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Pancreatitis aguda

http://med.unne.edu.ar/revista/revista112/pancrea.htm
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la PA se pueden clasificar en sistmicas y locales, y a su vez en
precoces y tardas. En general las complicaciones sistmicas son precoces y las complicaciones
locales son tardas (cuadro 5 y 6) (7).
La PAL, generalmente, no tiene complicaciones (10), pero la PAG s, y presenta en su evolucin
dos perodos (11):
1. El primero es el de compromiso sistmico, el proceso glandular activa la sntesis y liberacin de
sustancias proinflamatorias (citoquinas, prostaglandinas, leucotrienos, complemento, etc.)
responsables del cuadro sptico no infeccioso de los pacientes (sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica, SIRS). Durante este perodo las fallas orgnicas se deben a este proceso
sin que exista un foco infeccioso. Si estos mecanismos inflamatorios sistmicos se desequilibran
excesivamente y las medidas de sostn implementadas en la UCI no pueden compensar al
paciente, ste puede fallecer en el transcurso de los primeros das antes de que podamos
constatar una necrosis pancretica mediante la TCD, constituyendo un cuadro fulminante.
2. Si el paciente sobrevive a sta primera etapa, como ocurre en la mayora de los casos,
evoluciona al segundo perodo que es el de complicaciones locales, es decir, lesiones
pancreticas y peripancreticas. Este perodo se refiere a la necrosis pancretica: el tipo de
necrosis (glandular y/o peripancretica), la extensin de la misma, la infeccin de la necrosis y los
abscesos.
CUADRO 5
COMPLICACIONES SISTEMICAS DE LA PA
Insuficiencia respiratoria aguda
Insuficiencia renal aguda
Shock
Fallo Multiorgnico
Sepsis no pancretica
Coagulacin Intravascular diseminada
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Hemorragia gastrointestinal
Encefalopata pancretica
Derrame pleural
CUADRO 6
COMPLICACIONES LOCALES DE LA PA
Colecciones de lquido pancretico y peripancretico
Necrosis pancretica infectada
Pseudoquiste Pancretico
Absceso pancretico
Ascitis pancretica
Fstula pancretico-pleural
Obstruccin duodenal
Obstruccin de la va biliar
Trombosis de la vena esplnica
Pseudoaneurisma y hemorragia
Colangitis en la pancreatitis biliar

a) Complicaciones Sistmicas: (7)


La insuficiencia respiratoria es la principal causa de ingreso en la UCI y se relaciona con la
gravedad de la pancreatitis. Es de origen multifactorial y aparece en los primeros das de
evolucin. El 8% de los pacientes evolucionan a un distress respiratorio del adulto precisando
respiracin mecnica. La distencin abdominal, el dolor que limita los movimientos
diafragmticos, los derrames pleurales, junto con las atelectasias y microembolias pulmonares
contribuyen al desarrollo de la insuficiencia respiratoria. El derrame pleural en un 15% es la
alteracin radiolgica ms frecuente.
La insuficiencia renal, de severidad variable, se presenta en los primeros das y la tasa de
mortalidad es de hasta un 50%. Se ha relacionado sobre todo con la hipotensin mantenida en
la fase de hipovolemia inicial y menos con la liberacin de sustancias vasoactivas y formacin
de microtrombos renales. Esto llevara a una necrosis tubular aguda. En algunos casos a pesar

de un reposicin con fluidoterapia en las primeras horas, se presenta oliguria y proteinuria


