CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PERIOPERATIF

PRE OPERATIF
ASSESMENT
1. TTV
TD :
mmhg
BB :
kg
N :
x/ menit
TB :
cm
RR :
x/ menit
Suhu :
C
2. STATUS MENTAL
Sadar Penuh
Agitasi
Bingung

Menyentuh
3. RIWAYAT PENYAKIT
Hipertensi DM

Hepatitis
Tidak ada
...........................
4. RIWAYAT PENGOBATAN
SAAT INI
.............................................
...........
.............................................
.............................................
......................
5. ALAT YANG TERPASANG
IV Line 1 Jalur / 2 Jalur
Kateter Urine Bidai
NGT
...............
6. RIWAYAT OPERASI
Iya , Jenis...................
Waktu........................
Tidak
7. RIWAYAT ALERGI
Tidak ada Tidak
diketahuai
Iya
Jelaskan................................
...........

DIAGNOSA
KEPERAWAT
AN
Ancietas
berhubunga
n
dengan
krisis
situasional
Operasi

ASSESMEN KEPERAWATAN
TUJUAN
Dalam waktu 1 x 15
menit tingkat
ancietas pasien
berkurang atau
hilang.
Kriteria hasil:
Pasien menyatakan
ansietasnya
berkurang
Pasien kooperatif
terhadap tindakan
Wajah pasien
tampak rileks

RENCANA TINDAKAN
Bina hubungan saling percaya
dengan klien / keluarga
Kaji Vital Sign
Kaji tingkat kecemasan klien.
Tenangkan klien dan dengarkan
keluhan klien dengan atensi
Jelaskan semua prosedur
tindakan kepada klien setiap
akan melakukan tindakan
Ajarkan teknik relaksasi
Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk
pemberian obat penenang,

IMPLEMENTASI
Membina hubungan saling
percaya dengan klien /
keluarga
Mengkaji Vital Sign
Mengkaji tingkat kecemasan
klien.
Menangkan klien dan
dengarkan keluhan klien
dengan atensi
Menjelaskan semua prosedur
tindakan kepada klien setiap
akan melakukan tindakan.
Mengajarkan teknik relaksasi
Berkolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk
pemberian obat penenang,

EVALUASI
Masalah
Ancietas
Teratasi
Teratasi
Sebagian
Belum
Tertasi

Masalah Kurang
Pengetahuan :
Teratasi
Teratasi
Sebagian
Belum Tertasi

TANGGAL : ....................................................

JAM :...............................
WIB

NAMA
PERAWAT : ...................................

TANDA TANGAN : .........................................

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PERIOPERATIF

INTRA OPERATIF
ASSESMENT
1. TTV
TD :
mmhg
Spo2 :
%
N :
x/ menit
RR :
x/
menit
Suhu :
C , BB /TB :.....,
kg / ......cm
2. Time Out
Ya ,Jam :........
Tidak
3. Cek peralatan dan fungsinya

Instrumen : Ya, Jam : .....

Tidak

Implan/Protese : Ya,Jam......
Tidak
4. Lama Operasi
Mulai Jam:................. Selesai
Jam :.......
5. Jenis Operasi :
Bersih
Bersih Tercemar
Tercemar
Kotor
6. Tipe Operasi
Khusus Besar Sedang
Kecil
7. Tipe Pembiusan :...........................
8. Posisi Operasi
Supinasi
Sim Pronasi
Litotomi
...............................
9. Kesadaran waktu masuk ruang
operasi

DIAGNOSA
KEPERAWAT
AN
Resiko terjadi
cedera / Injuri
berhubungan
dengan proses
operasi

ASSESMEN KEPERAWATAN
TUJUAN
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
operasi Klien tidak
mengalami cedera .
Kriteria hasil:
Jumlah, jenis, bentuk
alat sesuai dengan
persiapan sebelum
dilakukan operasi.
Tidak timbul luka
bakar
Tidak ada salah insisi

RENCANA TINDAKAN
Pastikan perhiasan atau logam
tidak terpasang pada tubuh
pasien.
Hitung perlengkapan alat-alat
instrumen ( kasa, depers,
jarum dan benang, dan
perlengkapan lain) sebelum
operasi
Periksa dan cocokan
persediaan obat, darah atau
peralatan dengan label dan list
identitas pasien.
Pastikan bahwa alat diatermi
dapat berfungsi dengan baik
Atur alat-alat secukupnya pada
meja instrumen sesuai dengan
urutan kerja pelaksanaan
operasi
Hitung kembali perlengkapan
alat, amati bentuk sesudah
operasi selesai.
Kolaborasi dengan Tim dalam
Sign In, Time Out dan Sign Out

