Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT

PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

No. RM

: ___________________

Nama

: ___________________

Tgl lahir

: ___________________

FORMULIR INFORMASI PEMBERIAN TRANFUSI


DAN PRODUK DARAH
Pemberi Informasi :

JENIS INFORMASI
1.

Diagnosis Kerja / Problem aktif. Diagnosis


banding

2.

Dasar Diagnosis

3.

Tindakan Kedokteran

4.

Alat Kesehatan yang dipasang

5.

Indikasi Tindakan

6.

Tujuan

7.

Tata Cara

8.

Risiko Tindakan

9.

Komplikasi Tindakan

10.

Prognosis

11.

Risiko bila tidak dilakukan tindakan

12.

Alternatif tindakan

13.

Lain-lain

Penerima Informasi :

ISI INFORMASI

Pemberian tranfusi darah atau


produk darah berupa .

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas


secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi

Pemberi Informasi

Tanda tangan dan nama lengkap

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi


sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom sebelah kanannya dan
telah memahami

Penerima Informasi

Tanda tangan dan nama lengkap


Rekam Medis Kesehatan

RUMAH SAKIT
PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

No. RM

: _____________________

Nama

: _____________________

Tgl. Lahir

: _____________________

No. RM

Nama Pasien:

PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAH


DAN PRODUK DARAHJenis Kelamin

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama

: ..................................................................................................................................

Umur/Jenis Kelamin

: .................................................................................. / Laki-laki

Alamat

: ..................................................................................................................................

Perempuan

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan


kedokteran berupa pemberian tranfusi darah/ produk darah .......................................................................................
Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Nama

: ..................................................................................................................................

Umur/Jenis Kelamin

: .................................................................................. / Laki-laki

Alamat

: ..................................................................................................................................

Perempuan

Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan kedokteran beserta manfaat, risiko dan komplikasi
yang mungkin belum diprediksi. Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan
tindakan kedokteran sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Yogyakarta,.....................................Pukul............WIB
Saksi
Pihak Keluarga

Pihak Rumah Sakit

(............................................)
Tanda tangan dan nama lengkap

Yang Menyatakan

(..............................................)

(............................................)

Tanda tangan dan nama lengkap

Tanda tangan dan nama lengkap

PENOLAKAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAH


DAN PRODUK DARAH
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama

: ..................................................................................................................................

Umur/Jenis Kelamin

: .................................................................................. / Laki-laki

Alamat

: ..................................................................................................................................

Perempuan

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan


kedokteran

berupa

pemberian

tranfusi

darah

atau

produk

darah

dengan alasan
Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Nama

: ..................................................................................................................................

Umur/Jenis Kelamin

: .................................................................................. / Laki-laki

Alamat

: ..................................................................................................................................

Perempuan

Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan beserta manfaat, risiko, komplikasi dan kemungkinan
akibat bila tidak dilaksanakannya tindakan kedokteran tersebut. Saya bertanggung jawab secara penuh segala
akibat yang timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Yogyakarta,.....................................Pukul............WIB
Saksi
Pihak Keluarga

Pihak Rumah Sakit

Yang Menyatakan

(............................................)
Tanda tangan dan nama lengkap

(..............................................)
Tanda tangan dan nama lengkap

(............................................)
Tanda tangan dan nama lengkap
Rekam Medis Kesehatan