JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa

: Sanda Prima Dewi

Tempat Praktik

NIM

: 125070201131017

Tgl. Praktik

A. Identitas Klien
Nama

: Tn. M

No. RM

Usia

: 65 tahun

Tgl. Masuk

: 30 September 2015

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tgl. Pengkajian

: 30 September 2015

Alamat

: Desa Wagir

Sumber informasi : Istri

No. telepon

: 085230391981

Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:...........

Status pernikahan

: Menikah

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Suku

: Jawa

Alamat

:-

Pendidikan

: SMP

No. telepon

: 085230391981

Pekerjaan

: Satpam

Pendidikan

: SD

Lama berkerja

: 15 tahun

Pekerjaan

: Buruh Pabrik Rokok

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama

: Luka di kaki kanan di bawah mata kaki menjalar ke betis, terasa

cenat-cenut/nyeri, terdapat bagian luka yang menghitam, berwarna
kuning dan berbau tidak sedap

2. Lama Keluhan

: Luka sejak 1 bulan yang lalu, tetapi nyeri semakin berat sejak 2
minggu

terakhir

3. Kualitas Keluhan

: Semakin berat sejak 2 minggu terakhir

4. Factor Pencetus

: Terjatuh dan terkena paku saat membetulkan jendela rumah

5. Faktor Pemberat

: Diabetes mellitus dan infeksi

6. Upaya yg. Telah dilakukan : Diberi betadine

7. Keluhan saat pengkajian

: Luka yang berbau tidak sedap dan terus melebar

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Bpk. Muhammad menderita luka di kaki kanan karena terkena paku dan terjatuh saat membetulkan
jedela 1 bulan yang lalu. Nyeri semakin berat sejak 2 minggu terakhir. Luka menghitam, berwarna
kuning (bernanah) dan semakin melebar dari bawah mata kaki hingga betis. Bpk. Muhammad
mengatakan bahwa dulu saat periksa, dokter berkata beliau terkena DM.

Diagnosa Medis :
a. Diabetes Melitus....................................................................................Tanggal 30/09/2015
b. Ulcer Diabetik........................................................................................Tanggal 30/09/2015

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : b. Operasi (jenis & waktu)

:-

c. Penyakit:
Kronis

: Riwayat Hipertensi (sering pusing sejak 2 tahun lalu)

Akut

:-

d. Terakhir masuki RS

:-

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe
Reaksi
Tindakan
.................................................... .............................................. .........................................
.................................................... .............................................. .........................................
3. Imunisasi:
( ) BCG
( ) Polio
( ) DPT

( ) Hepatitis
( ) Campak
( ) .................

4. Kebiasaan:
Jenis

Frekuensi

Jumlah

Merokok

Sering

1-2 pack/hari

kopi

Sering

3 kali/hari

Alkohol

Lamanya

.................................

.................................. ........................................ .................................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis

Lamanya

Dosis

Betadine
.................................................... .............................................. .........................................

E. Riwayat Keluarga
Ayah Bpk. Muhammad adalah penderita Diabetes Melitus dengan komplikasi ginjal, meninggal saat
usia 60 tahun. Ibu pasien tidak ada riwayat penyakit, saudara 1 (adek) usia 60 tahun, anak pasien 3
(2 laki-laki, 1 perempuan) sehat semua.

GENOGRAM

F. Riwayat Lingkungan
Jenis
Kebersihan

Rumah
Pekerjaan
....................................................... ...............................................

Bahaya kecelakaan

terjatuh saat membetulkan jendela

Polusi

....................................................... ...............................................

Ventilasi

....................................................... ...............................................

Pencahayaan

....................................................... ...............................................

...............................................

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah
0

Rumah Sakit
0

Mandi

Berpakaian/berdandan

Toileting

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Berjalan

.....................

Naik tangga

.....................

Makan/minum

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis diit/makanan

Rumah
Nasi, sayur, lauk

Frekuensi/pola

4x makan/hari

Porsi yg dihabiskan

4 porsi makan

Komposisi menu
Pantangan
Napsu makan
Fluktuasi BB 6 bln. terakhir
Jenis minuman

Rumah Sakit
Diet DM
3x makan/hari
.

Nasi, sayur, ikan (kalau ada).

3 porsi makan
.........................................

tidak ada

.........................................

normal

. .........................................

meningkat 4 kg

.........................................

kopi, air putih jarang

air putih

Frekuensi/pola minum

3 gelas kopi/ hari

8-10x / hari

Gelas yg dihabiskan

3 gelas/ hari

8-10 gelas/ hari

Sukar menelan (padat/cair)

.........................................