IMPLEMENTASI
Memastikan perhiasan atau
logam tidak terpasang pada
tubuh pasien.
Menghitung perlengkapan
alat-alat instrumen ( kasa,
depers, jarum dan benang,
dan perlengkapan
lain) sebelum operasi
Memeriksa dan cocokan
persediaan obat, darah atau
peralatan dengan label dan
identitas pasien.
memastikan bahwa alat
diatermi dapat berfungsi
dengan baik
Mengatur alat-alat
secukupnya pada meja
instrumen sesuai dengan
urutan kerja pelaksanaan
operasi
Menghiitung kembali
perlengkapan alat, amati
bentuk sesudah operasi
selesai.
Berkolaborasi dengan Team
dalam Sign In Time Out dan
Sign Out

EVALUASI
Masalah Resiko
terjadi cedera /
Injuri
Teratasi
Teratasi
Sebagian
Belum Tertasi

Composmetis Apatis
Delerium
Somnolen
Coma
10. Kateter Urin : Ya

Tidak
11. NGT : Ya
Tidak
12. Persiapan Kulit :
Chlorhexidine 7%
Alkohol
70% .......................
13. Pemakaian Diatermi : Tidak
Ya
Bila Ya, Tempat...............................
14. Pemakaian Torniquet : Tidak

Ya
Bila Ya, Lengan Ka/ki Kaki
Ka/Ki
15. Jumlah Instrumen Sesuai
Tidak
16. Jumlah Kasa Sesuai
Tidak
17. Jumlah Jarum Sesuai
Tidak
18. Cairan Infus RL
NaCL

Resiko defisit
volume cairan
tubuh
berhubungan
dengan
Pendarahan

Resiko infesi
berhubungan
dengan faktor
Prosedur
invasif:
pembedahan,
infus, DC

Lainnya.....................................
19. Drainage
20. Tampon
21. Specimen
..........

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1 x 15 menit
diharapkan intake dan
output cairan
seimbang
Kriteria Hasil :
Output = Intake
TTV Normal :
TD : 90-140 mmHg,
S : 36-37 C N : 60-90
x/mnt, RR : 16-24
x/mnt
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1 x 15 menit
diharapkan resiko
infeksi dapat dicegah
Kriteria Hasil :
Tidak ada tandatanda infeksi (rubor,
dolor, colour, kalor,
fungiolesa)
Alat dan medan
operasi steril

Observasi pendarahan
Monitor TTV
Kaji turgor kulit, kelembaban
membran mukosa (bibir dan lidah)
Monitor intake dan Output
catat warna dan karakter urine.
Kolaborasi pemberian cairan
elektrolit (RL, NaCl)

Observasi pendarahan
Memonitor TTV
Mengkaji turgor kulit,
kelembaban membran mukosa
(bibir dan lidah)
Memonitor intake dan Output
Mencacatat warna dan karakter
urine.
Berkolaborasi pemberian cairan
elektrolit (RL, NaCl)NaCl)

Masalah Ketidak
efektifan pola
nafas
Teratasi
Teratasi
Sebagian
Belum Tertasi

Cuci Tangan Sebelum melakukan

Tindakan
Gunakan pakaian khusus ruang
operasi
Pertahankan prinsip aseptic dan
antiseptik
Atur suhu ruangan yang nyaman
Lindungi area diluar wilayah operasi
Kolaborasi dalam pemberian
antibiotik

Mencuci Tangan Sebelum

melakukan Tindakan
Menggunakan pakaian khusus
ruang operasi
Mempertahankan prinsip aseptic
dan antiseptik
Mengatur suhu ruangan yang
nyaman
Melindungi area diluar wilayah
operasi
Berkolaborasi dalam pemberian
antibiotik

Masalah Resiko
infesi
Teratasi
Teratasi
Sebagian
Belum Tertasi

Ada Tidak
Ada Tidak
Tidak
Ya, Asal

TANGGAL : ....................................................

JAM :............................
...WIB

NAMA
PERAWAT : ...................................

TANDA TANGAN : .........................................

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PERIOPERATIF

POST
OPERATIF
ASSESMENT
1. TTV
TD :
mmhg
Spo2 :
%
N :
x/ menit
RR :
x/ menit
Suhu :
C
BB /TB :
kg /
cm
2.Jalan Nafas tidak ada masalah sianosis
Ada suara tambahan Produksi sekret
berlebih
3. Pernafasan
Spontan
Dibantu
4. Terapi Oksigen
Tidak
Iya,
Yaitu

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Resiko terjadi
perubahan fungsi
pernafasan dan
sirkulasi
berhubungan
dengan efek
narkose (GA)

TUJUAN
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
1 x 10 menit resiko
perubahan fungsi
kardiopulmonal tidak
terjadi.
Kriteria :
Klien sadar, GCS 4-5-6
Tanda-tanda vital stabil
Nafas spontan

