BORANG PENDAFTARAN PEMERIKSAAN PERUBATAN PEKERJA ASING

FOREIGN WORKERS MEDICAL EXAMINATION REGISTRATION FORM

BAYARAN PENDAFTARAN / PAYMENT FOR REGISTRATION
RM 190 (perempuan) atau RM 180 (lelaki) dalam bentuk Draf Bank, Kiriman Wang, Wang Pos, CIMB Clicks atau Kredit Kad melalui POS Online atas nama FOMEMA SDN. BHD.
RM 190 (female) or RM 180 (male) in the form of Bank Draft, Money or Postal Order, CIMB Clicks or Credit Card through POS Online payable to FOMEMA SDN. BHD.
Bayaran pendaftaran TIDAK AKAN DIKEMBALIKAN. Payment for registration is NON REFUNDABLE.
Pemeriksaan kesihatan mesti dijalankan dalam tempoh 90 hari dari tarikh pendaftaran. The Medical Examination must be done within 90 days from the date of registration.

JENIS PENDAFTARAN / TYPE OF REGISTRATION (TANDAKAN / TICK )

Sila bawa dokumen-dokumen berikut / Please bring the following documents:
Pendaftaran kali pertama (Ketibaan baru) / First time registration (New arrival)
1. Dokumen asal / Original document
i. Paspot asal / Original passport
2. Dokumen salinan / Photocopy documents
i. Paspot / Passport
Tarikh tiba di Malaysia / Date of arrival in Malaysia
a) Mukasurat butiran diri pekerja / Foreign Workers details page
b) Mukasurat Pengesahan Tarikh Ketibaan / Foreign Workers Date of Arrival page
ii. Salinan Surat Kelulusan Visa / Photocopy of Calling Visa
D
D
M
M
Y
Y
Y
Y
iii. Laporan Perubatan dari negara asal (sekiranya ada) / Medical Report from country of origin (if available)
Pembaharuan / Renewal
1. Dokumen asal / Original document
i. Paspot asal / Original passport
2. Dokumen salinan / Photocopy document
i. Sila lampirkan salinan Paspot asal Pekerja Asing - mukasurat Butiran Diri & Permit Kerja.
Please attach a copy of original passport Foreign Workers Details & Work Permit Page.
3. Kod Pekerja Asing / Foreign Workers Code
A.

BUTIRAN PEKERJA / WORKERS DETAILS

1. Nama Pekerja Mengikut Paspot /

Workers Name According to the Passport
2. Nombor Paspot (lama) / Passport Number (old)
3. Nombor Paspot baru (Jika ada) / New Passport Number (If any)
Sila sertakan salinan nombor paspot baru / Please attach copy of new passport number
4. Sektor / Sector

B.

Pembantu Rumah / Domestic

Perkhidmatan / Service

Perkilangan / Manufacturing

Perladangan / Plantation

Pertanian / Agriculture

Pembinaan / Construction

BUTIRAN MAJIKAN / EMPLOYERS DETAILS

1. Nama Syarikat / Nama Majikan

Companys Name / Employers Name
2. No. Pendaftaran Syarikat / No. Kad Pengenalan Majikan
Company Registration No. / Employers IC No.
3. No. Telefon / Tel No.
C.

4. No. Faks / Fax No.

DOKTOR YANG DIPILIH OLEH MAJIKAN / SELECTION OF DOCTOR BY THE EMPLOYER

1. Nama Doktor / Doctors Name

2. Nama Klinik / Clinics Name
3. Bandar / Town
4. Kod Doktor / Doctors Code (jika ada/ if any)

PENGESAHAN PENDAFTARAN / ACKNOWLEDGEMENT OF REGISTRATION (TANDAKAN / TICK )

Saya/Kami
Majikan / Employer
Pekerja atau wakil syarikat /
Agensi Pekerjaan /
Company Employee or
Employment Agency
Authorised Representative

Pendaftar Bebas /
Freelance Agent

Saya/Kami dengan ini mengesahkan bahawa semua maklumat dan dokumen yang diberikan bagi permohonan ini adalah sah, benar dan
lengkap. Permohonan klinik/doktor di atas adalah pilihan saya/kami. Saya/Kami faham dan bersetuju dengan terma-terma dan syarat-syarat
yang dinyatakan di atas. I/We hereby confirm that all the information and documents given are valid, true and complete. The requested
clinic/doctor has been selected by me/us. I/We understand and agree with the terms and conditions as stated above.
1. Nama / Name:

2. Tandatangan / Signature :

3. Jawatan / Designation :

4. No. Telefon / Tel No. :

5. No. Kad pengenalan atau No. Paspot / IC. No or Passport No.:

6. Tarikh / Date:

7. Cop syarikat / Company stamp:

UNITAB MEDIC SDN. BHD. (312291-X)

A-18-1, Level 18, Hampshire Place Office, 157 Hampshire, 1 Jalan Mayang Sari, 50450 Kuala Lumpur.
Tel: 03-2782 8777 Fax: 03-2782 8778 www.fomema.com.my

FOR REGISTRATION OF FOREIGN WORKERS :

Operating Hours: Mon-Fri 8.30a.m to 5.30p.m (lunch break 1.00p.m to 2.00p.m)

For Johor Bahru, Alor Setar and Kota Bharu branch: Sun-Thu 8.30a.m to 5.30p.m (lunch break 1.00p.m to 2.00p.m)

FOMEMA ALOR SETAR:

No 18B, Tingkat 1
Kompleks Perniagaan Utama
Jalan Sultanah Sambungan
05250 Alor Setar
Kedah.
Tel: 04-7346761
Fax: 04-7329137

