Judeul .......................

Consiliul Judeean./Primria.............
Nr./data

Anexa nr. 3

SOLICITARE
de finanare prin Programul naional de dezvoltare local a obiectivului investiii
.................................................................. pentru anul ..............
- leiTip obiectiv
Amplasamentul obiectivului de investiii propus

Nou

1)

n continuare
..

Principalele capaciti tehnice ale obiectivului de investiii (n

uniti fizice)2)

..

Valoarea total a investiiei (lei cu TVA)3) conform hotrrii

consiliului local/hotrrii consiliului judeean

..

Nr. hotrrii consiliului local/hotrrii consiliului judeean /

data.....................

..

Nr. contract de servicii (proiect tehnic) /data.....................

..

Valoarea total a contractului de servicii (proiect tehnic),

inclusiv acte adiionale (lei cu TVA)
Nr. contract de lucrri / data.....................

..
..

Valoarea total a contractului de lucrri, inclusiv acte adiionale

(lei cu TVA)
Valoarea total decontat pentru obiectivul de investiii (lei cu
TVA)
- buget de stat
- buget local

..
..
..
..

Valoarea total necesar pentru finalizarea/ realizarea

obiectivului de investiii (lei cu TVA) din care:

..

- buget de stat total, din care:

- credit bugetar anul 1
- credit bugetar estimat anul 2
- credit bugetar estimat anul 3
- buget local
Stadiu fizic realizat (%)

..
..
..
..
..
..

Termen PIF (conform contract de lucrri i acte adiionale)

..

1)

2)

Se bifeaza in spaiu corespunztor

De exemplu: lungime drum (km), lungime reea (m), suprafee pe care se realizeaz investiia (mp) etc.

Valoarea total a investiiei este format din valoarea total decontat i valoarea total necesar pentru finalizarea obiectivului de
investiii (pentru obiectivele de investiii n continuare este valoare total a investi iei actualizat)
3)

Beneficiar
Unitatea administrativ-teriorial..
Preedintele consiliului judeean / Primar
Numele i prenumele .
Semntur..........

Anexa nr. 3

nvestiii
- lei-

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..
..

..

..
..
..
..
..
..

..

finalizarea obiectivului de