Anda di halaman 1dari 18

Kode Angket

KUESIONER SURVEY BASELINE DATA MASYARAKAT


RENCANA PENGAMANAN AIR MINUM (RPAM)
Ass. Wr. Wb./Selamat Pagi/Siang/Sore:
Nama saya .., adalah petugas Survey Rumah Tangga
terkait perbaikan sungai Cikapundung. Informasi yang didapat dari survey ini
digunakan untuk melakukan perbaikan Sungai Cikapundung di wilayah Bpk./Ibu
baik oleh pemerintah maupun masyarakat.
Bpk./Ibu terpilih secara acak sebagai responden yang mewakili masyarakat di
wilayah Bpk./Ibu. Jawaban yang sebenarnya atau apa adanya atas pertanyaan
pertanyaan dalam angket ini merupakan informasi yang sangat penting bagi
kami. Bpk./Ibu tidak akan dirugikan dan waktu wawancara ini maksimal selama
30 menit.
Apakah Bpk./Ibu bersedia untuk berpartisipasi?
Jika TIDAK, akhiri wawancara ini dan ucapkan terima kasih.
Jika BERSEDIA, ucapkan terimakasih dan mulai wawancara.
0000. DATA WAWANCARA
P1. Nama Kota/Kabupaten

P2. Nama Kecamatan

P3. Nama Kelurahan/Desa

P4. RW

P5. RT

P6. Tanggal Wawancara

A
B
C
D
E
F /
tanggal/bulan

P7. Waktu Wawancara

P8. Kode Enumerator

P9. Kode Supervisor

Pukul: ..........................................WIB

G
H

p|1

P10. Kode Koord. Lapangan


(pemeriksa)

I
J

P11. No. Urut Angket

Tanggal:

0100. DATA RESPONDEN


NO.

PERTANYAAN

JAWABAN RESPONDEN

P10
0

Nama Bapak/Ibu/Sdr/i?

_________________________________________________
__________________

P10
1

Alamat lengkap
Bapak/Ibu/Sdr/i?

_________________________________________________
__________________

P10
2

Nomor telepon Bpk./Ibu?

_________________________________________________
__________________

P10
3

Status Bpk./Ibu dalam rumah


tangga?

1. Kepala Keluarga.
2. Istri/Suami Kepala Keluarga.
3. Lainnya: Sebutkan ______________________
(hanya boleh penanggung jawab keluarga).

P10
4

Jenis kelamin?

1. Laki-laki
2. Perempuan

P10
5

Berapa penghuni di rumah


Bpk./Ibu (termasuk Bpk./Ibu)

____________________________________________ (isi
dengan angka)

Diisi langsung oleh


enumerator.

KE

0110. KARAKTERISTIK RUMAH TINGGAL


NO.

PERTANYAAN

P11
0

Apa status kepemilikan


rumah yang saat ini Bpk./Ibu
tempati?

1.
2.
3.
4.
5.

Milik sendiri
Milik orang tua/keluarga
Dinas/instansi/jabatan
Kontrak/sewa
Lainnya

P11
1

Berapa daya listrik yang


terpasang di rumah tinggal
ini?

1.
2.
3.
4.
5.

450 watt
900 watt
1.300 watt
2.200 watt
lebih dari 2.200 watt

Berapakah ukuran rumah


yang Bpk./Ibu tempati saat
ini?

P112. Luas tanah :


______________________________ m2
P113. Luas bangunan :
_________________________ m2

Jenis bangunan fisik rumah


yang Bpk./Ibu tempati saat
ini?

1. Permanen (batu bata/batako)


2. Semi permanen (setengah kayu)
3. Non permanen (papan, bambu, dll.)

P11
4

Diisi langsung oleh


enumerator.

JAWABAN RESPONDEN

KE

p|2

NO.

PERTANYAAN

P11
5

Apakah rumah yang Bpk./Ibu


tempati juga digunakan
sebagai tempat usaha?

JAWABAN RESPONDEN

KE

1. Ya
2. Tidak

p|3

0150. KESEHATAN
PERTANYAAN

KE

Terken
a

p|4
No.

Penyakit

P15
0
P15
1
P15
2
P15
3
P15
4

Diare, muntaber, mencret


Demam berdarah, malaria,
cikunguya
Flu (batuk, pilek), flu burung
Kulit (gatal, kudis, kurap, dsb.)
Polio (tulang)

Tidak

Apakah dalam enam


bulan terakhir ada
anggota rumah
tangga Bpk./Ibu
terkena penyakitpenyakit berikut?

