Anda di halaman 1dari 13

Nama : Erinna Maulina

NIM : P17124011008
ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER III PADA NY.SITI. M
Kontak Pertama tanggal 12 Maret 2014

Pukul 09.00 WIB

Tempat : Puskesmas
SUBJEKTIF
A. Identitas
Nama klien : Ny.Siti Muzdalifah

Nama suami : Tn. Ahmad Bastori

Umur

Umur

: 30 thn

: 33 thn

Kebangsaan : Indonesia

Kebangsaan : Indonesia

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

:Wiraswasta

Alamat

: Gang Ikhlas 06/08 No. 29 Kebagusan Pasar Minggu

No Telp

: 02160633361

B. Anamnesa
Pada tanggal : 12 Maret 2014

Pukul : 09.00 WIB

1. Alasan kunjungan saat ini: Kunjungan ulang


Gravida

:2

Usia Kehamilan : 34 Minggu


Keluhan Utama : Batuk, pusing
2. Riwayat menstruasi
Menarche
Menstruasi

HPHT

: Umur

: 12 tahun

: Siklus

: 28 hari

Lama
Banyak
Teratur / tidak
Dismenorea
Konsistensi

: 7 hari
: normal 3x ganti pembalut
: teratur
: iya
: encer

: Tanggal

: 13-07-2013

Lama
Banyak

: 7 hari
: normal 3x sehari ganti pembalut

Konsistensi

: encer

Taksiran Persalinan
3. Hasil test kehamilan
Tanggal dilakukan test

: 20-04-2014
: positif
: 17-08-2014

4. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali

: saat umur kehamilan 16

minggu.
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir

5. Kebiasan Sehari-hari

: lebih dari 10 kali.

Ibu mengatakan tidak ada perubahan pola makan, ibu makan 1-3x sehari
makanan berat porsi kecil dengan menu makanan sehari-hari: nasi, lauk
pauk, sayur serta 1 gelas susu/ hari
Ibu mengatakan BAK 5x sehari dan BAB 1x sehari. Aktivitas yang
dilakukan sehari hari mengurus rumah tangga, tidur siang selama 1 jam
dan tidur malam selama 7 jam.
6. Riwayat Imunisasi
Imunisasi TT 1 tanggal

: 29-11-2013

TT 2 tanggal : 10-01-2014

7. Riwayat KB
1. Kontrasepsi yang pernah digunakan
: Suntik 3 bulan
2. Efek samping
: tidak menstruasi
3. Lama Penggunaan
: 5 tahun
4. Kontrasepsi terakhir
: suntik 3 bulan
5. Alasan berhenti
: ingin menambah anak
8. Riwayat kehamilan sekarang
ANC dimana
: Puskesmas
ANC oleh
: Bidan
Frekuensi ANC
: 8 x teratur
Konsumsi Fe
: ada
Jumlah : 30 Buah
USG
: Pernah pada tanggal 29 Januari 2014
Hasil

:Janin tunggal, hidup, presentasi kepala, letak

plasenta di Fundus, air ketuban cukup, TBJ: 2010 gram, UK : 32


minggu

Masalah / keluhan
Trimester I
: mual, pusing, sesak nafas, keputihan
Trimester II
: keputihan
Trimester III
: keputihan, batuk pusing
9. Riwayat Kehamilan yang lalu
Masalah / keluhan
Trimester I

: mual

Trimester II

: tidak ada

Trimester III

:tidak ada

10. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :


No
.

Tgl/thn

Tempat

Usia

Jenis

Partus

Partus

Kehamila

partus

penolon

penyuli

BB
gra
m

m
1.

2009

RS

Aterm

Sponta

dokter

KPD P

n
2

48

270
0

Hamil
ini

11. Riwayat nifas yang lalu


ASI

Colostrum keluar / tidak


ASI eksklusif ya / tidak
Berapa lama disusui :

Komplikasi

anak ke 1: 2 tahun

: tidak ada

Luka perineum : tidak ada

12. Riwayat Ginekologi


- Infeksi pada vagina : tidak pernah
- Paps smear : tidak pernah
- Pembedahan di daerah kemaluan : tidak pernah
- Pembedahan di daerah payudara : tidak pernah
- Infertilitas : tidak
13. Riwayat Kesehatan
- Riwayat kecelakaan/pendarahan
- Riwayat transfusi
- Riwayat alergi
- Riwayat penyakit yang pernah/sedang diderita
- Riwayat keturunan

