Anda di halaman 1dari 29

KASUS BESAR

Hemothorax et
cause Trauma
Tumpul Thorax

Pembimbing / Penguji :
dr. Ni Wayan, Sp.P

Disusun oleh:
Sharania Manivannan
11.2014.182

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Ny. S
No. RM: 01122043
Jenis kelamin: Perempuan
Suku bangsa: Jawa
Umur: 41 tahun
Agama: Islam
Status perkawinan: menikah
Pendidikan: SD
Alamat: Jln KP Gusti, Wijaya Kesuma
Tanggal masuk RS: 30 September 2015

ANAMNESIS

Diambil dari:
autoanamnesis pada 30 September 2015, jam 1350.
Keluhan utama:
Nyeri dada kanan sejak 3 hari yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Os datang ke IGD RS Tarakan dengan keluhan nyeri dada kanan
sejak 3 hari yang lalu setelah jatuh di kamar mandi. Nyeri
dada dirasa terutama saat bernafas. Os mengaku terjatuh
dengan posisi dada terlebih dahulu. 2 hari SMRS, Os mengatakan
rasa sesak disertai pusing. Os tidak mempunyai keluhan
batuk, mual maupun muntah. 1 hari SMRS, os mengeluh
demam disertai nafsu makan yang semakin berkurang. Os
belum bisa BAB sejak 3 hari yang lalu dan terasa berat badan
semakin menurun. Os telah berobat di poliklinik untuk nyeri dada
dan sesak. Namun, tidak ada perubahan malah keluhan nyeri dada
semakin bertambah. Os mempunyai riwayat kencing manis
sejak 7 tahun yang lalu. Os mengatakan sering terasa seperti
ada kesemutan pada bagian ujung kaki setiap pagi. Os
menyangkal alergi obat maupun makanan. Os tidak mempunyai
kebiasaan sering merokok dan tidak pernah minum alkohol.
Mempunyai kebiasaan sering minum kopi dan telat makan
sehingga kadang bisa makan cuma 1 kali sehari. Dalam keluarga,
tidak ada yang menderita keluhan yang sama. Riwayat OAT (-)
dan Os tidak ada riwayat asma maupun hipertensi.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

(+)Diabetes

Riwayat Keluarga

RIWAYAT KELUARGA

ANAMNESIS SISTEM- keluhan tambahan


Kulit, kepala, mata, telinga, hidung, mulut, tenggorokan,
leher,abdomen, saluran kemih, saraf dan otot,
ekstremitas tidak ada keluhan
Dada (Jantung/Paru)
(+)Nyeri dada
(+)Sesak napas
BERAT BADAN
Tetap (-)
Turun (+)
Naik (-)

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir: (+)Dirumah
Ditolong oleh: (+)Dukun
Riwayat imunisasi
(-)Hepatitis (+)BCG (+)Campak
(+)DPT
(+)Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi/Hari : 2x sehari
Jumlah/Hari
: 1 porsi makanan
Variasi/Hari
: bervariasi
Nafsu makan : baik
Pendidikan
( + )SD
Kesulitan
Keuangan: +
Pekerjaan: Keluarga : -

(+)Polio

PEMERIKSAAN JASMANI
Tinggi badan
: 160 cm
Berat badan
: 46 kg
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 88 x/menit, teraba kuat, regular
Suhu
: 37.0 C
Frekuensi nafas
: 24 x/menit, regular
Kesadaran
: compos mentis
Sianosis
: tidak ada
Udema umum
: tidak ada
Mobilisasi(aktif/pasif) : pasif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku
: Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses piker
: Wajar
Kulit
Warna
:sawah matang
Pertumbuhan rambut : Merata
Pembuluh darah :Terlihat
Suhu raba : afebris
Lembab / kering : sedikit lembab
Keringat : Umum: +
Turgor : Normal
Setempat: - Ikterus : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
KGB, kepala, mata, telinga, mulut, leher, pembuluh darah
dalam batas normal
Anggota gerak dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK- PARU