refractaria al tratamiento y que precisa soporte con tcnicas de depuracin extrarrenal. Se
asocia con mal pronstico.
El shock es excepcional, mientras que es frecuente la hipotensin por hipovolemia relativa,
secundaria al secuestro de lquido en el abdomen y el espacio intersticial. El shock hemorrgico
ocurre por las complicaciones locales en casos fulminantes. El shock sptico puede deberse a
spsis pancretica, secundaria a la infeccin de la necrosis o la perforacin del colon o
trombosis mesentrica.
Las complicaciones hemorrgicas en la pancreatitis pueden deberse a coagulacin
intravascular diseminada secundaria a la necrosis pancretica. Tambin puede ocurrir
microtrombosis o trombosis esplnica. Las hemorragias graves se deben a hemorragia
retroperitoneal por erosin de vasos sanguneos o por rotura de un pseudoquiste en la cavidad
abdominal. Tambin puede haber hemorragia gstrica por lceras de stress.
Las complicaciones
metablicas son
hipocalcemia,
hiperglucemia,
hipoalbuminemia,
hipomagnesemia, hipertrigliceridemia y acidosis metablica.
Las anomalas articulares como la poliartritis y derrames articulares son secundarios a la
necrosis grasa.
Las alteraciones neurolgicas descriptas son: la encefalopata pancretica, la embolia cerebral
y la retinopata de Purtscher.
b) Complicaciones Locales: han dado origen a trminos y conceptos confusos por lo cual
conviene comentarlos; nos ajustaremos a lo establecido en el Simposio de Atlanta (11).
Coleccin lquida aguda (CLA): aparece precozmente en la evolucin, localizadas en o cerca
del pncreas y se caracteriza por la ausencia de pared propia. Son comunes en pacientes con
PAG, presentndose entre el 30 a 50% de los casos. La diferenciacin con un pseudoquiste y
un absceso pancretico es la carencia de una pared. Aproximadamente la mitad evoluciona
hacia la curacin espontnea (reabsorcin) y el resto hacia el pseudoquiste o el absceso (7 - 10 11)
.
Pseudoquiste pancretico agudo (PPA): es una coleccin de jugo pancretico limitado por una
pared constituida por tejido de granulacin y/o fibrosis, ocasionalmente pueden ser palpables,
pero usualmente se lo identifica por TC. Su contenido es rico en enzimas pancreticas y
frecuentemente es estril. Para su formacin se requieren por lo menos cuatro semanas, y si
este se infecta constituye un absceso (7 - 10 - 11).
Absceso pancretico (AP): es una coleccin intraabdominal circunscripta de pus, con ausencia
o escasa cantidad de necrosis pancretica. Se localiza en la proximidad del pncreas y se
presenta habitualmente a partir de la cuarta semana de comenzado el episodio. La presentacin
clnica es variable, pero la expresin ms comn es la infeccin. Es probable que el AP se
presente como una consecuencia de necrosis limitada con subsecuente licuefaccin e infeccin
secundaria. El hallazgo de gas es el nico signo radiolgico especfico, y la bacteriologa
percutnea el nico mtodo para confirmar el diagnstico en el preoperatorio (7, 9, 10,11).
Necrosis pancretica (NP): se considera como la presencia de un rea focal o difusa de
parnquima pancretico no viable, asociado casi invariablemente a necrosis grasa
peripancretica. La probabilidad de NP aumenta con el incremento de la severidad clnica. La
verificacin objetiva de la NP es necesaria y la TCD es actualmente la prueba "gold standard"
para ello, la capacidad global de la TCD para demostrar NP es mayor de 90% (7 - 10 - 11).
Necrosis infectada (NI): la infeccin de la necrosis es la principal causa de muerte en pacientes
con PAG y ocurre en 40-70%. Su patogenia se desconoce pero se cree, que los grmenes
llegan a las lesiones necrticas desde el intestino, ya sea por traslocacin linftica o
directamente por penetracin a travs de la pared intestinal (no por va hemtica). Esto se cree
que es posible por el enlentecimiento de la propulsin intestinal y los cambios en la composicin
de la flora bacteriana residente. De hecho, los grmenes habitualmente hallados en cultivos de
material necrtico son de la flora intestinal, en orden de frecuencia, E. coli 51%; Enterococos
19%; Proteus, Klebsiella y Pseudomona 10% para cada uno; Estafilococo 18%; Estreptococo
feacalis 7% y especies de Bacteroides 6%. Tambin puede aparecer la Cndida. En un 59%
ocurre despus de las 2 semanas. La necrosis estril (NE) puede cursar con fiebre, leucocitosis,
dolor abdominal severo, hiperdinamia circulatoria y disfunciones o fallas orgnicas, por lo cual el

diagnstico de NI puede ser dificultoso. Pero es de fundamental importancia ya que la NI sin