: tidak pernah
: tidak pernah
: tidak pernah
: tidak ada
: tidak ada

Perilaku yang merugikan kesehatan

: Tidak ada

14. Riwayat sosial


1. Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan ? Ya
2. Jenis kelamin yang diharapkan : laki-laki
3. Status perkawinan menikah sah
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 6 tahun.
4. Hubungan dengan suami : Baik
5. Hubungan dengan keluarga/ibu dan mertua : Baik
6. Hubungan dengan tetangga : Baik
7. Susunan keluarga yang tinggal serumah

1
2

et

ni

di

di

rj

el

in

)
3

a
S

ir

eh

ki

A
T

at
S

t
a

ki
P

s
K

i
A

eh
w
at
a

n
st
a
a

el

aj

a
n

8. Kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan ibu hamil : Tidak ada


OBJEKTIF
C. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
1). Keadaan umum
Kesadaran
Keadaan emosional

: Baik
: Compos mentis
: Stabil

2). Tanda-tanda vital


Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Denyut nadi

: 80x/mnt

Suhu tubuh

: 36,5 C

Pernafasan

: 22 x/mnt

3). Tinggi badan

: 157 cm

Berat badan

: 64 kg

Sebelum Hamil

: 52 kg

Kenaikan berat badan selama hamil : 12 kg


b. Pemeriksaan sistematik
1). Kepala
Rambut

: hitam, bersih, tidak rontok

Muka

: tidak ada cloasma gravidarum, tidak oedem

Mata

: sklera ikterik (-)/(-), konjungtiva anemis (-)/(-)

Mulut/gigi

: tidak ada stomatitis dan caries

THT

: tidak ada pembesaran

2). Leher
Kel. Thyroid

: tidak ada pembesaran

Kel. Jugolaris

: tidak menonjol

Kel. Getah bening

: tidak ada pembengkakan

3). Dada dan Axilla


Mamae

: membesar (ya), simetris (ya)

Benjolan/tumor

: tidak ada (-)/(-)

Areolla

: hyperpigmentasi (+)/(+)

Papilla mamae

: menonjol

Pengeluaran

: kolostrum (-)/(-)

Striae

: striae albicans

Axilla

: pembesaran (-)/(-), benjolan (-)/(-)

4). Punggung dan pinggang


Posisi tulang belakang
Nyeri pinggang

: lordosis fisiologis
: tidak ada

5). Ekstremitas atas dan bawah


Atas

: simetris (+)/(+), oedem (-)/(-), pergerakan normal

Bawah : simetris (+)/(+), oedem (-)/(-), varises (-)/(-), refleks


patella (+)/(+)
3.

Pemeriksaan Obstetrik
a. Abdomen
1). Inspeksi
Pembesaran perut sesuai dengan masa kehamilan
Linea Nigra (-), Strie livide (- )
Bekas luka operasi/SC : tidak ada
2). Palpasi

Leopold I

: TFU pertengahan pusat procesus xipoideus, teraba 1


bagian besar, kurang bulat, lunak, tidak melenting
(bokong) (Mc.D = 29 cm)

Leopold II

: Kiri teraba tahanan keras memanjang seperti papan


(punggung)
Kanan teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas)

Leopold III

: Teraba 1 bagian besar, bulat, keras dan melenting

(kepala)
Leopold IV

: Belum masuk PAP Konvergen (5/5)

Kontraksi Braxton Hicks

: positif

Perabaan janin saat kontraksi

: sulit diraba

Pergerakan janin

: positif

TBJ

: (29-13)x155 = 2480 gram 10%

3). Auskultasi
DJJ (+), Frekuensi 142x/menit, teratur, Intensitas Kuat, Punctum
maksimum I, tempat kuadran kiri bawah pusat
b. Anogenital
Tidak dilakukan pemeriksaan
4.