ASSESMEN KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN
Kaji Vital Sign
Atur posisi dan berikan posisi
ekstensi pada kepala, sampai
pasien sadar.
Monitor tingkat kesadaran.
Kaji potensi jalan nafas dengan
meletakan tangan diatas mulut
atau hidung.
Kaji keadekuatan ekspansi
paru., pergerakan dinding
dada, penggunaan otot bantu

IMPLEMENTASI
Mengkaji Vital Sign
Mengtur posisi dan berikan
posisi ekstensi pada kepala,
sampai pasien sadar.
Memonitor tingkat kesadaran.
Mengkaji potensi jalan nafas
dengan meletakan tangan
diatas mulut atau hidung.
Mengkaji keadekuatan
ekspansi paru., pergerakan
dinding dada, penggunaan

EVALUASI
Resiko terjadi
perubahan
fungsi
pernafasan dan
sirkulasi
Teratasi
Teratasi
Sebagian
Belum Tertasi

 Nasal Canul
Masker
NRM
Rebreting Masker (RM)
..........
5. Posisi Pasien
semi Fowler

Ekstension
Lainnya........................
6.Cairan Urine
Jam
Jam
I :..............cc
III :............cc
Jam II :
Jam
.............cc
IV : ...........cc
7.Score Aldrette
Aktifitas
Kesadaran
4 ekstremitas
Sadar Penuh
2
2
2 ekstremitas
Bangun Bila dipanggil
1
1
1 ekstremitas
Tidak ada respon
0
0
Pernafasan
Dapat bernafas dalam dan batuk
2
Dyspnea, benafas dangkal dan terbatas
2
Apnea
0
Sirkulasi
TD 20 mmHg dari nilai pre anestesi
2
TD20 50 mmHg dari nilai pre anestesi 1
TD 50 mmHg dari nilai pre anestesi
0
Saturasi
90 % dengan udara kamar 2
90 % dengan Oksigen
1
90%
0
(Pasien Bisa Pindah bila Score 0 )
8.Bromage Score untuk Anestesi Regional
0 jika terdapat gerakan penuh tungkai
1 jika tak mampu ekstensi tungkai
2 jika tak mampu fleksi lutut
3 jika tak mampu fleksi pergelangan kaki
(bromage score 2, pasien boleh pindah )

Nyeri
berhubungan
dengan
terputusnya
kontinuitas
jaringan.

Resiko Injuri /
cidera
berhubungan
dengan efek
anestesi dan
pembedahan

Akral hangat, tidak

sianotik
Setelah dilakukan
Tindakan Keperawatan
selam 1 X 10 Menit
nyeri berkurang :
Kriteria Hasil :
TTV normal
Skala nyeri menurun
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1 x 10 menit
diharapkan resiko
injury dapat dihindari
Kriteria Hasil
Fisik kembali normal
Ekstremitas bawah
dapat mobilisasi
kembali

9. Steward Score (anak-anak)

Pergerakan
Gerak bertujuan 2
Gerak tak bertujuan 1
Tidak bergerak 0
Pernafasan
Batuk, menangis 2
Pertahankan jalan nafas 1
Perlu bantuan 0
Kesadaran
Menangis 2
Bereaksi terhadap rangsangan 1
Tidak bereaksi 0

pernafsan
Berikan O2 sesuai dengan
program terapi dr.anestesi)

otot bantu pernafsan

Memberikan O2 sesuai
dengan program terapi
dr.anestesi)

Kaji Vital Sign

Lakukan pengkajian nyeri
Observasi ketidaknyamanan
non verbal
Ajarkan Latihan Nafas Dalam
Anjurkan pasien untuk istirahat
dan menggunakan tenkik
relaksai saat nyeri.
Kolaborasi medis dalam
pemberian analgesic

Kaji Vital Sign

Lakukan pengkajian nyeri
Observasi ketidaknyamanan
non verbal
Ajarkan Latihan Nafas Dalam
Anjurkan pasien untuk
istirahat dan menggunakan
tenkik relaksai saat nyeri.
Kolaborasi medis dalam
pemberian analgesic

Masalah Nyeri
Teratasi
Teratasi
Sebagian
Belum Tertasi

Kaji kesadaran pasien

Jaga posisi Imobilisasi
Pasang pengaman tempat tidur
Anjurkan pasien untuk
menggerakkan ekstremitas
bawah
Kolaborasi dengan dokter
untuk menggunakan restrain
jika memungkinkan

Mengkaji kesadaran pasien

Menjaga posisi Imobilisasi
Memasang pengaman tempat
tidur
Menganjurkan pasien untuk
menggerakkan ekstremitas
bawah
berkolaborasi dengan dokter
untuk menggunakan restrain
jika memungkinkan

Masalah Resiko
Injuri / cidera
Teratasi
Teratasi
Sebagian
Belum Tertasi

( Jika jumlah > 5, pasien dipindahkan ke

ruangan. )

TANGGAL : ....................................................

JAM :...............................WIB

NAMA
PERAWAT : .............................

TANDA TANGAN : .........................................