intervencin tiene una mortalidad del 100%. La TC puede revelar la presencia de NI solo
cuando existe gas retroperitoneal, lo cual ocurre en no mas del 30% de los casos. En ausencia
de gas retroperitoneal, el diagnstico de NI surge de la combinacin del cuadro clnico, la
presencia de lesin local en la TC y el anlisis bacteriolgico de una puncin percutnea guiada
por TC o ECO (bacteriologa percutnea) (6 - 7 - 9 - 12) . Existen dos situaciones en las cuales se
puede postular el diagnstico de NI: 1) La primera es en el enfermo que, despus de una
desactivacin del SIRS inicial, presenta una reinstalacin del mismo sndrome (recidiva
inflamatoria) y evidencias de lesin local en la TC. En este caso el diagnstico ms probable es
el de NI o un AP (s la lesin es una coleccin lquida circunscripta). Aunque la bacteriologa
percutnea puede confirmar el diagnstico, es innecesaria, ya que el tratamiento va a ser el
mismo (ciruga). 2) La segunda situacin es ms compleja por el hecho de que la persistencia
del SIRS despus de los primeros 7 -10 das, puede asociarse tanto con una NE o NI. En este
caso la bacteriologa percutnea puede decidir la conducta teraputica (ver mas adelante).
Ocasionalmente la NE puede ser mortal por falla multiorgnica (9).
La diferencia entre la NI y el AP es que en el AP hay presencia de pus, por lo menos un cultivo
positivo para la presencia de bacterias u hongos y la presencia de poca o ausente necrosis
pancretica. El AP puede ocurrir en ataques inicialmente leves o moderados y se exterioriza
clnicamente en forma tarda, a diferencia de la NI que siempre ocurre en ataques inicialmente
graves. El AP y la NI difieren en su expresin clnica, as como tambin en la extensin de la
necrosis asociada. La distincin entre uno y otra es bsica por cuanto que el riesgo de
mortalidad en la NI es el doble que en el AP (7 - 9 - 10 - 11).
Flemn (F): este trmino se utiliz para describir una masa abdominal palpable compuesta de
tejido inflamatorio estril (10). Muchos autores tambin utilizaban este trmino con diferentes
significados ya sea una masa de tejido edematoso, necrtico, estril o infectado con o sin
presencia de CLA o hemorrgicos. Por lo cual no debe ser utilizado (11).
Pseudoquiste infectado (PI): su denominacin debe ser reemplazada por la de absceso
pancretico.
Pancreatitis hemorrgica (PH): describe ms un aspecto macroscpico del pncreas y del tejido
peripancretico observado en la ciruga o en la autopsia (11). Por esto se recomienda este
trmino para los diagnsticos postmorten (10).
EVOLUCION, OPORTUNIDAD DIAGNOSTICA E INDICACION QUIRURGICA

TRATAMIENTO
No se dispone de un tratamiento especfico capaz de detener el proceso de autodigestin,
mecanismo esencial de la pancreatitis (6). En la mayora de los pacientes (aproximadamente el 85 a
90%) con PA, la enfermedad cura espontneamente, por lo general despus de 3 a 7 das de
iniciado el tratamiento (4).
El tratamiento de la PA es fundamentalmente mdico y expectante en los pacientes con PAL y
que no presenten complicaciones graves. La ciruga se reserva para las complicaciones tardas o
para intentar cambiar el curso de la enfermedad en la PAG (2). Tambin se sugiere ante la duda
diagnstica (1 - 9).
El objetivo del tratamiento mdico es disminuir la secrecin pancretica, o sea "dejar que el
pncreas descanse" o "poner el pncreas en reposo" (4 - 6). Las medidas que se adoptan para tal
objetivo son empricas y ninguna de ellas puedo demostrarse cientficamente, ni con trabajos con
pacientes controlados, que tengan algn efecto beneficioso a ciencia cierta. Pero a pesar de ello se
siguen utilizando, dependiendo de cada servicio de ciruga, UCI o clnica (6 - 11).
1) Tratamiento de la inflamacin pancretica:
Supresin de la ingesta oral (9 - 11 - 12): tanto de lquidos como de slidos, es imprescindible para
evitar toda estimulacin pancretica. Una vez desaparecidas las evidencias clnicas de
inflamacin aguda (dolor, distensin, leo, disfunciones orgnicas) y siempre que no existan
complicaciones locales, la alimentacin oral puede ser reanudada progresivamente. En las
PAG, una vez que el paciente fue estabilizado (del punto de vista hemodinmico y respiratorio)
o existen lesiones locales, se debe establecer una nutricin parenteral total (NPT) debido al
leo paraltico. Una vez recuperado el trnsito intestinal, la nutricin enteral total (NET), puede
instaurarse a partir de una sonda nasoyeyunal o una yeyunostoma en el caso que el paciente
haya sido operado (en el mismo tiempo quirrgico). Tanto la NPT como la NET son efectivas
pero la NET tiene ventajas evidentes e indiscutibles:
Previene la atrofia de la mucosa intestinal y la traslocacin bacteriana.
Aporta glutamina.
Evita la spsis por catter, tan frecuente en los pacientes crticos.
Menos costosa.
Esta forma de alimentacin se debe continuar hasta que las lesiones locales definan su
evolucin (regresin espontnea o complicacin local).
Aspiracin nasogstrica: se encuentra indicada en presencia de vmitos, nuseas severas y
el desarrollo de leo paraltico completo (6).
Reposicin adecuada del volumen: es imprescindible mantener el volumen intravascular y la
presin capilar, lo cual requiere una va central, para evitar complicaciones asociadas como
insuficiencia renal. En las formas graves, para mantener una diuresis adecuada son precisos 4
a 6 l/d o ms. Cuando se emplean cantidades elevadas de fluidos o se precisa una reposicin
rpida de la volemia se puede emplear albmina, gelatinas, hidroxietilamidn, etc.. Puede
administrarse una unidad de albmina srica humana (12,5g) por litro de lquido infundido. El
tipo de solucin de reposicin administrada es menos importante que la restauracin rpida y
suficiente del volumen (6 - 7 - 9).
Analgesia: es un aspecto esencial del tratamiento durante las primeras 48 horas del ataque,
perodo durante el cual el dolor es ms intenso. El clorhidrato de meperidina (Demerol), es de
eleccin, en dosis de 75 a 125 mg cada 3 a 4 horas por va intramuscular, ya que sus
eventuales efectos perjudiciales por espasmos del esfnter de Oddi jams han sido
demostrados (6 - 7 - 9).

