Anda di halaman 1dari 4

PORTOFOLIO

No. ID dan Nama Peserta : dr. Erlisa Devi Saptirina Putri


No. ID dan Nama Wahana : RSUD Soeroto Ngawi
Topik : Gangguan Somatisasi
Tanggal Kasus : 19 Desember 2014
Nama Pasien : Ny E
No. RM
Tanggal Presentasi: Pendamping : dr. Kardimin
SpKJ
Tempat Presentasi Obyektif Presentasi
O Keilmuan O
O Penyegaran
O Tinjauan
Keterampilan
Pustaka
Diagnosti O Manajemen O Masalah
O Istimewa
k
O Neonatus O
O
O Remaja
Dewasa O
O
Bayi
Anak
Lansia
Bumil
Deskripsi
Tujuan
Bahan
O Tinjauan
O Riset
Kasus O Audit
bahasan
Pustaka
Cara
O Diskusi
O Presentasi & diskusi
O E-mail O Pos
membahas
Data Pasien
Nama : Ny. E
Nama Klinik Telp. Data utama untuk bahan diskusi

No. Reg
Terdaftar sejak

Diagnosis / Gambaran Klinis :


Keluhan Utama: Nyeri
Riwayat penyakit Sekarang:
Autoanamnesis
Pasien mengeluhkan nyeri pada kepala, perut, punggung, dan
sendi-sendi. Nyeri perut dirasakan mual dan kembung serta
mata sering berkunang-kunang dan melihat dobel meskipun
telah memakai kacamata. Hal ini sudah dialami pasien sejak satu
tahun yang lalu.
Heteroanamnesis
Suami pasien mengatakan bahwa pasien sering mengeluhkan
nyeri kepala, nyeri perut, punggung dan sendi-sendi. Pasien juga
enggan bila diajak berhubungan seksual karena dirasakan nyeri.
Dalam seminggu ini pasien juga terlihat murung dan malas
mengerjakan pekerjaan rumah tangga. Pasien sudah berkali-kali
ke dokter dan diperiksa laboratorium, USG serta endoskopi,
pasien dinyatakan normal. Pasien rutin mengkonsumsi obat anti
nyeri dan obat untuk lambung bila dirasakan tidak tahan dengan
nyerinya. Meskipun pasien rutin minum obat keluhan pasien
hanya berkurang sedikit dan kambuh kebali. Oleh dokter
penyakit dalam pasien disarankan untuk berobat ke dokter
spesialis jiwa. Menurut suami pasien, pasien tidak memiliki
masalah. Hanya saja pasien tinggal berdua dengan suami karena

anak-anak mereka bekerja jauh dari rumah, sehingga kadangkadang pasien merasa rindu pada anak-anaknya. Pasien
termasuk seorang pendiam yang jarang mengeluh pada
suaminya
Riwayat Pengobatan :
Omeprazol, Parasetamol, Curcumin
Riwayat Kesehatan :
Pasien tidak pernah mengalami kejadian serupa sebelumnya. HT (-)
DM (-)
Riwayat Keluarga :
Di keluarga tidak pernah ada yang sakit seperti pasien
Riwayat Pekerjaan :
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga

Riwayat Sosial :
Faktor premorbid : pendiam
Faktor pendidikan : lulus S1
Faktor keturunan : Faktor organik : Faktor pencetus : Pasien jauh dari anak-anaknya
Faktor psikososial : hubungan pasien dengan suami baik

Status interna singkat


Kesadaran : Composmentis
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 88 kali/menit

Status psikiatri
Kesan umum
: pasien kelihatan seusia umurnya, kesehatan fisik
baik, berat badan normal, tinggi badan normal,
tidak ada cacat fisik, berpakaian rapi, ekspresi
muka sedih
Kontak
: verbal (+), mata (+), relevan (+), lancar (+)
Kesadaran
: kualitatif : normal,
Kuantitatif
: GCS 4-5-6
Afek emosi
: depresi
Proses pikir
: bentuk: realistik
Arus
: koheren
Isi
: preokupasi
Intelegensi
: normal
Persepsi
: halusinasi (-), ilusi (-).
Kemauan
: menurun
Psikomotor
: normal

Daftar Pustaka

Maslim, R. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa: Rujukan Ringkas


dari PPDGJ-III

Hasil Pembelajaran
1. Dapat mengenali/diagnosis gangguan somatisasi
2. Mengetahui penanganan pasien dengan gangguan somatisasi
3. Perlunya psikoterapi dan konseling pada pasien gangguan somatisasi
SUYEKTIF
Pasien sering mengeluhkan nyeri kepala, nyeri perut, punggung
dan sendi-sendi. Pasien juga enggan bila diajak berhubungan
seksual karena dirasakan nyeri. Dalam seminggu ini pasien juga
terlihat murung dan malas mengerjakan pekerjaan rumah
tangga.
Pasien sudah berkali-kali ke dokter dan diperiksa
laboratorium, USG serta endoskopi, pasien dinyatakan normal.
Pasien rutin mengkonsumsi obat anti nyeri dan obat untuk
lambung bila dirasakan tidak tahan dengan nyerinya. Meskipun
pasien rutin minum obat keluhan pasien hanya berkurang
sedikit dan kambuh kebali. Oleh dokter penyakit dalam pasien
disarankan untuk berobat ke dokter spesialis jiwa. Menurut
suami pasien, pasien tidak memiliki masalah. Hanya saja pasien
tinggal berdua dengan suami karena anak-anak mereka bekerja
jauh dari rumah, sehingga kadang-kadang pasien merasa rindu
pada anak-anaknya. Pasien termasuk seorang pendiam yang
jarang mengeluh pada suaminya
OBYEKTIF
Status interna singkat
Kesadaran : Composmentis
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 88 kali/menit

Status psikiatri
Kesan umum
: pasien kelihatan seusia umurnya, kesehatan fisik
baik, berat badan normal, tinggi badan normal,
tidak ada cacat fisik, berpakaian rapi, ekspresi
muka sedih
Kontak
: verbal (+), mata (+), relevan (+), lancar (+)
Kesadaran
: kualitatif : normal,
Kuantitatif
: GCS 4-5-6
Afek emosi
: depresi
Proses pikir
: bentuk: realistik
Arus
: koheren
Isi
: preokupasi
Intelegensi
: normal
Persepsi
: halusinasi (-), ilusi (-).
Kemauan
: menurun
Psikomotor
: normal

ASESSMENT
Axis I : F 32 Gangguan Somatisasi
Axis II : Axis III : Axis IV : Masalah dengan keluarga
Axis V : GAF 80-71
PLAN
Diagnosis :
Pengobatan :
Psikoterapi
Farmakoterapi :
- Stelosi 1,5 mg + THP 1mg + Clozapin 2,5 mg + Alprazolam 0,25 mg +
Diphenhidramin 10 mg dalam kapsul 2x1
Pendidikan :
Mengedukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang
dideritanya
Mengedukasi kepada pasien dan keluarga tentang kepatuhan
terhadap terapi yang akan diberikan
Mengedukasi kepada pasien dan keluarga akan pentingnya
psikoterapi dan konseling.
Konsultasi :
Pada pasien ini sebaiknya dikonsultasikan kepada Spesialis Kesehatan
Jiwa
Rujukan :
Kontrol :
Kontrol ke Poli Psikiatri