 Pemakaian gigi palsu (area)

Riw. masalah penyembuhan luka

luka sulit sembuh

.........................................
.........................................

I. Pola Eliminasi
BAB:

Rumah

Rumah Sakit

- Frekuensi/pola

1-2 x / hari

- Konsistensi

normal

...........................................

- Warna & bau

normal

...........................................

1x / hari

- Kesulitan

...........................................

- Upaya mengatasi

...........................................

BAK:
- Frekuensi/pola
- Konsistensi
- Warna & bau
- Kesulitan
- Upaya mengatasi

Sering saat malam hari

...........................................

normal

...........................................

kuning dan normal

...........................................

tidak ada

. ...........................................

...........................................

J. Pola Tidur-Istirahat
Tidur siang:Lamanya
- Jam s/d
- Kenyamanan stlh. tidur
Tidur malam: Lamanya
- Jam s/d
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi

Rumah
3 jam
14.00 - 17.00

Rumah Sakit
............................................
.

...........................................

.............................................

...........................................

8 jam

............................................

21.00 - 05.00

..

...........................................

.............................................

...........................................

menggosok gigi

..

Menggosok gigi (kadang)

sering terbangun/ nokturia

Sering pipis

mengurangi konsumsi minum/

air putih Sebelum tdur

K. Pola Kebersihan Diri

Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
Gososok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol

Rumah
2x / hari

Rumah Sakit
. .........................................

digunakan untuk membersihkan luka .........................................

1x / seminggu

. .........................................

................................................
setiap sebelum tidur
Iya

.........................................
Jarang
Iya

 Ganti baju:Frekuensi

Kotor ganti 1x

kotor ganti 1x

Memotong kuku: Frekuensi

................................................. .........................................

Kesulitan

.................................................

Upaya yg dilakukan

kalau ke kamar mandi, luka di-

luka tdk boleh terkena air.

Bungkus kresek agar tdk basah

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan:

() sendiri

( ) dibantu orang lain, sebutkan,.............................

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):......
Selama sakit pasien tidak dapat bekerja, istri yang bekerja, dan tidak ada yang merawat Bpk.
Marto
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : hanya diam saja
4. Harapan setelah menjalani perawatan : segera sembuh dan dapat bekerja lagi
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : tidak dapat beraktivitas/ bekerja

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri : tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri
2. Ideal diri : Bisa bekerja dan menafkahi keluarga
3. Harga diri : merasa malu dengan bau kaki yang mengganggu
4. Peran : kepala keluarga
5. Identitas diri : harusnya sebagai pencari nafkah

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : Sebagai suami/ kepala keluarga
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:.....
3. Kesulitan dalam keluarga:

( ) Hub. dengan orang tua

( ) Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara

( ) Hub.dengan anak

( ) Lain-lain sebutkan,.................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: ada (tidak bisa
bekerja).....................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:.......................................................................................
O. Pola Komunikasi
1. Bicara:

() Normal

( )Bahasa utama: Bahasa Indonesia

( ) Tidak jelas

( ) Bahasa daerah: Bahasa Jawa. . .

( ) Bicara berputar-putar

( ) Rentang perhatian:......................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:............................................

2. Tempat tinggal:

() Sendiri

) Kos/asrama

) Bersama orang lain, yaitu:.......................................................................

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut : Jawa .............................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut : Islam..................................................................................
c. Penghasilan keluarga:

( ) < Rp. 250.000

( ) Rp. 250.000 500.000
( ) Rp. 500.000 1 juta

( ) Rp. 1 juta 1.5 juta

() Rp. 1.5 juta 2 juta
( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: () tidak ada

( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

( ) perhatian

( ) sentuhan

( ) lain-lain, seperti, ....................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi) : Berdoa, ibadah Sholat
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat dengan tidur (posisi)..........
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:Waktu sholat jangn ada
pemeriksaan..............................................................................................................................

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum:.......................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Kesadaran : Komposmentis

Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 140/85 mmHg

- Nadi

Tinggi badan :169 cm

: 95x/menit

- Suhu : 37oC
- RR

: 17 x/menit

Berat Badan: 79 kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala :
Bentuk : normal
Massa:.
Distribusi rambut : lebat dan merata
Warna kulit kepala : : normal
Keluhan : pusing/ sakit kepala/ migraine/ lainya, sebutkan..
b. Mata:

