang

warna kulit 15.

Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam

Nadi,

16.

Berikan oksigen

respirasi

17.

Kompres hangat diselangkangan, dahi dan aksila.

dalam

batas18.

normal

19.

Hidrasi

Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut

Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan
menyerap keringat

adequate
Pasien

Manajemen Lingkungan (6480)

menyatakan 1.
n

Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi

yaman

Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan

2.

Tidak
menggigil

nyaman
3.

Batasi pengunjung

Tidak
iritabel / gra- Mengontrol Infeksi (6540)
gapan / kejan
1.

Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan

2.

Gunakan sabun untuk mencuci tangan

3.

Cuci tangan sebelum dan sesudah me-lakukan kegiatan

perawatan klien

4.

Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOP

5.

Berikan perawatan kulit di area yang odem

6.

Dorong klien untuk cukup istirahat

7.

Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik

8.

Anjurkan

klien

minum

antibiotik

sesuai

advis

dokter

2.

Potensial

Setelah

1.

komplikasi

dilakukan

aktivitas kejang. Jika ya, beri-tahu tindakan pengamanan

: kejang

tindakan

untuk diambil jika aura tersebut dirasakan

keperawatan 2.

Tentukan apa klien merasakan aura sebe-lum awitan

Bila

aktivitas

kejang

terjadi,

observasi

selama ...x 24 dokumentasikan hal berikut :

jam

perawat

akan
mengatasi dan

a.

Bila kejang mulai

b. Jenis gerakan, bagian tubuh yang terlihat

mengurangi
episode

c. Perubahan ukuran pupil dan posisi

kejang
d. Inkontinensia urine atau feses
e. Durasi

dan

f. Ketidaksadaran (durasi) perilaku setelah kejang ,

kelemahan, paralisis setelah kejang, tidur setelah
kejang (periode pasca-taktile) (progresi aktivitas
kejang dapat membantu dalam mengidentifikasi
fokus anatomik dari kejang)
3.

Berikan privasi selama dan sesudah aktivitas kejang

4.

Selama

aktivitas

kejang,

lakukan

tindakan

untuk

menjamin ventilasi adekuat (misal-nya dengan melepaskan

pakaian). Jangan coba memaksa jalan napas atau spatel lidah masuk pada gigi yang mengatup. (ge-rakan tonik /
klonik kuat dapat menye-babkan sumbatan jalan napas.
Pemasukan jalan napas paksa dapat menyebabkan cidera)
5.

Selama aktivitas kejang, bantu gerakan secara hati-hati

untuk mencegah cidera. Jangan coba membatasi gerakan.
(restrain

fisik

dapat

mengakibatkan

trauma

pada

muskuloskeletal)
6.

Bila kejang terjadi saat klien sedang du-duk, bantu

turunkan klien ke lantai dan tempatkan sesuatu yang lunak
dibawah kepalanya. (tindakan ini akan membantu mencegah
trauma)

7.

Jika kejang telah teratasi letakkan klien pada posisi

miring. (posisi ini membantu mencegah aspirasi sekret)

8.

Biarkan individu tidur setelah periode ke-jang, orientasi

lagi setelah bangun. (indi-vidu ini akan mengalami amnesia,
orient-tasi ulang akan membantu klien untuk memperoleh
rasa kontrol dan dapat menu-runkan ansietas)

9.

Jika orang tersebut berlanjut mengalami kejang umum,

lapor dokter dan awali tin-dakan :

a. Pertahankan jalan napas

b. Penghisapan jika diperlukan
c. Berikan oksigen melalui kanul nasal
d. Awali untuk pemberian infus
10.

Pertahankan tempat tidur pada posisi rendah dengan pagar

tempat tidur terpa-sang serta lapisi pagar tempat tidur dengan kain (sebagai tindakan hati-hati un-tuk mencegah
bahaya jatuh atau trauma)

11.
3.

Jika kondisi klien kronis, evaluasi kebu-tuhan penyuluhan

tehnik penatalaksanaan diri sendiri
Memonitor Respirasi (3350)

Resiko

Setelah

aspirasi

dilakukan

1.

Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas

b.d aku-

tindakan

2.

Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot

mulasi

keperawatan

sekret,

selama 3.
x

Monitor crowing, suara ngorok

muntah,

24 jam klien
4.

Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull,

penurunan

tidak

kesadaran

mengalami 5.

tambahan, dan retraksi

apnoe

aspirasi,
Faktor

dengan

Resiko :

kriteria :

Penurun
an

6.

Ngt
Penurun

K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau

krakles

reflek Respiratory 8.

gag reflek

an

menurun / tidak ada dan catat adanya suara tambahan

7.

ba-tuk dan status

Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya

9.:

Monitor peningkatan gelisah, cemas, air hunger

Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
Catat karakteristik dan durasi batuk

ventilation 10.

Monitor secret di saluran napas

(0403)

Monitor adanya krepitasi

11.

Respirasi 12.
dalam rentang
13.

Monitor hasil roentgen thorak

Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila

kesadaran
Ganggu
an menelan
Produks
isecret meningkat
Dispneu

normal

perlu

Ritme
dalam

14.
batas
15.

normal

Resusitasi bila perlu

Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau
terapi inhalasi)

Ekspansi
dada simetris
Tidak ada
1
sputum

Tidak ada
3

Membersihkan Jalan Nafas (3160)

Pastikan kebutuhan suctioning
Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

penggunaan 4

Meminta klien napas dalam sebelum suctioning

otot-otot

Berikan oksigen dengan kanul nasal untuk memfasilitasi

tambahan

suctioning na-sotrakheal

Tidak ada
6
retraksi dada 7
Tidak

Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan

Anjurkan klien napas dalam dan istirahat setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakheal

ditemukan

Monitor status oksigen pasien

dispneu

Hentikan suction apabila klien me-nunjukkan bradikardi

Dispneu
saat aktivitas Manajemen Jalan Nafas ( 3140)
ti-dak

ditemukan
Napas
pendek-

Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu

Posisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pema-sangan jalan napas

pendek ti-dak buatan

ditemukan
Tidak
ditemukan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada bila perlu

Keluarkan secret dengan batuk atau suction

taktil fremitus7
Tidak
ditemukan
suara

Auskultasi suara napas , catat adanya suara nafas

tambahan

napas
9

Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu

Monitor respirasi dan status oksigen

tambahan
Mencegah Aspirasi (3200)
Respiratory 1.

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, gag reflek dan

status : gas kemampuan menelan.

ekchange

2.

Monitor status paru-paru

(0402)

3.

Pertahankan airway

4.

Alat suction siap pakai, tempatkan disamping bed, dan

Status

mental dalam suction sebelum makan

batas normal 5.
Bernapas 6.

Beri makanan dalam jumlah kecil

Pasang NGT bila perlu

dengan

7.

Cek posisi NGT sebelum membe-rikan makan

mudah

8.

Cek residu sebelum memberikan makan

Gelisah 9.

Hindari pemberian makanan jika residu banyak

tidak

10.

Libatkan keluarga selama pemberian makan

ditemukan

11.

Potong makanan menjadi kecil-kecil

Tida

ada
12.

sianosis

13.

Tidak ada
14.
somnolent

Mintakan obat dalam bentuk sirup

Puyer pil sebelum diberikan
Jaga posisi kepala klien elevasi 30-40 selama dan setelah
pemberian makan

15.

Anjurkan / atur posisi klien semi fowler atau fowler

ketika makan

16.

K/p per sonde atau drip feeding

17.

Cek apakah makanan mudah di telan

Mengatur posisi (0840)

1.

Miringkan kepala bila kejang untuk mencegah aspirasi

ludah atau muntahan.

Risiko

Setelah

injuri

/ dilakukan

Manajemen Lingkungan
1.

Diskusikan tentang upaya-upaya mencegah cedera, seperti

cedera b.d. tindakan

lingkungan yang aman untuk klien, menghindarkan

adanya

keperawatan

lingkungan

kejang,

selama X perabotan)

hipoksia

24 jam tidak2.

