Morning Report

IDENTITAS

Nama
:
Umur
Jenis kelamin :
Suku
Agama
Alamat
17

Tn. R
: 60 tahun
laki-laki
: Jawa
: Islam
: Setro Baru IV KAV.

Anamnesa (7/7/2014)
Keluhan Utama
pasien merupakan rujukan dari
puskesmas

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke praktek dokter umum 2 hari
sebelum MRS dengan keluhan penglihatan kabur
pada kedua matanya dan didiagnosa katarak,
kemudian dirujuk ke puskesmas.
Dipuskesmas pasien ditangani oleh dokter
spesialis mata dan kemudian dipersiapkan untuk
operasi katarak yaitu dengan pemeriksaan lab
(gula darah) dan hasilnya menunjukan adanya
peningkatan dari GDP, GD2JPP dan HbA1c.
Pasien kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Umum
Haji SBY.

Riwayat penyakit sekarang

Pada awalnya (sudah lama sekali), pasien
mengaku sering makan, minum, dan BAK.
Kemudian lama kelamaan pasien
merasakan adanya penurunan berat
badan.
Yang disertai dengan keluhan badan yang
lemas, kesemutan pada kedua kakinya,
dan gangguan penglihatan pada kedua
matanya.

Riwayat penyakit dahulu

HT(+), DM disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

HT(+), DM disangkal.

Gizi dan Gaya hidup

Sering makan kesehariannya.
Makanan tidak pernah diatur atau
dijaga.
Jam makan tidak teratur.
Beberapa tahun yang lalu pasien
mengaku bahwa dirinya gemuk yang
kemudian mengalami penurunan BB
pada tahun tahun terakhir.

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : lemah

Kesadaran
: Composmentis (GCS : 4-56)
A/I/C/D
: -/-/-/ Vital Sign
: TD : 130/90
Nadi : 92x/ menit
RR : 18x/ menit
Suhu : 36.5C

Pemeriksaan fisik
Kepala
Palpebra
membuka

: Edema (-), massa (-), gangguan

mata(-), simetris kanan dan

kiri
Conjunctiva palpebra
: Anemis (-)
Lensa : Keruh
Sklera
: icterus (-)
Hidung : Sekret (-), Perdarahan (-), deviasi septum
nasi (-)
Telinga: Kelainan anatomis (-), sekret (-)
Bibir
: cyanosis (-)
Faring : hiperemi (-), pembesaran tonsil (-)
Leher
Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid
(-), massa (-) kaku kuduk (-)

Thorax
Pulmo
Inspeksi (statis) : Normochest simetris kanan kiri, massa (-).
Inspeksi (dinamis) : Gerak nafas simetris kanan kiri, retraksi (-), kontraksi
otot bantu pernapasan (-).
Palpasi
Perkusi

: Gerak nafas simetris, Fremitus raba simetris,

nyeri (-), massa (-)
:
Son Son
Son Son
Son Redup

Auskultasi
+
+

: Ves
+
+

Wh Rh
+ + - - - - - - - - -

Cor
Inspeksi
: Ictus cordis tampak, Pulsasi (-).
Palpasi
: Ictus cordis teraba (mid axillary
line sinistra ICS VI), kuat angkat (+), thrill (-).
Perkusi
:
- Batas jantung kanan : parasternal line dextra
- Batas jantung kiri
: mid axillary line sinistra
ICS VI
Auskultasi
: S1, S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
: Flat, simetris, massa (-).
Auskultasi : Bising usus N.
Perkusi
: Timpani.
Palpasi
: distended (-), Hepar, Lien, Renal tidak
teraba, Nyeri tekan (-)
Ekstremitas
AKHM + +
+ +
Edema - - CRT < 2

Penunjang (05 Juli

2014)
Kimia klinik
GDP
GD2JPP
HbA1c

: 434 (80-110 mg/dl)

: 496 (<125 mg/dl)
: 15
(4.8-6 %)

Penunjang (07 Juli

2014)
DL

Hb : 17.5
(13,1 17,7 g/dl)
Leukosit : 7.880
(4.300 10.300
/mm3)
Trombosit : 227.000 (150.000 400.000
/mm3)
Hct
: 49.7
(40 47 %)
Kimia klinik
GDA stik
: 476 (<150 mg/dl)

Problem list

Penglihatan kabur (katarak)

Hiperglikemia
Badan lemas
Kesemutan

Assessment
DM tipe II + Hiperglikemia dengan
komplikasi kronis Katarak dan
Neuropati perifer.

Planning
Diagnosa: (-).
Terapi:
Diet B1 2000 kal/hari.
RL 15 tts per menit.
RCI 3 x 4U (tiap jam).
Gabapentin 300 mg (0 0 1).

Monitoring: cek GDA setelah RCI (bila

< 200 mg/dl dilanjutkan insulin 3 x 8
U subkutan).

Planning
Edukasi:
Penyuluhan kepada pasien dan
keluarganya mengenai penyakit DM.
Menyarankan untuk melakukan latihan
fisik.