JAWABAN RESPONDEN

Ya

NO.

0200. AKSES AIR MINUM


PERTANYAAN

(contoh:sambung
an langsung
PDAM?
Digunakan
untuk? (bacakan
kolom minum,
masak, cuci
tangan, dst.).
Boleh
menjawab
lebih dari 1
jawaban untuk
setiap jenis
sumber air
(lingkari
jawaban)

P21
0

Berapa lama
yang Bpk./Ibu
butuhkan untuk
mengambilnya ?

P200
1
P200
2
P201
1
P201
2
P202
1
P202
2
P203
1
P203
2
P204
1
P204
2
P205
1
P205
2
P206
1
P206
2
P207
1
P207
2
P208
1
P208
2
P209
1
P209
2

p|5
Dijual

dll)Cuci (pakaian,

Mandi

Kakus

Jenis Sumber

isi kolam, ternakSiram tanaman,

Akan saya
bacakan...

No.

Cuci tangan

dan digunakan
untuk?

Ke
Penggunaan

Masak

Pada musim
HUJAN dan
KEMARAU,
sumber air yang
Bpk./Ibu gunakan
adalah?

JAWABAN RESPONDEN

Minum

NO.

Sambungan
langsung
PDAM

Air
mineral/dala
m kemasan

Kran
umum/terminal
air PDAM

Truk tangki
PDAM
Membeli dari
pedagang air
bukan PDAM
(gerobak
dorong/truk
tangki)
Sumur gali
atau sumur bor

Sungai

Mata air

Air Hujan
Lainnya:
Sebutkan
_______________
______

1. Kurang dari 1 jam


2. Lebih dari 1 jam

Kalau
YA,
jawa
b
P210
P211
1

Kalau
YA,
jawa
b
P210
P211
1

NO.

PERTANYAAN

Siapa yang paling


sering melakukan
pengambilan
tersebut?
Bisa dipilih
lebih dari satu
jawaban

Pada musim
HUJAN dan
KEMARAU,
apakah jumlah
air yang tersedia
cukup untuk
keperluankeperluan
kegiatan rumah
tangga Bpk./Ibu?

JAWABAN RESPONDEN

No.
P211
1
P211
2
P211
3
P211
4

Yang Melakukan
Suami
Istri
Anak
Lainnya

Jawaban
Ya
Tidak
1

p|6

Jawaban
Ya
Tidak

Kegiatan
P212
1
P212
2
P213
1
P213
2
P214
1
P214
2
P215
1
P215
2
P216
1
P216
2
P217
1
P217
2
P218
1
P218
2
P219
1
P219
2

Ke

Minum

Masak

Cuci tangan

Kakus

Mandi

Cuci (pakaian, dan


lain-lain)

Siram tanaman, isi


kolam, atau ternak

Dijual

NO.

PERTANYAAN

Bagaimana
kualitas air yang
Bpk./Ibu minum
sehari-hari di
rumah?

P22
4

Berapa rupiah
yang Bpk./Ibu
keluarkan untuk
membeli
dan/atau
mengolah air tiap
bulan?

JAWABAN RESPONDEN
Jawaban
Tida
Ya
k

Kualitas
P220
1
P220
2
P221
1
P221
2
P222
1
P222
2
P223
1
P223
2

Ke

Berwarna

Berasa

Berbau

Keruh

1. Kurang dari Rp 60.000


2. Rp 50.000 Rp 100.000
3. Lebih dari Rp 100.000
(Tanyakan mengenai pembelian air galon).

p|7

0300. AKSES AIR LIMBAH


NO.

PERTANYAAN

Dimana anggota
rumah tangga
Bpk./Ibu (dewasa
dan bayi) melakukan
buang air besar
selama ini?
Bisa dipilih lebih
dari satu jawaban

JAWABAN RESPONDEN

Ya

Jawaban
Tidak

Bayi

Dewa
sa

Bayi

Dewa
sa

Bayi

Dewa
sa

Bayi

Dewa
sa

Tempat/Lokasi
P300
1
P300
2
P301
1
P301
1
P302
1
P302
2
P303
1

Kamar Mandi/WC
sendiri

MCK umum
Di tempat terbuka:
perairan (kolam,
selokan, sungai,
kebun)
Dimasukkan ke
kantong
plastik/pampers dan
dibuang ke tempat
sampah

P303
2

Apakah WC atau
MCK yang Bpk./Ibu
pakai dilengkapi
dengan septik tank?