FOMEMA PENANG:
No. D-21-1,
Lorong Bayan Indah 2,
Bay Avenue,
11900 Bayan Lepas,
Pulau Pinang.
Tel: 04-6439437
Fax: 04-6439362

FOMEMA KUANTAN:
A-11, Tingkat 2,
Jalan Tun Ismail,
Kuantan Perdana,
25000 Kuantan,
Pahang.
Tel : 09-5173 723
Fax: 09-5173 724

FOMEMA SHAH ALAM:

Lot 3-10E & 3-10D
Tingkat 3
Kompleks PKNS
40000 Shah Alam
Selangor.
Tel:03-55121128
Fax:03-55120968

FOMEMA KOTA BHARU:

4960-A, Tingkat 2
Jalan Dusun Muda
15200 Kota Bharu
Kelantan.
Tel:09-7430859
Fax:09-7430862

FOMEMA WILAYAH (KL):

Menara Takaful Malaysia
Level 1, No. 4,
Jalan Sultan Sulaiman,
50000 Kuala Lumpur.
Tel: 03-22722711
Fax: 03-22738570

FOMEMA MELAKA:
No 15 A, Plaza Seri Kubu
Jalan Tan Chay Yan
75300 Melaka
Tel: 06-2821284
Fax: 06-2821381

FOMEMA IPOH:
No. 61A, Tingkat 1,
Jalan Medan Ipoh 1A,
Medan Ipoh Bestari
31400 Ipoh, Perak.
Tel:05-5460079
Fax:055450669

FOMEMA JOHOR BAHRU:

Lot 1097, No.19-1,
Jalan Setia Tropika 1/25,
Taman Setia Tropika
Kempas,
81100 Johor Bahru
Johor Darul Takzim
Tel: 07-2325300
Fax: 07- 2340703

Appointed Agents:
Labuan

Terengganu:

Seremban:

U0450, Ground Floor,

Jalan Kemuning,
P.O. Box No. 13,
87008 Labuan F.T.
Tel: +6019 822 1133
(Mrs. Wong)

Tingkat 2, Wisma Dato Mansor,

Jalan Bukit Kecil,
21100 Kuala Terengganu,
Terengganu Darul Iman.
Tel: +6019 960 2095
(Pn. Haslina)

Lo t 9, Kompleks DS2 Mall,

Jalan Persiaran S2/B2
70300 Seremban
Negeri Sembilan
Tel: +012 7288476
(Pn. Zairu)

FOR APPEAL STATUS, MEDICAL STATUS REVIEW, MONITORING, COLLECTION OF UNSUITABLE SLIP,
SENDING OF X-RAY FILMS AND REGISTRATION OF SERVICE PROVIDERS, PLEASE CONTACT OUR
HEADQUARTERS:
Operating Hours: Mon-Fri 8.30a.m to 5.30p.m (lunch break 1.00p.m to 2.00p.m)

UNITAB MEDIC SDN. BHD.

Level 18,Hampshire Place Office,
157 Hampshire, 1 Jalan Mayang Sari,
50450 Kuala Lumpur
Tel: 03-2782 8777
Fax: 03-2782 8778

PEMERIKSAAN KESIHATAN FOMEMA

Merupakan satu program pemeriksaan kesihatan pekerja asing. Carta aliran proses pemeriksaan adalah
seperti berikut:

1.
2.

Majikan mendaftar pekerja untuk pemeriksaan

kesihatan di Pejabat Cawangan FOMEMA.

PROSES RAYUAN
TEMPOH RAYUAN

Majikan membawa pekerja untuk diperiksa oleh

doktor di klinik
Sampel darah dan air kencing pekerja diambil
oleh panel doktor dan dihantar ke makmal.

Permohonan rayuan hendaklah dibuat dalam

tempoh 2 minggu dari tarikh keputusan
pemeriksaan kesihatan FOMEMA disahkan.

Pekerja menjalani pemeriksaan x-ray dada

di klinik atau pusat x-ray lain.

3.
4.

Panel doktor menghantar keputusan

pemeriksaan pekerja ke pengkalan data
FOMEMA untuk disahkan oleh Jabatan
Perubatan FOMEMA.

BORANG RAYUAN
Majikan perlu melengkapkan borang rayuan
dan menghantar permohonan rayuan melalui
panel doktor yang menjalankan pemeriksaan
fizikal ke atas pekerja tersebut.

Keputusan pemeriksaan pekerja boleh didapati

dalam tempoh 10 hari bekerja dari tarikh
pemeriksaan kesihatan dijalankan.

Majikan mendapatkan permit kerja untuk pekerja

yang lulus pemeriksaan kesihatan FOMEMA di
Jabatan Imigresen Malaysia.

PROSES RAYUAN
Keputusan rayuan mengambil masa selewatlewatnya 4 minggu dari tarikh rayuan didaftar
kan oleh FOMEMA.

Untuk makluman, rayuan tidak dibenarkan untuk keputusan pemeriksaan di mana ujian TPHA didapati positif.

Keputusan pemeriksaan kesihatan FOMEMA boleh

diperolehi melalui:

Keputusan rayuan boleh diperolehi melalui:

Membuat semakan secara talian di www.fomema.com.my

Membuat semakan secara dalam talian di

www.fomema.com.my

Menghubungi Pusat Perkhidmatan Pelanggan FOMEMA

di talian 03-2782 8777

Menghubungi Pusat Perkhidmatan

Pelanggan FOMEMA di talian
03-2782 8777

Email ke cs@fomema.com.my
Surat keputusan rayuan

Majikan dinasihatkan untuk membawa pekerja asing menjalani pemeriksaan kesihatan FOMEMA seawal tiga (3) bulan sebelum permit
mereka tamat bagi mengelakkan sebarang kesulitan.

Mencegah & Prihatin