Profilaxis antibitica: no deben prescribirse en la PAL, pero est indicado en ataques con
lesin local significativa, o sea, en los casos de necrosis demostrada en TC, para disminuir el
riesgo de infeccin local. Los aminoglucsidos y las cefalosporinas carecen de penetracin en
el jugo pancretico; por el contrario, las quinolonas y el imipenem alcanza concentraciones
tiles en el pncreas y en los tejidos necrticos. La dosis de imipenem aconsejada es de 0,5g
endovenoso cada 8 horas durante 14 das. Estudios prospectivos tempranos mostraron una
reduccin significativa en la incidencia de infeccin pancretica en pacientes que recibieron
cilastatin-imipenem intravenoso. La reduccin de la mortalidad no fue demostrado en este
estudio, pero en un estudio retrospectivo reciente entre 75 pacientes s. La terapia deber
comenzar ni bien se diagnostica la necrosis pancretica y continuar como mnimo 2 a 4
semanas.
En ausencia de necrosis, otra indicacin temprana de antibiticoterapia es para prevenir la
colangitis en ataques de etiologa biliar asociados con un coldoco dilatado en la ECO (7 - 9 - 11 12)
.
Decontaminacin selectiva del intestino (DSI): primero estudios en animales y luego
comprobado en humanos han demostrado una disminucin de la incidencia de infeccin
pancretica por gram negativos y disminucin de la mortalidad tarda (despus de la segunda
semana) en pacientes tratados con DSI. Esto consiste en la administracin de antibitico por
va oral y rectal para reducir la cantidad de bacterias en el intestino, que como se comprob,
hay una colonizacin previa del tubo digestivo por el grmen que luego infecta la necrosis
pancretica. Los antibiticos que se usan son norfloxacina, colistina y anfotericina. Tambin se
est utilizando nistatina por va oral ya que la frecuencia con la cual se coloniza el tubo
digestivo con cndida es elevadsima en estos pacientes. En el Hospital Durand, la inclinacin
actual es hacia el uso de imipenem y nistatina en forma profilctica.
Bloqueantes H2: no est comprobado que tengan algn beneficio para la PA, pero s est
indicado para prevenir las lceras de stress, y es una de las medidas de sostn que se sigue
realizando empricamente. Los frmacos utilizados son hidrxido de aluminio o magnesio,
cimetidina, ranitidina, femotidina, etc.. OKEEFE y col. han corroborado un aumento en la
incidencia de complicaciones spticas en pacientes crticos a los cuales se le indicaba
ranitidina respecto de aquellos a los que se les administraba sucralfato (2 - 6 - 9 - 11).
Otras drogas: la siguiente lista de frmacos son ineficaz para el tratamiento de la PA,
comprobado en ensayos controlados y prospectivos: anticolinrgicos, aprotinina, glucagn,
calcitonina, inhibidores de la anhidrasa carbnica, somatostatina e inhibidores de la
fosfolipasa A2 (4 - 6 - 7 - 11).
2) Manejo de las complicaciones sistmicas:
Los pacientes con insuficiencia respiratoria generalmente requieren intubacin endotraqueal y
ventilacin controlada con aplicacin de presin positiva de fin de espiracin (PEEP). Con un
diagnstico temprano y un tratamiento de sostn apropiado, el pronstico inmediato de esta
complicacin es favorable. Siempre y cuando no surjan las complicaciones propias de la
ventilacin mecnica (neumona resistente por ejemplo), que opacaran el pronstico del
paciente (6 - 7).
El tratamiento de la insuficiencia renal es el mismo que el de la necrosis tubular aguda, se
restringe el ingreso de lquido y electrolitos; el nitrgeno debe administrarse sobre todo en
forma de aminocidos esenciales por va intravenosa y es preciso corregir la hiperpotasemia y
la acidosis metablica. Puede ser necesario instaurar una hemodilisis o un tratamiento
repetido con dilisis peritoneal (6 - 7).
Los pacientes que permanecen hipotensos despus de la reposicin adecuada del volumen
requieren sustancias presoras por va intravenosa, por ejemplo dopamina o clorhidrato de
isoproterenol (Isuprel) (6).
Otros medidas de sostn incluyen las siguientes correcciones (6 - 7):
Hiperglucemia: con insulina corriente, subcutnea.
Hipocalcemia: con gluconato de calcio, endotubo, en casos severos, sino no precisa
correccin, ya que tiene un componente dilucional.
Hipoalbuminemia: no se suele corregir, dado que tiene un componente dilucional.

