Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Apoteker Indonesia :


Nama

: Yeyen Norfitriani, S.Farm., Apt.

Tempat, Tgl Lahir : Tulungagung, 12 April 1992


Alamat

: Dsn. Sumberagung RT 001 RW 005 Desa Sumberagung Kec.


Rejotangan Kab. Tulungagung, Jawa Timur

Dengan ini menyatakan :


1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Apoteker Indonesia.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Apoteker Indonesia dengan
baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan
kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktek profesi saya.
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Surakarta, 2 Oktober 2015


Yang Membuat Pernyataan,

(Yeyen Norfitriani, S.Farm., Apt.)


STRA : 19920412/STRA-USB/2015/241938

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Yeyen Norfitriani, S.Farm., Apt.

STRA No

: 19920412/STRA-USB/2015/241938

Alamat Rumah / Domisili : Dsn. Sumberagung RT 001 RW 005 Desa Sumberagung Kec.
Rejotangan Kab. Tulungagung, Jawa Timur
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah bekerja pada Fasilitas
Kefarmasian baik di wilayah Kota Surakarta maupun di Kabupaten / Kota lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bila pernyataan ini tidak
benar, saya bersedia dituntut berdasarkan hukum.

Surakarta, 2 Oktober 2015


Yang Membuat Pernyataan,

(Yeyen Norfitriani, S.Farm., Apt.)


STRA : 19920412/STRA-USB/2015/241938

Hal

: Permohonan Apoteker Pindah ( Lolos Butuh)

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Cabang
Ikatan Apoteker Indonesia Surakarta
Di
S U R AKAR TA
Dengan hormat,
Bersama ini saya :
Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Alamat Rumah

: Yeyen Norfitriani, S.Farm., Apt.


: Tulungagung, 12 April 1992
: Dsn. Sumberagung RT 001 RW 005 Desa
Sumberagung Kec. Rejotangan Kab. Tulungagung,
Jawa Timur
Telp. / HP
: 081321311123
Lulusan Apoteker dari
: Universitas Setia Budi
Tahun
: 2015
Ijazah No. & Tgl Ijazah : P/15/0012667 & 22 September 2015
STRA No.
: STRA : 19920412/STRA-USB/2015/241938
Sertifikat Kompetensi No. : 14.1468/PP.IAI/IX/2015
Tgl Kompetensi
: 22 September 2015

Mengajukan permohonan untuk memperoleh lolos butuh guna melakukan pekerjaan


kefarmasian /praktik Apoteker di :
Nama Tempat Praktik
Alamat Praktik
Jabatan
Kabupaten/ Kota
Propinsi

:
:
:
:
:

Blitar
Jawa Timur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :


1. Fc. Ijasah Apoteker;
2. Fc. Surat Sumpah Apoteker;
3. Fc. STRA;
4. Fc. Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku;
5. Fc. KTP / Surat Keterangan Ijin Tinggal yang berlaku;
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Kode Etik Apoteker ( bermeterai)
7. Surat Pernyataan Belum Pernah Bekerja di Fasilitas Kefarmasian di wilayah kota
Surakarta ( bermeterai),
Demikian permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Surakarta, 2 Oktober 2015
Yang Membuat Pernyataan,

(Yeyen Norfitriani, S.Farm., Apt.)


STRA : 19920412/STRA-USB/2015/241938

Kepada Yth.
Ketua Pengurus Daerah Jawa Tengah
Ikatan Apoteker Indonesia
Di
SEMARANG
Perihal : Permohonan Lolos Butuh
Dengan Hormat,
Bersama ini saya,
Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Alamat Rumah

: Yeyen Norfitriani, S.Farm., Apt.


: Tulungagung, 12 April 1992
: Dsn. Sumberagung RT 001 RW 005 Desa
Sumberagung Kec. Rejotangan Kab. Tulungagung,
Jawa Timur
Telp. / HP
: 081321311123
Lulusan Apoteker dari
: Universitas Setia Budi
Tahun
: 2015
Ijazah No. & Tgl Ijazah : P/15/0012667 & 22 September 2015
STRA No.
: STRA : 19920412/STRA-USB/2015/241938
Sertifikat Kompetensi No. : 14.1468/PP.IAI/IX/2015
Tgl Kompetensi
: 22 September 2015
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Lolos Butuh untuk bekerja pada:
Nama Tempat Praktek/Kerja

:-

Jabatan

:-

Alamat

:-

Kabupaten/Kota

: Blitar

Propinsi

: Jawa Timur

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :


a. Fotokopi Ijazah Pendidikan Profesi Apoteker dan Surat Sumpah.
b. Surat Lolos Butuh dari PC IAI Surakarta
c. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Kode Etik Apoteker.
d. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker.
e. Fotokopi Ijasah S-1 Farmasi
f. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
g. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker
h. Surat pernyataan belum kerja dan tidak memiliki tanggungan profesi
Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Surakarta, 2 Oktober 2015
Yang Membuat Pernyataan,

(Yeyen Norfitriani, S.Farm., Apt.)


STRA : 19920412/STRA-USB/2015/241938