1. Ya
2. Tidak

P30
5

Berapa jarak septik


tank dari
sumur/sumber air
Bpk./Ibu?

1. Kurang dari 10 meter


2. Lebih dari 10 meter
3. Tidak ada sumber air (sumur) di sekitarnya

P30
6

Apakah septik tank


tersebut disedot
atau dikuras?

1. Kurang dari satu tahun


2. Satu sampai tiga tahun
3. Tidak pernah

No.
P30
7
P30
8
P30
9
P31
0
P31
1
P31
2
P31
3

p|8
Kalau Ya,
jawab
P304

Kalau Ya,
jawab
P307

Kalau
Ya,
jawa
b
P314

P30
4

Alasan apa yang


menyebabkan
anggota rumah
tangga Bpk./Ibu
buang air besar di
tempat terbuka?
Bisa dipilih lebih
dari satu jawaban

KE

Alasan
Tidak ada KM/WC di rumah
sendiri
Tidak tersedia MCK umum di
sekitar rumah/terlalu jauh
MCK umum tidak nyaman
MCK umum tidak aman
MCK umum antri/lama
menunggu
Kebiasaan keluarga dari kecil
(turun temurun)
Lebih senang, karena praktis

Jawaban
Tida
Ya
k
1

NO.

PERTANYAAN

P31
4

Apakah Bpk./Ibu
tahu, bahwa buang
air besar
sembarangan dapat
menyebabkan
penyakit?
Apakah Bpk./Ibu
mencuci tangan
dengan sabun
setelah melakukan
kegiatan di samping
ini?
Bisa dipilih lebih
dari satu jawaban

JAWABAN RESPONDEN

KE

1. Ya
2. Tidak

p|9

No.
P31
5
P31
6
P31
7
P31
8
P31
9

Waktu
Setelah BAB
Sebelum masak/
menyiapkan
makanan
Sebelum makan
Sebelum menyuapi anak
Setelah menceboki anak
yang BAB

Ya,
Selalu

Kadan
gkadan
g

Tidak
Perna
h

0400. AKSES PERSAMPAHAN


NO.

PERTANYAAN

Apa yang paling


sering Bpk./Ibu
lakukan terhadap
sampah rumah
tangga?

JAWABAN RESPONDEN

No.
P40
0
P40
1
P40
2
P40
3
P40
4
P40
5
P40
6

Apa alasan utama


Bpk./Ibu membuang
sampah
sembarangan?

No.
P40
7
P40
8
P40
9

Yang dilakukan

KE
Jawaban
Tidak
2

Dibakar

Ya
1

Dikubur di dalam tanah

Dibuang ke tempat
pembuangan komunal (bukan
TPS)
Dibuang ke kali/sungai/selokan

Dibuang ke lahan kosong

Dimanfaatkan kembali
(kompos/3R)
Dikumpulkan oleh petugas

Alasan
Lebih murah (menghindari
iuran)
Lebih mudah
Tidak ada petugas

Jawaban
Tida
Ya
k
1

Kalau
Ya,
jawab
P407

p | 10

p | 11

0500. AKSES PENYALURAN AIR HUJAN (DRAINASE)


NO.

P50
0

P50
1

PERTANYAAN

JAWABAN RESPONDEN

Apakah lingkungan
tempat Bpk./Ibu
tinggal pernah
kebanjiran?

1. Ya
2. Tidak

Apabila terjadi
banjir, berapa lama
banjir terjadi?

1.
2.
3.
4.

Menurut Bpk./Ibu,
apa penyebab banjir
tersebut?

KE

Kala
u
Tida
k, ke
P60
0

Kurang dari 1 jam


Lebih dari 1 jam
Setengah hari
Lebih dari sehari

No.
P50
2
P50
3
P50
4
P50
5

Penyebab
Air sungai yang meluap
Saluran air hujan rumah
(got/selokan) yang mampat
Saluran air hujan rumah terlalu
kecil
Tidak ada saluran (baik rumah
maupun drainase kota)

Jawaban
Tida
Ya
k
1

p | 12

0600. KEBUTUHAN/KESIAPAN/PERMINTAAN MASYARAKAT


NO.

PERTANYAAN

P60
0

Apakah Bpk./Ibu
membutuhkan
sarana-prasarana air
bersih?
Apa yang menjadi
prioritas Bpk./Ibu
dalam penyediaan
air bersih? Boleh
pilih lebih dari
satu.