Memasang pengaman tempat tidur

jaringan

terjadi cidera,3.

Memberikan penerangan yang cukup

dengan

4.

Menganjurkan keluarga untuk menemani klien

criteria :

5.

Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

6.

Bersama tim kesehatan lain, berikan penjelasan pada klien

Status

yang

berbahaya

(misalnya

memindahkan

dan keluarga adanya perubahan status kesehatan

neurologist
Fungsi
neurologi:

Manajemen kejang
1.

Tunjukkan gerakan yang dapat mencegah injury / cidera.

sadar, kontrol
2.

Monitor hubungan antara kepala dan mata selama kejang.

gerakan pusat,
3.

Longgarkan pakaian klien

fungsi

Temani klien selama kejang

4.

motorik

atau

sensorik otak
dalam

batas
1.

yang

2.

diharapkan. 3.
Dapat

4.

Mengatur airway
Berikan oksigen bila perlu
Berikan terapi iv line bila perlu
Monitor status neurology
Monitor vital sign

berkomunikas5.

Orientasikan kembali klien setelah kejang

Laporkan lamanya kejang

6.
Ukuran 7.

pupil

dalam aktivitas motorik, dan pening-katan kejang.

batas normal 8.
Pupil
reaktif
Pola

Laporkan karakteristik kejang: bagian tubuh yang terlibat,

Dokumentasikan informasi tentang kejang

9.

Kelola medikasi (kolaborasi)

10.

Kelola anti kejang (kolaborasi) bila diperlukan.

11.

Monitor tingkat obat antiepilepsi, bila perlu

gerakan mata12. Monitor lama periode postictal dan karak-teristiknya

Tak

ada

kejang

Pencegahan kejang

Tak

ada1.

sakit kepala

perlu.

Pola nafas2.
dalam

Monitor regimen terapi

Pola

Monitor pemenuhan medikasi antiepilepsi.

istirahat tidur5.
ter-cukupi

Instruksikan keluarga / orang terdekat untuk melaporkan

medikasi dan aktivitas kejang yang terjadi.

6.
Kontrol

Ajarkan

pada

klien

tentang

medikasi

dan

efek

sampingnya.

Resiko

Monitor tingkat obat antiepilepsi, bila perlu

Mengakui

8.

adanya risiko
Monitor

Sediakan suction, ambubag, nasopharyngeal airway

disamping tempat tidur.

Pasang side rail tempat tidur.

10. Ajarkan orang tua untuk mengenali faktor pemicu.

risiko

lingkungan.
Mengemba
ngkan strategi
kontrol risiko
yang efektif.
Menghind
ari

Temani klien selama melakukan aktivitas diluar rumah

batas sakit, bila perlu

normal.

faktor

Sediakan tempat tidur yang bisa diatur rendah-tinggi, bila

eksposur

yang
mengancam
kese-hatan.
Mengenali
perubahan
sta-tus
kesehatan

Perfusi

Setelah

Peningkatan perfusi cerebral :

jaringan

dilakukan

1.

Mengkonsultasikan dengan dokter untuk menentukan

serebral tak tindakan

parameter hemodinamik (volume perfusi darah, nadi,

efektif b.d. keperawatan

respirasi, kesadaran, perdarahan), dan mengelola parameter

hipovolemi

selama X tersebut dalam batas normal

a,

24 jam perfusi
2.

gangguan

jaringan

Kelola / kolaborasi obat vasoaktif, untuk mengatur

hemodinamik

aliran vena serebral

3.

Monitor prothrombin, partial thromboplastin.

dan arteri.

efektif,

4.

Atur serum glukosa dalam batas normal

dengan

5.

Jaga hematokrit pada rentang 33% untuk terapi

criteria :

hemodilusi hipervolemia.

Perfusi
jaringan

6.

Monitor tanda perdarahan, status neurologi-kesadaran

7.

Monitor tanda overload cairan.

8.

Monitor intake dan out put

cerebral
Monitoring Neurologik :

Fungsi

1.

neurology

reaktivitas.