Hipomagnesemia: se corrige y se observa sobre todo en los alcohlicos desnutridos.


Hiponatremia: es frecuente por formacin de ascitis y edemas, por lo que tiene causa
dilucional. Pero s se corrige cuando hay prdidas digestivas.
3) Tratamiento de las complicaciones locales:
Coleccin lquida aguda y Pseudoquiste pancretico agudo: est indicado el tratamiento
conservador y la vigilancia cuidadosa a fin de detectar signos de infeccin bacteriana,
sangrado en el interior y aumento de volumen. Si existe alguna de estas complicaciones est
indicado la puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) guiada con ECO o TC o tratamiento
quirrgico que consiste en drenaje externo o drenaje interno al estmago o al yeyuno por
medio de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux" (2 - 4 - 6).
Absceso pancretico: se ha intentado drenar las colecciones por va percutnea con irrigacin
ulterior del rea, guiada por ECO o TC, pero los resultados son inferiores a los logrados con la
ciruga. La indicacin de estos mtodos percutneos se debe hacer cotejando varias cosas: la
experiencia del radilogo intervencionista, el estado general del paciente, el tamao del
absceso, la posibilidad de que tambin exista necrosis. Por lo general se realiza ciruga,
laparotoma con drenaje radical por aspiracin y posiblemente necrosectoma (ver mas
adelante), debido a que la tasa de mortalidad de los AP que no se drenan se aproxima al
100%. Son frecuentes los AP mltiples y a menudo hay que volver a operar (4 - 6).
Necrosis pancretica: el tiempo y el tipo de intervencin en pacientes con NP es controvertido.
La mortalidad por NE es aproximadamente del 10% y no se ha demostrado que la ciruga baje
este porcentaje. En cambio la NI es considerada fatal en un 100% sin debridamiento
quirrgico agresivo, o sea, necrosectoma y drenaje del lecho quirrgico. Existen centros que
hallan beneficioso, en cuanto a la reduccin de la mortalidad, al operar pacientes con una NE
pero extensa (> 50% de la glndula) y con scores elevados de APACHE II. Un grupo de
mdicos de la Universidad de Bern de Suiza, en un estudio prospectivo reciente observ una
tasa de mortalidad de 1,8% (1 de 56 pacientes) en pacientes con NE tratados tempranamente
con antibiticos (imipenem/cilastatin) sin ciruga; y una tasa de mortalidad de 24% (7 de 27
pacientes) en pacientes con NI (confirmada por PAAF guiada con TC y cultivo) tratados con
necrosectoma y drenaje del lecho quirrgico. Por ello concluyeron que en los pacientes con
NE el tratamiento debe ser primero conservador, con antibiticos, y si no presentan mejora
clnica all recin indicar ciruga. En cambio, en la Ni la indicacin es la ciruga lo mas
tempranamente posible (6 - 9 - 11 - 12 - 14)
4) Tratamiento de la patologa causal (9):
La identificacin y el tratamiento de la patologa causal de la PA son indispensables para evitar
la repeticin del ataque. Cuando la etiologa tiene un tratamiento quirrgico definitivo (litiasis biliar,
Tumor de la papila, anomalas ductales) y el ataque evoluciona sin complicaciones, el tratamiento
de la patologa causal debe indicarse, en forma electiva, durante la misma internacin. Cuando el
ataque evoluciona con complicaciones locales, la ciruga de la patologa causal se realizar, si es
posible, simultneamente con el tratamiento de las complicaciones.
Cuando no existe una etiologa quirrgica o mdica evidente, est indicado recurrir a mtodos
diagnsticos complementarios que puedan identificar causas de PA menos frecuente. La CPRE es
el nico mtodo que permite diagnosticar adecuadamente las obstrucciones ductales no litisicas
(tumor de papila o va biliar distal, anomalas de los conductos biliar y pancretico, parasitosis y
disfuncin del esfnter de Oddi) o en pacientes colesistectomizados en quienes se sospecha litiasis
residual a los cuales se le realiz esfinterotoma endoscpico.
La citologa percutnea o la bsqueda de clulas neoplsicas en lquido asctico son los
procedimientos diagnsticos indicados cuando se sospecha el carcinoma de pncreas primitivo o
metastsico, ya que es muy difcil de detectar.
TECNICAS DE DEBRIDAMIENTO PANCREATICO
1) Necrosectoma y drenaje del lecho quirrgico (11 - 12):
La necrosectoma consiste en resecar los tejidos necrticos, respetando los sanos y
vascularizados, as como la evacuacin de todas las colecciones. Es una toilette que se efecta
mediante maniobras romas y digitoclasia, sin instrumental ya que la palpacin logra identificar