JAWABAN RESPONDEN

1. Ya
2. Tidak

Apakah Bpk./Ibu
bersedia
berpartisipasi dalam
penyediaan saranaprasarana air bersih?
Pada tahapan mana
Bpk./Ibu ingin
terlibat?

KALAU
TIDAK,
KE P610

p | 13

No.
P601
P602
P603
P604

P60
5

Aspek
Kualitas air baik/bagus
Jumlah air untuk minum,
penyiapan makan, cuci, dan
kakus cukup
Air selalu tersedia
Harga/tarif air terjangkau

No.

Tahapan
Perencanaan
Pelaksanaan (pembangunan)
Pengelolaan

Berapa rupiah iuran


bulanan yang
Bpk./Ibu sanggup
bayar?

1. Kurang dari Rp 60.000


2. Rp 60.000 Rp 100.000
3. Lebih dari Rp 100.000

P61
0

Apakah Bpk./Ibu
membutuhkan
sarana-prasarana air
limbah?

1. Ya
2. Tidak

Apakah Bpk./Ibu
bersedia
berpartisipasi dalam
penyediaan saranaprasarana air
limbah?

1
1

2
2

KALAU
TIDAK,
KE P610

P60
9

P61
5

Jawaban
Tida
Ya
k
1
2

1. Ya
2. Tidak

P606
P607
P608

Sarana-prasarana air
limbah apa yang
Bpk./Ibu butuhkan?
(Boleh pilih lebih
dari satu)

KE

KALAU
TIDAK,
KE P620

No.

Sarana-Prasarana

P611
P612
P613
P614

WC pribadi
MCK
Perpipaan air limbah
Pelayanan pengurasan septik
tank

1. Ya
2. Tidak

Jawaban
Tida
Ya
k
1
2
1
2
1
2

Jawaban
Tida
Ya
k
1
2
1
2
1
2
1

KALAU
TIDAK,
KE P620

NO.

PERTANYAAN

Pada tahapan mana


Bpk./Ibu ingin
terlibat?

JAWABAN RESPONDEN

No.
P616
P617
P618

Tahapan
Perencanaan
Pelaksanaan (pembangunan)
Pengelolaan

P61
9

Berapa rupiah iuran


bulanan yang
Bpk./Ibu sanggup
bayar?

1. Kurang dari Rp 30.000


2. Rp 30.000 Rp 50.000
3. Lebih dari Rp 50.000

P62
0

Apakah Bpk./Ibu
membutuhkan
sarana-prasarana
persampahan?

1. Ya
2. Tidak

Sarana-prasarana
persampahan apa
yang Bpk./Ibu
butuhkan? Boleh
pilih lebih dari
satu

No.
P621
P622
P623

P62
4

Apakah Bpk./Ibu
ingin terlibat dalam
pengelolaan
sampah?
Pada kegiatan apa
Bpk./Ibu ingin
terlibat?

KE

Jawaban
Tida
Ya
k
1
2
1
2
1
2

KALAU
TIDAK,
KE P629

Sar-Pras
Tong sampah
Pengumpulan sampah oleh
petugas
Penampungan sampah
sementara (TPS)

Jawaban
Tida
Ya
k
1
2
1

1. Ya
2. Tidak

No.
P625
P626
P627

p | 14

KALAU
TIDAK,
KE P629

Tahapan
Pemilahan
Komposting dan pengolahan
Pengangkutan

Jawaban
Tida
Ya
k
1
2
1
2
1
2

P62
8

Apabila ada
pengelolaan
sampah, berapa
rupiah iuran bulanan
yang Bpk./Ibu
sanggup bayar?

1. Kurang dari Rp 15.000


2. Rp 15.000 Rp 30.000
3. Lebih dari Rp 30.000

P62
9

Apakah Bpk./Ibu
membutuhkan
saluran air hujan di
lingkungan Bpk./Ibu?

1. Ya
2. Tidak

KALAU
TIDAK,
KE P634

P63
0

Apakah Bpk./Ibu
ingin terlibat dalam
pembersihan
saluran?

1. Ya
2. Tidak

KALAU
TIDAK,
KE P634

NO.

PERTANYAAN

Dalam bentuk apa


Bpk./Ibu ingin
terlibat?
Boleh lebih dari
satu.

