CASE BASED DISCUSSION

PATIENT SAFETY
Erico Lemuel Yonathan
1015086

SKENARIO
Bayi Ani, 4 Bulan yang terlihat gemuk,
dibawa ibunya ke posyandu. Ibu
merencanakan untuk imunisasi Ani karena
hari itu ada jadwalnya di Posyandu walaupun
pengunjung cukup ramai.
Tiba-tiba ibu teringat cuciannya belum
dijemur, sehingga ibu ingin cepat pulang dan
minta dispensasi agar didahulukan. Petugas
puskesmas yang masih muda dengan
cekatan melakukan persiapan imunisasi.

 Petugas tersebut sedang berbahagia karena

baru diterima sebagai CPNS. Melihat ibu
mengendong bayi Ani, petugas langsung
meminta ibu tsb agar menempatkan bayinya
di posisi tempat imunisasi dan memberikan
imunisasi campak yang sudah disiapkan
sebelumnya.
Petugas dan ibu sama-sama senang karena
sudah mencapai tujuan masing-masing. Ketika
petugas akan mencatatkan di kartu imunisasi,
disadari Ani baru berusia 4 bulan.

PERTANYAAN
1. Apakah kasus seperti ini mungkin terjadi di
tempat saudara?
2. Apakah kasus seperti ini termasuk dalam ruang
lingkup keselamatan pasien (Patient Safety)?
Berikan penjelasan!
3. Bila iya, Kesalahan level berapakah yang terjadi
pada kasus ini?
4. Apakah langkah atau strategi yang dapat
dilakukan untuk mengurangi kejadian ini?
5. Apakah yang harus dilakukan kepada pasien
dan keluarga ?

1
Mungkin, karena Puskesmas lokasi
PBL saya padat penduduk, dan
banyak peserta Posyandu

2
Termasuk
Terdapat kesalahan pada identifikasi
pasien, yaitu umur pasien. Ada
kekeliruan pemberian vaksin campak
yang tidak sesuai pada pasien, yang
seharusnya diberikan pada umur 9
bulan

3
Kejadian yang tidak diharapkan

4
Melakukan prosedur identifikasi
pasien dengan benar sebelum
melakukan tindakan medis
Melihat isi obat, kadaluwarsa obat,
indikasi, dan kontraindikasi obat
sebelum pemberian
Cek ulang kartu KMS anak agar tahu
betul imunisasi mana yang harus
diberikan

5
Meminta maaf atas kesalahan
pekerja medis
Menerangkan pada pasien tentang
jadwal imunisasi ke keluarga pasien