estructuras nobles (vena esplnica, vena mesentrica superior, etc.) que queden ocultos y
rodeadas de este tejido necrtico que caractersticamente tienen un color gris e incluso negruzco.
Para el drenaje del lecho quirrgico, y evitar las recurrencias de la infeccin y persistencias de
focos spticos se han delineado dos tendencias teraputicas:
1. Necrosectoma con sutura de la laparotoma y un lavado postoperatorio contnuo de la
retrocavidad de los epiplones (propuesto por un grupo quirrgico de la Universidad de Ulm):
la tcnica del lavado local contnuo con 7 litros diarios promedio se realiza a travs de dos
drenajes de doble lumen que se ubican en la retrocavidad de los epiplones y que se
exteriorizan por contraabertura en ambos flancos. El lavado se prolonga hasta obtener un
lquido con nulo o escaso material desvitalizado, normalizacin de las concentraciones de
enzimas pancreticas dosadas en el lquido y la desaparicin de los signos de actividad de la
PA.
La mortalidad para el grupo de la Universidad de Ulm fue de 14%, pero otros centros
presentaron un aumento, entre 21 y 28%. Puede constatarse con esta tcnica la formacin
de abscesos, hemorragias locales o difusas y fstulas intestinales.
2. Necrosectoma con drenaje abierto con reexploraciones planeadas cada 48 - 72
horas (propuesto por Bradley III): El drenaje abierto implica mantener separados mediante
gasas o guantes de goma, el estmago en sentido ceflico y el colon transverso en sentido
caudal, de tal manera que la retrocavidad de los epiplones queda en comunicacin con el
exterior al finalizar la necrosectoma. Bradley III sistematiza unas curaciones repetidas cada
48 - 72 horas para efectuar necrosectomas reiteradas. Estas primeras toilettes se realiza en
el quirfano y posteriormente cuando el tejido de granulacin va extendindose por el
retroperitoneo se realizan en la UCI. La brecha operatoria cicatriza por segunda.
En una versin posterior de esta tcnica, una vez invadido el retroperitoneo por tejido de
granulacin se colocan dos gruesos drenajes en la cavidad y se cierra la pared abdominal. Los
drenajes se utilizan para lavar esta cavidad residual en el postoperatorio. Modificacin mediante se
ha logrado reducir el promedio de internacin y el nmero de reexploraciones.
Las complicaciones son hemorragias graves retroperitoneales (vasos sanguneos expuestos) y
fstulas digestivas, por el traumatismo en el cambio del packing. En el Hospital Durand, donde se
reemplazaron las gasas por los guantes de goma, no han tenido hemorragias graves.
En el caso de la modificacin de la tcnica, las fstulas digestivas son ms frecuentes debido al
decbito de los drenajes. La evisceracin y la eventracin son otras complicaciones posibles. La
mortalidad se redujo a un 14%.
Las complicaciones en las dos tcnicas son fstulas pancreticas (que curan en todos los
casos), obstruccin duodenal (que desencadena un trastorno en el vaciamiento gstrico) y diabetes
(resultado de la prdida de tejido pancretico, en el postoperatorio alejado).
2) Lavados peritoneales (LP) (7 - 11):
El valor teraputico de los LP en las PAG ha sido discutido, aunque parece disminuir la
incidencia de infeccin no reduce la mortalidad. Se ha supuesto que la mejora se debera a la
eliminacin del lquido peritoneal que evitara la accin de las enzimas digestivas y los productos
txicos liberados, disminuyendo as las complicaciones asociadas a la PA. Hay mejora sustancial
en la fisiologa respiratoria y cardiocirculatoria con LP iniciados dentro de las 48 horas de instalada
la enfermedad y realizados diariamente durante 2 a 4 das, con reduccin de la mortalidad
temprana (relacionado con el SIRS) pero no con la mortalidad alejada (relacionada con
complicaciones spticas). Si el LP se prolonga 7 das, s hay reduccin de complicaciones spticas
y reduccin de mortalidad alejada (fue observado por Ranson pero no fue demostrado
cientficamente y con errores en su trabajo). En conclusin, el LP sigue siendo un tema
controvertido en cuanto a su utilidad, si bien existe una tendencia a aceptar que resultara
beneficioso durante la etapa del SIRS.
3) Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica y Esfinteropapilotoma (CPRE- EP) (7 - 9 11 - 12)
:
Se propuso la CPRE-EP de urgencia o precoz en las PA de origen biliar con el propsito de
extraer un eventual clculo migrador retenido en la papila. El principio de esta indicacin fue la
descompresin del conducto pancretico y realizado dentro de las 48 horas del ataque, evitara la
transformacin de una PA edematosa en necrtica. Esta hiptesis, no ha sido hasta ahora probada,
y por el contrario, parecera que la ciruga temprana agrava el pronstico del ataque, aumentando