Pemeriksaan Laboratorium ( 26-02-2014)


Darah

: Hb 10,1 gr%

Gol. Darah

:O

Protein : (-)

Reduksi

: (-)

Pemeriksaan penunjang lain : tidak ada

ASASSEMENT
Ibu G2P1A0 usia 30 tahun hamil 34 minggu
Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala
PLANNING
1. Melakukan informed consent kepada ibu
2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
3. Menganjurkan ibu untuk meminum tablet besi, memberitahu cara meminum
tablet besi 2 x 1/hari,serta mengingatkan ibu agar tidak lupa meminum tablet
besi.
4. Memberitahu ibu untuk mengatasi keluhannya yaitu dengan minum air hangat
dan banyak istirahat.
5. Memberitahu ibu untuk memantau pergerakan janin
6. Menganjurkan pada ibu untuk datang kontrol 2 minggu kemudian tanggal 2403-2014
Memberikan penkes tentang nutrisi ibu hamil : Menu gizi seimbang ibu hamil,
nasi, lauk pauk, ikan/daging, sayur, buah, susu. Pola makan ibu hamil, porsi
kecil tapi sering
Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan sepertti mules yang semakin sering,
keluar lendir darah dari jalan lahir dan keluar air-air yang tidak bisa tertahan.

Catatan Pengembangan
Kontak ke II Tanggal 17 03 - 2014

Pukul : 17.00 WIB

Tempat : Rumah Pasien


SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan keadaannya baik dan mengeluh keluar ledir darah dan mulas
tidak teratur setelah berhubungan
2. Ibu mengatakan gerakan janin semakin sering, yaitu > 10 x/hr
3. Ibu mengatakan meminum obatnya setiap hari secara teratur
4. Ibu mengatakan saat ini sudah tidak batuk dan pilek lagi

OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Tanda-tanda vital

Kesadaran

: Compos mentis

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 80x/mnt

Rr : 22x/mnt

Suhu :36,5 C

2. Pemeriksaan Sistematik
a. Kepala

: tidak ada kelainan

b. Leher

: tidak ada kelainan

c. Mamae

: areola hyperpigmentasi (+)/(+), puting susu menonjol, bersih,


pengeluaran (-)/(-)

d. Ekstremitas: atas

: oedem (-)/(-), pergerakan normal

bawah: oedem (-)/(-), varises (-)/(-), refleks patella (+)/(+)


3. Pemeriksaan obstetrik
a. Inspeksi
Perut membesar sesuai dengan usia kehamilan dengan arah memanjang
b. Palpasi
Leopold I

: TFU pertengahan pusat procesus xipoideus,


teraba 1 bagian besar, kurang bulat, lunak, tidak

Leopold II

melenting (bokong) (Mc.D = 29 cm)


: Kiri teraba tahanan keras memanjang seperti
papan (punggung)
Kanan teraba bagian-bagian kecil janin

(ekstremitas)
Leopold III

: Teraba 1 bagian besar, bulat, keras dan

melenting (kepala)
Leopold IV
: Belum masuk PAP Konvergen (5/5)
Kontraksi Braxton Hicks : positif
Perabaan janin saat kontraksi
: sulit diraba
Pergerakan janin
: positif
TBJ
: (29-13)x155 = 2480 gram 10%
Intrauterin
Kontraksi Braxton hicks (+)
Ibu tidak merasakan sakit saat janinnya bergerak
Pada saat kontraksi bagian-bagian janin sulit teraba
c. Auskultasi
DJJ (+), punctum maksimum 1 tempat kuadran kiri bawah pusat,
frekuensi 139x/mnt, kuat, teratur

ASASSEMENT
Ibu G2P1A0 usia 30 tahun hamil 35 minggu
Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala
PLANNING
1. Memberitahukan keadaan ibu dan janin
2. Menganjurkan ibu untuk terus memonitor gerakan janinnya setiap hari
3. Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan, seperti :
a. Sakit kepala berat
b. Penglihatan kabur
c. Gerakan janin berkurang
d. Perdarahan pervaginam yang banyak
e. Bengkak pada muka dan tangan
f. Nyeri abdomen yang hebat
4. Menganjurkan ibu untuk meminum obat yang didapat secara teratur
5. Menyarankan ibu untuk tidak berhungan seksual sampai usia kandungan 37
minggu
6. Memberikan penkes tentang nutrisi ibu hamil : Menu gizi seimbang ibu hamil,
nasi, lauk pauk, ikan/daging, sayur, buah, susu. Pola makan ibu hamil, porsi kecil
tapi sering
7. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang berikutnya tanggal 24-03-2014 atau
bila ada keluhan