OLEH :
ENDANG LUFITA SARI
09700280
PEMBIMBING :
D R . R . S O E R J A T M O N O , S P. A
Identitas Pasien
Nama pasien
: An. R
Usia : 3 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat badan
:
11,5 kg
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa-Indonesia
Nama orang tua : Bpk. A & Ibu U
Pekerjaan : Petani & PNS
Alamat : Campur Rejo, Brumbung Kepung
Tanggal masuk RS : 27 Juli 2015
ANAMNESA
Hetero dan Alloanamnesa dari penderita dan ibu
kandung (Senin, 27 Juli 2015 jam 12.00)
Buang air besar dan buang air kecil tidak ada gangguan.
Pasien sulit makan dan minum (air putih dan susu).
Sebelum mengalami demam, pasien tidak melakukan
perjalanan ke luar kota. Ibu pasien mengatakan bahwa
sebelumnya pasien sudah dibawa ke dokter dan di
berikan obat penurun panas dan antibiotik, sempat
membaik namun kambuh lagi kemudian pasien dibawa
ke RSUD Kab. Kediri.
Riwayat pengobatan
Pasien sebelumnya pernah di beri obat penurun
panas (paracetamol) dan antibiotik (amoxycilyn)
Riwayat perinatal
Selama hamil ibu pasien memeriksakan diri ke
dokter spesialis. Pasien dilahirkan secara operasi
dengan berat badan 2800 gram, cukup bulan. Saat
lahir langsung menangis dan sisa ketuban jernih.
Riwayat imunisasi
HEP. B
BCG
DPT combo
pemberian 3 kali
Polio
Campak
Riwayat Psikososial
Pasien merupakan anak kedua, pasien tinggal dan
diasuh oleh orangtuanya.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran
Keadaan umum
Tanda-tanda vital
Nadi
: compos mentis
: tampak lemah
: 130 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu
BB
: 36,50 Celcius
: 11,5 kg
BB Ideal : 14 kg
Kepala :
Wajah
Leher
kotor.
Thorax :
Paru
Inspeksi : bentuk dada normal, simetris (+), retraksi (-)
Palpasi : fremitus raba (+), fremitus dengar (+)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler +/+ , ronkhi -/- wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : penonjolan iktus cordis (-)
Palpasi : thrill tidak teraba
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular.
Abdomen :
Inspeksi : simetris, asites (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) normal
Palpasi : soepel (+), distensi (-), hiperemi (-), hypertermi (-).
Ekstremitas
akral hangat (+) di keempat ekstremitas,
Ptechiae negatif di keempat akral, uji rumple leede (+) pada lengan kanan
pemeriksaan penunjang
Darah lengkap :
Hb
Leukosit
= 15,7 gr/dl
(L 13 - 18 ; P 12,5 - 16)
cmm)
Hematokrit = 53 %
(L 45 50 %) (P 35 45%)
Trombosit = 51.000
cmm)
Serologi :
Widal Salmonella O
: negatif
Widal Salmonella H
: negatif
Widal Parathypi A
: negatif
Widal Parathypi B
: (+) 1/80
RESUME
Subjective
Objective
Vital sign :
Nadi
: 130 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu: 36,50 Celcius
BB
: 11,5 kg
Pemeriksaan Penunjang:
Rumple leed (+) pada lengan kanan
Darah Lengkap
Trombosit
Hematokrit
: 51.000
: 53 %
Serologi
Widal parathypi B
: (+) 1/80
ASSESMENT
Diagnosis
Grade II
Diagnosis banding
: Demam Tifoid
PLANNING TERAPI
IUFD RL 50 tpm > 1 jam turun 35 tpm > 1 jam turun 20 tpm
(makro)
Inj. D 40% 12 cc > cek GDA
Inj. Amoxicillin 3x400mg iv
Inj. Ranitidin 3x1/3 amp iv
Inj. Novalgin 0,4 cc (kp)
MRS ruang anak
PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad functionam: bonam
Ad sanam
: bonam