P63
4

Apakah Bpk./Ibu
mengetahui progam
Cikapundung Bersih?
Sepengetahuan
Bpk./Ibu, apa saja
Program
Cikapundung Bersih?
(boleh pilih dari
satu)

JAWABAN RESPONDEN

No.
P631
P632
P633

Kegiatan

P635

Kukuyaan
Penanaman pohon di
bantaran sungai
Pembersihan sungai dari
sampah
Penataan
bantaran/pinggiran sungai
Pembangunan kirmir
Pengelolaan air limbah

P636

P639
P640

Dalam kegiatan apa


Bpk./Ibu ingin
terlibat?
(boleh pilih dari
satu)

Jawaban
Tida
Ya
k
1
2
1

1
1

2
2

1. Ya
2. Tidak

KALAU
TIDAK,
KE P700

No.

Kegiatan

P642
P643

Kukuyaan
Penanaman pohon di
bantaran sungai
Pembersihan sungai dari
sampah
Penataan
bantaran/pinggiran sungai
Pembangunan kirmir
Pengelolaan air limbah

P644
P645
P646
P647

p | 15

KALAU
TIDAK,
KE P700

No.

P638

Apakah Bpk./Ibu
ingin terlibat dalam
program
Cikapundung Bersih?

Uang
Tenaga
Pemikiran

Jawaban
Tida
Ya
k
1
2
1
2
1
2

1. Ya
2. Tidak

P637

P64
1

Tahapan

KE

Jawaban
Tida
Ya
k
1
2
1

1
1

2
2

0700. KONDISI SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA RUMAH TANGGA


NO.

PERTANYAAN

JAWABAN RESPONDEN

P70
0

Berapa usia
Bpk./Ibu?

1. ____________ tahun

P70
1

Apa status
perkawinan
Bpk./Ibu?

1. Belum Menikah
2. Menikah
3. Janda/Duda

P70
2

Apa pendidikan
terakhir Bpk./Ibu?

1.
2.
3.
4.
5.

Tidak tamat SD
Tamat SD/Madrasah Ibtidaiyah
Tamat SMP/Madrasah Tsanawiyah
Tamat SMA/Madrasah Aliyah
Tamat Perguruan Tinggi/Akademi

P70
3

Apa pekerjaan
utama Bpk./Ibu?

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pegawai Negeri Sipil/TNI/Polri


Karyawan swasta
Wiraswasta/wirausaha/Pedagang
Petani
Membantu orang/rumah/buruh/kuli (pegawai lepas)
Pensiunan PNS/TNI/Polri
Ibu Rumah Tangga
Tidak bekerja

P70
4

Berapakah
pendapatan rumah
tangga per-bulan?

1.
2.
3.
4.

Kurang dari Rp. 500.000


Rp. 500.000 Rp. 1.000.000
Rp. 1.000.000 Rp. 2.000.000
Lebih besar dari Rp. 2.000.000

KE

p | 16

NO.

PERTANYAAN

Berapa besar ratarata pengeluaran


rumah tangga
Bpk./Ibu untuk
keperluan berikut
per bulan?

JAWABAN RESPONDEN

KE

Nominal (Rp)
P70
5
P70
6
P70
7
P70
8
P70
9
P71
0
P71
1
P71
2
P71
3
P71
4
P71
5
P71
6
P71
7
P71
8

Biaya untuk makan

P71
9

Total Pengeluran Rumah Tangga


per bulan. Diisi oleh petugas.

Biaya untuk sewa/cicil rumah


Biaya untuk pakaian
Biaya untuk kesehatan
Biaya untuk pendidikan
Biaya untuk transport termasuk
cicilan kendaraan
Biaya untuk pembantu, sopir
Biaya untuk listrik
Biaya untuk komunikasi
(telepon, dll)
Biaya untuk air bersih
termasuk air minum
Biaya untuk iuran sampah
Biaya air limbah (sedot tinja,
WC umum)
Tabungan
Lain-lain (rokok, jajan, hiburan,
dsb)

p | 17

0800. KEARIFAN LOKAL


Apakah Bpk./Ibu
mengetahui adanya
dat istiadat di
Cikapundung?
Misalnya.....

No.

P80
0
P80
1
P80
2
P80
3
P80
4
P80
5
P80
6
P80
7

Kegiatan

Larangan buang air


besar/kecil ke sungai
Larangan rumah tidak
boleh membelakangi
sungai
Larangan mengambil ikan
Larangan membuang
bangkai binatang ke
Cikapundung
Larangan membuang
sampah
Menjaga keberadaan mata
air
Larangan menebang
pohon
Gotong royong/ririungan
membersihkan sungai

Jawaban
Tida
Ya
k
1

Akhiri wawancara.
Ucapkan terima kasih atas atas partisipasi Bpk./Ibu.
Serahkan cinderamata.

p | 18