PENGESAHAN PKM-KARSACIPTA

1.
2.
3.

a.
b.
c.
d.
g.
4.
5.

d.
6.

a.
b.
7.

Judul Kegiatan
:
Bidang Kegiatan
:
Ketua Pelaksana Kegiatan
Nama Lengkap
NIM
Jurusan
Universitas
Alamat Email
Anggota pelaksana kegiatan
Dosen Pedamping
a. Nama Lengkap
b. NIDN
c. Alamat Rumah
No. Telpon/HP
Biaya Kegiatan Total
Sumber Dikti
Sumber Lain
Jangka Waktu Pelaksanaan

:
:
:
:
e. Alamat Rumah :
f. No. Telpon/HP :
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Mumuh Muharram M.T.

0013116703
Jl. Aurduri III no. 18 Padang
08126778769

Padang, 22 September 2015

Mengetahui
Wakil Dekan III
Bidang Kemahasiwaan
Ketua Pelaksana Kegiatan

(Dr.Eng. Rahmadi Kurnia)

NIDN 196908201997031002

()
NIM .

Wakil Rektor III

Bidang Kemahasiswaan
Dosen Pendamping

(Dr.Ir. Aprisal,M.P)
NIDN 196304211990021002

(Mumuh Muharam, M.T.)

NIDN 0013116703

Lampiran 4.Surat Pernyataan Ketua Peneliti/Pelaksana

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KOP PerguruanTinggi
SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
NIM
Program Studi
Fakultas

: Ahmad Zaki
: 1210952004
: Teknik Elektro
: Teknik

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM-Karsa Cipta saya dengan judul:
.
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2015 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bila mana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka
saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima kekas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Padang, 22 September 2015
Mengetahui,
Wakil Rektor
Yang Menyatakan
BidangKemahasiswaan

(Dr.Ir. Aprisal,M.P)
NIDN 196304211990021002

(..)

NIM ..