PETUNJUK TEKNIS PENGISISAN STATUS TRAUMA PASIEN NC

DATA AWAL
1. Kolom Nama/Tgl.Lahir/Jenis Kelamin cukup dilakukan penempelan barcode, kecuali
barcode habis, maka diisi sesuai kolom.
2. Ruangan diisi sesuai dengan ruangan pasien dirawat inapkan.
3. Tanggal dan jam diisi sesuai dengan waktu pengisian laporan.
4. BB diisi dengan berat badan pasien dengan satuan kilogram (dewasa) atau Gram
(bayi).
5. TB diisi dengan tinggi badan pasien dengan satuan Centimeter.
6. Alergi dicontreng sesuai kolom, beri penjelasan jenis alergi jika YA.
7. Rujukan dicontreng sesuai kolom, beri penjelasan pada masing-masing kolom yang
dicontreng.
8. Data keluarga pasien yang dapat dihubungi dilengkapi terdiri dari nama keluarga
yang dapat dihubungi, nomor telepon dan alamat.
9. Transportasi waktu datang dicontreng sesuai kolom.
DATA MEDIS
1.
2.
3.
4.

Residen bedah saraf diisi dengan nama lengkap, gelar, dan tandan tangan.
Spesialis bedah saraf diisi dengan nama lengkap dan gelar.
Sumber data yang diperoleh dicontreng sesuai kolom.
Penilaian nyeri(VAS) diisi sesuai kondisi pasien saat ini dengan penjelasan.

INFORMASI PRE-HOSPITAL
1. Mekanisme trauma diisi berdasarkan riwayat pasien.
2. Tanggal kejadian, pukul dan tempat kejadian dilengkapi.
RIWAYAT AMPLE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Alergi diisi bila jawabannya Ya.

Medikasi diisi bila telah diberikan.
Penyakit lain/penyerta diisi bila ada.
Makan terakhir dilengkapi jamnya.
Pengaruh NAPZA dijelaskan bila jawabannya Ya.
Hamil dan menstruasi terakhir diisi bila pasien wanita.
Kejadian-kejadian lain dilengkapi bila ada.

TINDAKAN PREHOSPITAL
1. C-spine protection, IV Line, Airways device dan medication diisi bila dilakukan.
PRIMARY SURVEY

1. Airway dicentang berdasarkan kolom yang tersedia.

2. Letak trachea dicentang berdasarkan kolom yang tersedia.
3. Resusitasi dan re-evaluasi diisi berdasarkan tindakan yang telah dilakukan.
4. Breathing diisi berdasarkan data yang ada.
5. Dada simetris dan sesak napas dicentang berdasarkan kolom yang ada.
6. Respirasi diisi berdasarkan pengamatan terhadap pasien.
7. Krepitasi dan suara napas kanan-kiri dicentang berdasarkan kolom yang ada.
8. Saturasi O2 dilengkapi dan diconteng berdasarkan data yang ada.
9. Assesment, resusitasi dan re-evaluasi dilengkapi berdasarkan data yang ada.
10. Circulation diisi berdasarkan data yang ada.
11. Tensi diisi berdasarkan pengukuran dengan tensimeter air raksa.
12. Nadi diisi berdasarkan pemeriksaan palpasi arteri radialis pasien dan diconteng pada
kolom yang tersedia.
13. Suhu Axilla dan suhu rectal diisi berdasarkan pengukuran dengan thermometer air raksa.
14. Temperatur kulit dan gambaran kulit diconteng berdasarkan kolom yang tersedia.
15. Assesment, resusitasi dan re-evaluasi dilengkapi berdasarkan data yang ada.
16. Disability diisi berdasarkan data yang ada.
17. Alert, Verbal response, Pain Response dan Unresponsive diisi berdasarkan pemeriksaan
pada pasien.
KLINIS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Keluhan utama diisi sesuai keluhan pasien.

Telaah dijelaskan pada kolom yang tersedia.
Pemeriksaan fisik diisi berdasarkan pemeriksaan yang diperoleh pada pasien.
Kesadaran, pupil dan Reaksi cahaya dilengkapi pada kolom yang tersedia.
Tekanan darah diisi berdasarkan pengukuran dengan tensimeter air raksa.
Frekuensi nadi dan frekuensi napas diisi berdasarkan pengamatan pada pasien.
Suhu tubuh diisi berdasarkan pengukuran dengan thermometer air raksa.
Loss of consciousness dan Post traumatic amnesia dilengkapi berdasarkan hasil anamnesa
pasien.
9. Tanda meningeal dilingkari bila ada.
10. Defisit cranialis dilingkari berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pasien.
11. Defisit perifer dan kelainan saraf otonom dilingkari berdasarkan hasil pemeriksaan fisik
pasien dan dijelaskan bila jawabannya Ya.
12. Kekuatan motorik dan sensorik diisi pada kolom yang tersedia.
13. Refleks patologis dan fisiologis diisi pada kolom yang tersedia.
14. Kelainan ekstrakranial dijelaskan bila ditemukan.

SECONDARY SURVEY
1. Kepala diisi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada pasien.
2. Maxillofacial berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada pasien.
3. C-spine/neck berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada pasien.
2

4.
5.
6.
7.
8.

Chest berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada pasien.

Abdomen berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada pasien.
Genital/Perineum berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada pasien.
Rectal-Toucher berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada pasien.
Musculoskeletal berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada pasien.

PENOMORAN LOKASI LUKA

1. Dilingkari sesuai nomor berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada pasien.
DAFTAR MASALAH
1. Diisi berdasarkan diagnosis, gejala, sindroma, hasil laboratorium abnormal dan kondisi
non medis yang mempengaruhi pasien diisi berdasarkan data pasien.
PENGKAJIAN MASALAH
1. Dijelaskan pada kolom yang tersedia.
RENCANA KERJA
1. Dijelaskan pada kolom yang tersedia.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Diisi dan dijelaskan pada kolom yang tersedia.
DIAGNOSA PRIMER
1. Diisi pada kolom yang tersedia
DIAGNOSA SEKUNDER
1. Diisi pada kolom yang tersedia
TERAPI PRIMER
1. Diisi pada kolom yang tersedia
TERAPI SEKUNDER
1. Diisi pada kolom yang tersedia.
TINDAKAN PEMBEDAHAN
1. Diisi dan dijelaskan pada kolom yang tersedia.
KOMPLIKASI

1. Diisi pada kolom yang tersedia.

KONDISI SAAT KRS
1. Dilingkari sesuai kondisi pasien, bila pasien meninggal dijelaskan.
REKOMENDASI(SARAN)
1. Diisi pada kolom yang tersedia.
CATATAN PENTING
1. Diisi pada kolom yang tersedia.
REVIEW
1. Dilengkapi tanggal, tanda tangan dan nama dokter yang memeriksa pasien pada kolom
yang tersedia.
LAMPIRAN
1. Dilengkapi sesuai pemeriksaan pada pasien berdasarkan klasifikasi trauma yang dialami
pasien.