PEMERIKSAAN FISIK- JANTUNG

PEMERIKSAAN FISIK- ABDOMEN

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis
Os datang ke IGD RS Tarakan dengan keluhan nyeri dada
kanan sejak 3 hari yang lalu setelah jatuh di kamar mandi.
Nyeri dada dirasa terutama saat bernafas.
Rasa sesak disertai pusing.
Demam disertai nafsu makan berkurang.
Belum bisa BAB sejak 3 hari yang lalu dan berat badan
menurun.
Os telah berobat di poliklinik untuk nyeri dada dan sesak.
Namun, tidak ada perubahan malah keluhan nyeri dada
semakin bertambah.
Riwayat kencing manis sejak 7 tahun yang lalu. Kesemutan
pada bagian ujung kaki (+).
Kebiasaan sering minum kopi dan telat makan
Riwayat OAT (-) dan riwayat asma maupun hipertensi(-)

Pemeriksaan fisik (30 September 2015)


Tinggi badan

: 160 cm

Berat badan

: 46 kg

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 88 x/menit, teraba kuat, regular

Suhu

: 37.0 C

Frekuensi nafas

: 24 x/menit, regular

Kesadaran

: compos mentis

Mobilisasi(aktif/pasif) : pasif
BMI

: 17.9 kg/m2 (Underweight)

Pemeriksaan fisik (30


September 2015)
PARU
a) inspeksi: bengkak (+) pada dada bagian depan kanan
linea aksilaris anterior
b) palpasi : nyeri tekan (+) bagian dada kanan depan
dan belakang
c) Perkusi : Sonor berubah menjadi redup(atas ke
bawah) dibagian dada kanan belakang
d) Auskultasi : kanan depan :Rh (+) ronkhi basah halus,
suara nafas melemah : kanan belakang: Rh (+) ronkhi
basah halus

Pemeriksaan penunjang- Lab rutin


DARAH RUTIN
Haemoglobin : 14.0 g/dL
Hematokrit : 40.5 %
Eritrosit : 4.44 juta/uL
Leukosit
: 26,740/mm 3
Trombosit
: 385,100/mm 3
ELEKTROLIT
Natrium(Na) : 132 mEq/L
Kalium(K)
: 4.1 mEq/L
Clorida(Cl) : 93 mEq/L
Gula darah sewaktu
: 418 mg/dL
Keton darah : 0.8 mmol/L
FUNGSI LIVER
AST(SGOT) : 9 U/L
ALT(SGPT) : 19 U/L
Fungsi ginjal
Ureum : 21 mg/dL
Kreatinin : 0.94 mg/dL

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto thorax AP posisi Erect

Tampak bercak infiltrat


disertai kavitas di bagian
lobus superior segmen
anterior

pulmo.

Tampak perselubungan
homogen setinggi ICS V pada
hemithorax dextra, yang
menutupi sinus, diafragma
dan cor.

Diagnosis kerja: 1. Hemothorax dextra et causa trauma tumpul

Dasar diagnosis: Anamnesis


nyeri dada kanan setelah jatuh di kamar mandi, nyeri
dada dirasa terutama saat bernafas, rasa sesak disertai
pusing, demam disertai nafsu makan berkurang. Belum
bisa BAB sejak 3 hari yang lalu dan berat badan menurun.
Pemeriksaan fisik - Paru:
a) inspeksi: bengkak (+) pada dada bagian depan kanan linea
aksilaris anterior
b) palpasi : nyeri tekan (+) bagian dada kanan depan dan
belakang
c) Perkusi : Sonor berubah menjadi redup(atas ke bawah)
dibagian dada kanan belakang
d) Auskultasi : kanan depan :Rh (+) ronkhi basah halus, suara
nafas melemah, kanan belakang: Rh (+) ronkhi basah halus