Tekanan
intrakranial
da-lam
normal

2.

3.
batas
4.

Tak

5.
ada

bunyi bruit

gelisah
Tak ada
agitasi
Tak ada

Monitor tingkat orientasi

Monitor PCS
Monitor memori saat ini, rentang perhatian, memori

6.

Monitor vital sign suhu, tekanan darah, nadi, respirasi.

7.

Monitor status respirasi (kedalaman, pola, usaha untuk

bernafas)

carotis
Tak

Monitor tingkat kesadaran

masa lalu, mood, perasaan/emosi, tingkah laku.

sakit kepala
Tak ada

Monitor ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan, dan

8.

Monitor refleks kornea

9.

Monitor refleks batuk dan refleks muntah

10.

Monitor tonus otot, gerakan motorik.

11.

Monitor adanya tremor

12.

Monitor

gangguan

visual:

diplopia,

nistagmus,

muntah

pemendekan lapang pandang, aktivitas visual

Tak ada 13.

sinkope

Monitor karakteristik bicara: lancar, aphasia, kesulitan

menemukan kata-kata.

14.
Status

Monitor respon terhadap stimulus: verbal, taktil, stimulus

berbahaya.

neurology 15.
:

Monitor adanya parestesia

kesadaran 16.

Monitor refleks babinski, respon cushing

Membuka
mata terhadap
stimulasi
eksternal
Orientasi
cognitif
Komunika
si

sesuai

situasi
Mematuhi
perintah
Berespon
(gerak)
terhadap
stimulus yang
berbahaya
(nyeri).
Mengikuti
terhadap
stimulus dari
lingkungan
Tak
kejang

ada

6.

Kecemasan

Setelah

Menurunkan Cemas

(orang tua, dilakukan

1.

Gunakan pendekatan dengan konsep atraumatik care

anak)

2.

Jangan memberikan jaminan tentang prognosis penyakit

b.d. tindakan

ancaman

keperawatan 3.

perubahan

selama X

Jelaskan

semua

prosedur

dan

dengarkan

keluhan

klien/keluarga

status kese- 24 jam

4.

Pahami harapan pasien/keluarga dalam situasi stres

hatan,

kecemasan

5.

Temani pasien/keluarga untuk memberikan keamanan

krisis

orang tua

situasional

berkurang / 6.

dan

hilang,

mengurangi takut

Bersama tim kesehatan, berikan informasi mengenai

diagnosis, tindakan prognosis

dengan

7.

criteria :

Anjurkan

keluarga

untuk

menemani

anak

dalam

pelaksanaan tindakan keperawatan

8.

Lakukan massage pada leher dan punggung, bila lperlu

Mengotrol

9.

Bantu pasien mengenal penyebab kecemasan

cemas

10. Dorong pasien/keluarga untuk mengungkapkan perasaan,

Klien/kelu
arga

ketakutan, persepsi tentang penyakit

mampu

Instruksikan pasien/keluarga menggunakan teknik relaksasi

mengidentifik

(sepert tarik napas dalam, distraksi, dll)

asi

dan Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan

mengungkapk
an

gejala

cemas.
Mengident
ifikasi,
mengungkapk
an,

dan

menunjukkan
teknik

untuk

mengontrol
cemas
Vital sign (

TD,

nadi,

respirasi)
dalam

batas

normal
Postur
tubuh,
ekspresi
wajah, bahasa
tubuh,

dan

tingkat
aktivitasmenu
njukkan
berkurangnya
kecemasan.
Menunjuk
kan
peningkatan
konsentrasi
dan

akurasi

dalam
berpikir

DAFTAR PUSTAKA
-

Arif Mansjoer dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2000

Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima Medika

Dina Kartika S, Pediatricia, Tosca Enterprise, Yogyakarta, 2005

Hardiono D. Pusponegoro dkk, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, IDAI, 2004

Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC Jakarta, 1996

Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, 1996

Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and
NOC Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 2005

Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book, 2000

Tri Atmadja DS, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001

Read more: http://aneka-wacana.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-klien-dengankejang.html#ixzz3MDauMVAw