 Bentuk: normal
Konjungtiva: normal
Pupil : ( ) reaksi terhadap cahaya

()isokor

( ) miosis

( )pin point

( )midriasis

Tanda radang :.
Fungsi penglihatan : ( ) baik
Penggunaan alat bantu : ( ) ya

( ) kabur
() tidak

c. Hidung:
Bentuk : simetris.
Warna: mukosa lembab, tidak ada epiktasis, tidak ada rinore, septum nasal tidak
deviasi.
pembengkakan:.
Nyeri tekan:.
pendarahan:.
sinus: frontalis maxilaris tidak ada nyeri tekan.
d. Mulut & tenggorokan:
Warna bibir: normal
mukosa: normal
ulkus: lesi: massa:.
Warna lidah: normal
Perdarahan gusi: karies: Gangguan bicara:.
e. Telinga:
Bentuk: simetris, fungsi pendengaran baik, tidak ada otore.
Warna : bersih.
Lesi:.
Massa:.
Nyeri:.
Nyeri tekan:.
f. Leher:
Kekakuan: Benjolan / massa : :.
Vena junggulris:.

 Nyeri: Nyeri tekan:.

Keterbatasan gerak:.
Keluhan lain:.

3. Thorak & Dada:

Jantung
- Inspeksi: iktus cordis (-) ........................................................................................................
................................................................................................................................................
- Palpasi: iktus cordis teraba di ICS 5 clavicula sinistra.............................................................
................................................................................................................................................
- Perkusi: Dullness ...................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Auskultasi: S1, S2 , irama reguler...........................................................................................
................................................................................................................................................
Paru
- Inspeksi:pergerakan dinding dada simetris.............................................................................
................................................................................................................................................
- Palpasi: masa (-), getaran adanya vocal premitus dalam batas normal..................................
................................................................................................................................................
- Perkusi : Sonor ......................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Auskultasi : Ronchi (-) , Whezzing (-) ......................................................................................
.................................................................................................................................................
4. Payudara & Ketiak
Benjolan / massa:.
Bengkak:.
Nyeri:.
Nyeri tekan:.
Kesimetrisan : simetris.
5. Punggung & Tulang Belakang
Normal................................................................................................................................................
.
6. Abdomen

 Inspeksi: asites (-), simetris , distensi abdomen (-)........................................................................

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Palpasi:tidak ada nyeri tekan abdomen.........................................................................................
....................................................................................................................................................
Perkusi: hipertympani....................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Auskultasi: peristaltic usus 13x/ menit, Bising Usus (+).................................................................
......................................................................................................................................................
7. Genetalia & Anus
Inspeksi:........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Palpasi:.......................................................................................................................................
8. Ekstermitas ( kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/ nyeri tekan, pergerakan)
Atas: Deformitas (-), Edema (-), aktivitas normal.........................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Bawah: luka tertusuk paku pada bawah mata kaki dan melebar hingga ke betis, terdapat
jaringan nekrotik dan warna dasar luka kuning, terdapat sluf/pus/nanah.....................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
9. Sistem Neorologi (SSP : I XII, reflek, motorik,sensorik)
Normal ........................................................................................................................................
10. Kulit & Kuku
Kulit: ( warna, lesi, turgor, jaringan, parut, suhu, tekstur, diaphoresis)
Pada bagian luka menghitam
Kuku: (warna. Lesi, bentuk, pengisian, kapiler)
CRT kuku kaki < 3 detik
S. Hasil Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)
Kadar Gula darah (sewaktu) 435 mg/dl

T. Terapi ( medis, Rehabmedik, nutrisi)

Metronidazole (intra vena) 3 x 500 mg

Insulin 1 x 14 unit
Rawat luka
Lefoproxacine 2 x 1 tablet

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Pasien ingin lukanya cepat sembuh sehingga dapat kembali bekerja
Pasien merasa malu dengan bau luka yang mengganggu
Pasien takut kehilangan kakinya

V. Kesimpulan
Bpk. Marto mengeluh lukanya berbau dan melebar dari bawah mata kaki hingga betis karena
terkena paku, pasien baru saja terdiagnosis Diabetes Melitus, dan pasien tidak mengetahui tentang
penggunaan insulin serta proses penyembuhan luka
W. Perencanaan Pulang
Tujuan pulang: Ke rumah...................................................................................................................
Transportasi pulang:mobil pribadi.......................................................................................................
Dukungan keluarga: Istrinya...............................................................................................................
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: Biaya Sendiri......................................................................
Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: kontrol untuk perawatan luka dan kontrol Gula
darah
Pengobatan:
Metronidazole (intra vena) 3 x 500 mg
Insulin 1 x 14 unit
Rawat luka
Lefoproxacine 2 x 1 tablet
Rawat jalan ke: poli RS......................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:Makan diit, terapi insulin, perawatan luka, cek gula
darah (kontrol)..................................................................................................................................
Keterangan lain:.................................................................................................................................