Diagnosis kerja: 1. Hemothorax dextra


et causa trauma tumpul
Pemeriksaan penunjang:
Radiologi: tampak perselubungan homogen setinggi ICS V

pada hemithorax dextra, yang menutupi sinus, diafragma


dan cor. Hasil lab: Leukosit: 26,740/mm 3
Pemeriksaan yang dianjurkan:
Pungsi pleura, Rontsen thorax lateral kanan dan lateral

decubitus kanan, CT scan, Analisa gas darah, Hema lengkap,


Kadar elektrolit Na, K, Cl.
Rencana pengelolaan:
Sanmol drip 3x1g, Meropenem inj (3x1g), IVFD Ringer lactat

30 tpm/12 jam, Inj. Ketorolac 1 x 30 mg (iv)

Diagnosa kerja: 2. Tuberkulosis paru kasus baru


Dasar diagnosis:
Anamnesis:
Gejala repiratorik- sesak nafas dan nyeri dada, gejala sistemikdemam, BB menurun, nafus makan berkurang, riwayat OAT (-)
Pemeriksaan fisik:
Auskultasi : kanan depan :Rh (+) ronkhi basah halus, suara nafas
melemah dan kanan belakang: Rh (+) ronkhi basah halus.
Pemeriksaan penunjang:
Radiologi: tampak bercak infiltrat disertai kavitas di bagian lobus
superior segmen anterior pulmo.
Pemeriksaan yang dianjurkan: Pemeriksaan sputum BTA 3x,
Pemeriksaan sediaan Gram, Hema lengkap
Rencana pengelolaan:
pengobatan OAT kategori 1: 2 bulan RHZE dan 4 bulan selanjutnya
dengan RH. Rifampisin tab 450mg, Isoniazid tab 300 mg, Pirazinamid
tab 750 mg, Etambutol tab 750 mg, Vitamin B6, Curcuma tab 200 mg

Diagnosa kerja: 3. Diabetes Mellitus tipe 2


Dasar diagnosis :
Anamnesis:
Riwayat kencing manis sejak 7 tahun yang lalu,
kesemutan pada bagian ujung kaki (+),
Pemeriksaan penunjang:
Gula darah sewaktu

: 418 mg/dL

Pemeriksaan yang dianjurkan:


GDP, Glukosa darah 2j PP, GDS, HbA1c, Cholesterol total.
Rencana pengelolaan:
Lantus Insulin drip 2 unit/jam, diet khusus pasien
diabetes, GDS diobservasi per 4 jam.

EDUKASI
Os dianjurkan untuk makan obat tbc dengan teratur dan
jangan putus obat.
Os diminta untuk kontrol ke rumah sakit setiap kali
sebelum obat habis.
Makan makanan yang bergizi dan istirehat yang adekuat
Fisioterapi dada dianjurkan untuk mengikuti diet khusus
untuk penderita Diabetes.

PROGNOSIS

Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsional

: ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam.

FOLLOW UP (1 October 2015)


S : nyeri dada kanan masih ada, demam (-), sesak
berkurang dan nafsu makan menurun.

Os masih belum

bisa BAB sudah 4 hari.


O : Kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang,
tensi 120 / 80 mmHg, nadi 88x / menit, suhu 37,2 0C
nafas 22x / menit. Paru: masih terdapat ronkhi basah, SN
melemah di bagian dada kanan. Palpasi thorax kanan:
nyeri tekan(+). Lab: GDS 491 mg/mL
A: Trauma tumpul thorax kanan ec suspek hemothorax
DM tipe 2
TB paru kasus baru
P: pungsi pleura- Hasil cairan (-), darah (-)

FOLLOW UP (2 October 2015)


S : nyeri dada kanan masih ada, demam (-), sesak
berkurang, BAB lancar, mual (+), muntah (-).
O : Kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang, TD
110 / 70, N 80x, S 36.3 0C, RR 20x. Paru: masih terdapat
ronkhi basah, SN melemah di bagian dada kanan. Palpasi
thorax kanan: nyeri tekan(+).Lab: GDS 353 mg/mL
A: Trauma tumpul thorax kanan ec suspek hemothorax
DM tipe 2
TB paru kasus baru
P: Dikonsul untuk CT scan costae 3 dimensi thorax bilateral

TERIMA KASIH