las complicaciones pancreticas spticas y la mortalidad (la necrosis estril, tericamente se podra
infectar). Incluso puede agravar un ataque leve.
La nica indicacin absoluta de CPRE - EP precoz, hasta el momento avalado por estudios, es
en los pacientes con PAG de origen biliar, con clculo impactado en la papila, elevacin progresiva
de bilirrubina, de la GGT y de la FAL y un cuadro compatible con una colangitis aguda. Esta
asociacin slo ocurre en menos del 5% de los ataques de etiologa biliar.
Otra indicacin de CPRE - EP precoz sera en la India, debido a la elevada incidencia, hasta un
23%, de pancreatitis por obstruccin biliar por ascariasis.
4) Procedimientos percutneos (11 - 12):
Los drenajes percutneos (DP) han fracasado en el tratamiento de la mayor parte de las
imgenes hipodensas observadas en las TCD. Este fracaso se debe a drenajes incompletos,
presencia de gran necrosis (que no fue valorada en la TC), falta de experiencia por parte de
algunos radilogos intervencionistas y la razn ms grave es la infeccin de la necrosis estril,
hallada quirrgicamente a posteriori de un DP, provocado por dicho procedimiento percutneo.
El drenaje no quirrgico de la NP, sea practicado en las primeras semanas o primer mes o ms
tarde del comienzo de la PA, debera ser intentado solamente por endoscopistas intervencionistas
expertos o radilogos intervencionistas familiarizados con las complicaciones potenciales y el
tiempo requerido para el drenaje pancretico satisfactorio. La NE drenada inadecuadamente puede
llevar a la NI, que amenaza la vida. Sera muy til la creacin de un equipo dedicado al
planeamiento de las intervenciones pancreticas, donde algunos pacientes podran beneficiarse
con drenaje o por una combinacin de mtodos.
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