Anda di halaman 1dari 8

STATUS ORANG SAKIT

SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN


RS. HAJI MEDAN
Identitas Pasien
Nama

: Ny. Halimah

Nama suami : Tn. Syha

Umur

: 30 Tahun

Umur

: 30 Tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: STM

Alamat

: JL. Perjuangan gg tunggal no.7

No RM

: 23-29-92

Tanggal masuk

: 17-05-2015

Pukul

: 21.30WIB

KU

: Mules-mules mau melahirkan

Telaah

: Hal ini dialami OS sejak tanggal 21-11-2014 pukul 18.00


wib. Riwayat keluarnya flek darah dari kemaluan (+)
tanggal 20-11-2014 pukul 19.00, riwayat keluar air-air dari
kemaluan (+) tanggal 20-11-2014 pukul 19.00, BAK (+)
normal, BAB (+) normal.

RPT/RPO

: HT (-), DM (-), Asma (-)

HPHT

: 15 09 - 2014

TTP

: 19 - 06 2015

Usia kehamilan

: 36 - 38 minggu

ANC

: Bidan setiap bulan (9x), Sp.OG (-)

Riwayat persalinan sebelumnya

1. Perempuan, aterm, 2000gr, PSP, Klinik, Bidan, 10 thn, sehat


2. Perempuan, aterm, 3000gr, PSP, klinik, Bidan 2,5 thn, sehat
3. Hamil ini

Status Present
Sens

: CM

Anemis

: (-/-)

TD

: 110/80 mmHg

Ikterik

: (-/-)

HR

: 82 x/i

Dyspnoe

: (-)

RR

: 22 x/i

Sianosis

: (-)

: 36,20 C

Oedem

: (-)

TB
BB

: 157 cm
: 75 kg

Pulmo

: Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen

: distensi (-),hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas

: akral hangat (+), edema (-/-)

Status Generalisata
Mata

: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterus -/-

Leher

: KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

Thorax

: Cor : Bunyi jantung normal, reguler,bunyi tambahan (-)

Status Obstetri
Abdomen

: membesar, asimetris

Palpasi
Leopold I

: 3 jari dibawah processus xypoideus (31cm)

Leopold II

: Teregang kanan

Leopold III

: Teraba bulat keras, bagian bawah kepala

Leopold IV

: Divergen, 4/5

Gerak janin

: (+)

HIS

: Ada (2 x 10 detik / 10 menit)

DJJ

: 130 x/i, reguler

EBW

: 3400 3600 gram

VT

: Cx sakral, 4cm, effacement 80%, bagian terbawah kepala H I-II,


selaput ketuban (-)

ST

: Lendir darah (+), Air Ketuban (+)

Diagnosa Sementara
MG + KDR (36-38 minggu) + letak lintang+ Inpartu

Rencana Persalinan

: Persalinan pervaginam

Hasil laboratorium tanggal 17-05-2015


Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin
Hitung eritrosit
Hitung leukosit
Hematokrit
Hitung trombosit

Nilai
4,5
21,500
38,7
274.000

Nilai Rujukan
12 16
3,9 - 5,6
4,000- 11,000
36-47
150,000-450,000

Index eritrosit
MCV
MCH
MCHC

86,3
29,3
34,1

80 96
27 31
30 34

Hitung jenis leukosit


Eosinofil
Basofil
N.Stab
N. Seg
Limfosit
Monosit
KGD rendom

2
0
0
84
11
5
112

13
01
2 6
5375
2045
48
mg/dl

13,2

Satuan
g/dl
10*5/l
/l
%
/l
fL
pg
%
%
%
%
%
%
%
4-8

Laporan PSP a/i PBK tgl 22-11-2014 Pukul 05.30 WIB


-

Ibu dibaringkan di meja ginekologi dengan posisi Mc Robert dengan infus

terpasang baik.
Dilakukan vulva toilet dan pengosongan kandung kemih.
Pada his yang adekuat tampak kepala maju mundur di introitus vagina, dan

kemudian menetap.
Pada his yang adekuat berikutnya ibu dipimpin mengedan. Dengan sub
oksiput di bawah simfisis sebagai hipomoklion berturut-turut lahir UUK,

UUB, dahi, wajah, dagu, dan seluruh kepala, kemudian putar paksi luar.
Mulut dan hidung bayi dibersihkan dengan kassa steril.

Dengan pegangan biparietal, tampak bahu tersangkut di introitus vagina,

dengan sanggah susur dilahirkan badan dan ekstremitas.


Lahir bayi laki-laki, tanggal 22 november 2014 jam 05.30 WIB dengan

BBL 4000 gram, PB 51 cm, A/S = 5/6, anus (+)


Tali pusat diklem di dua tempat dan digunting diantaranya tangan kanan
meregangkan atau menarik sedikit tali pusat tangan kiri, menekan daerah

diatas simpisis.
Air ketuban hijau bercampur mekonium placenta
Plasenta dilahirkan dengan traksi pada talipusat dan massase pada fundus agar

menimbulkan kontraksi. kesan lengkap.


Dilakukan jahitan pada luka bekas melahirkan. tampak perdarahan aktif.

Instruksi

: Awasi vital sign, kontraksi dan tanda tanda perdarahan

Terapi

: IVFD RL+oksitosin 10 IU 40gtt/menit


Cefadroxil

tab 3 x 1

Asam mefenamat

tab 3x1

Grahabion

2x1

Lapor supervisor dr. Muslich parangin-angin, Sp.OG

Follow Up tanggal 22 November 2014 pukul 06.00 WIB


S : Lemas

O : Sensorium : Compos Mentis

Anemis

: -/-

TD

: 110/80 mmHg

Ikterik

: -/-

HR

: 80x/menit

Dyspnoe

:-

RR

: 22x/menit

Sianosis

:-

: 36,2C

Oedem

:-

SL : Abd

: Soepel, peristaltik (+) normal

P/V

: Lochia rubra (+)

TFU

: 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+) kuat

L/O

: (-)

BAK

: (+) , warna kuning jernih

BAB

: (-) 1 hari

Flatus

: (+)

ASI

: +/+

Diagnosa

: Post PSP a/i PBK + NH0

Terapi

:IVFD RL+oksitosin 10 IU

40gtt/menit

Asama mefenamat

Tab 3 x 1

Cefadroxil

tab 3 x 1

Grahabion

2x1

Follow Up 2 jam Post PSP Tanggal 22 november 2014


Jam ke

Waktu

TD

Nadi

TFU

Kontraksi

06.30
06.45
07.00
07.15
07.45
08.15

110/60
100/60
110/60
100/60
110/70
120/80

80x/i
80x/i
80x/i
78x/i
80x/i
82x/i

2 jari DBP
2 jari DBP
2 jari DBP
2 jari DBP
2 jari DBP
2 jari DBP

uterus
+
+
+
+
+
+

Follow Up tanggal 23 November 2014 pukul 06.00 WIB


S :
O : Sensorium : Compos Mentis

Anemis

TD

: 120/70 mmHg

Ikterik

: -/-

HR

: 80x/menit

Dyspnoe

:-

RR

: 19x/menit

Sianosis

:-

: 36,5C

Oedem

:-

SL : Abd

: Soepel, peristaltik (+) normal

P/V

: (-)

TFU

: 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+) baik

BAK

: (+) normal

BAB

: (-)

Flatus

: (+)

ASI

: +/+

Diagnosa

: Post PSP a/i PBK + NH2

Terapi

: cefadroxil tab 3 x 1
Asam mefenamat

Tab 3 x 1

Grahabion

2x1