Anda di halaman 1dari 10

Askep VULNUS LACERATUM

LAPORAN PENDAHULUAN
VULNUS LACERATUM
1.

1)
2)

1)
2)
3)

2.
1)
2)
3)
4)
3.

Pengertian.
Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu
jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka
robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan.
Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu:
Simple, bila hanya melibatkan kulit.
Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.
Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam
( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan
kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan
beratnya cidera :
Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.
Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan
biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.
Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis
menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami
vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.
Etiologi.
Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:
Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur
dan terjepit.
Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.
Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.
Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta
zat iritif dan berbagai korosif lainnya.
Patofisiologi.
Jenis-jenis luka dapat dibedakan dua bagian, yaitu luka tertutup dan
luka terbuka, luka terbuka yaitu dimana terjadi hubungan dengan dunia luar,
misalnya : luka lecet
( vulnus excoratiol ), luka sayat ( vulnus
invissum ), luka robek ( vulnus laceratum ), luka potong ( vulnus caesum ),
luka tusuk ( vulnus iktum ), luka tembak ( vulnus aclepetorum), luka gigit
( vulnus mossum ), luka tembus ( vulnus penetrosum ), sedangkan luka
tertutup yaitu luka tidak terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya luka
memar.

4.

Tanda dan Gejala.


Tanda-tanda umum adalah syok dan syndroma remuk ( cris
syndroma ), dan tanda-tanda lokal adalah biasanya terjadi nyeri dan
pendarahan. Syok sering terjadi akibat kegagalan sirkulasi perifer ditandai
dengan tekanan darah menurun hingga tidak teraba, keringat dingin dan
lemah, kesadaran menurun hingga tidak sadar.
Syok dapat terjadi akibat adanya daerah yang hancur misalnya otototot pada daerah yang luka, sehingga hemoglobin turut hancur dan
menumpuk di ginjal yang mengakibatkan kelainan yang disebut lower
Nepron / Neprosis, tandanya urine berwarna merah, disuria hingga anuria
dan ureum darah meningkat.

5.

Pemeriksaan Diagnostik.
Pemeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan Hb, Ht, dan
leukosit, pada pendarahan Hb dan Ht akan menurun disertai leukositosis, sel
darah merah yang banyak dalam sedimen urine menunjukan adanya trauma
pada saluran kencing, jika kadar amilase 100 unit dalam 100 mll, cairan intra
abdomen, memungkinkan trauma pada pankreas besar sekali.

6.
1)

2)

3)

Diagnosa dan Intervensi Keperawatan.


Nyeri B. D adanya luka.
Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri.
Alihkan persepsi px terhadap rasa nyeri.
Monitor TTV.
Anjurkan tehnik relaksasi seperti menarik nafas dalam.
Gangguan pola tidur B. D nyeri.
Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri.
Monitor TTV.
Atur posisi px senyaman mungkin.
Keterbatasan aktifitas B. D kelemahan otot.
Monitor TTV.
Bantu px untuk melakukan aktifitas.
Anjurkan px untuk melakukan latihan ROM.
Libatkan keluarga px dalam pemenuhan aktifitas.
PENGKAJIAN

1.
a)

Identitas Klien.
Identitas.
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan

: Tn. S.
: 75 Th.
: Laki-laki.
: Swasta.

Alamat
: Jl. Soetoyo S Gg serumpun Rt 57 No 28.
Status
: Sudah kawin.
Agama
: Islam.
Suku Bangsa
: Jawa / Indonesia.
No CM
: 34 56 32
Tanggal MRS
: 09 Mei 2004.
Tanggal Pengkajian
: 10 Mei 2004
Dx Medis
: Vulnus Laceratum.
b) Identitas Penanggung Jawab.
Nama
: Ny. K.
Umur
: 40 Th.
Jenis Kelamin
: Perempuan.
Pekerjaan
: Swasta.
Hubungan dengan klien : Anak.
2.
a)

Riwayat Penyakit.
Keluhan Utama.
Pada kaki kiri dekat ( parak mata batis ), luka robek akibat diseruduk
sapi dan masih ada nyeri pada kaki kiri tungkai bawah yang dirasakan
apabila ditekan, px juga mengatakan daerah luka bengkak dan terdapat
nanah pada luka tersebut.
b)
Riwayat Penyakit Sekarang.
Px mengatakan luka robek pada kaki kiri akibat diseruduk sapi, pada
saat ia mau mengeluarkan sapi dari kandangnya pada waktu pagi hari
sekitar pukul 08.00, dan tiba-tiba sapi yang dipeliharanya langsung
menyeruduk kaki kirinya hingga px
( Tepelanting ), px jatuh bangun
dengan kaki yang berlumuran darah dan langsung dibawa ke RSUD Ulin
Banjarmasin pada pukul 09.10 wita.
c)

Riwayat Penyakit Dahulu.


Sebelumnya px tidak pernah masuk Rumah Sakit dengan apa yang
diderita sekarang dan juga px tidak pernah menderita penyakit yang lain,
dan kalaupun px sakit ia hanya berobat ke Puskesmas.
d) Riwayat Penyakit Keluarga.
Px mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada menderita
penyakit seperti darah tinggi, jantung koroner dll, yang sifatnya menurun.
3.
a)

Pemeriksaan Fisik.
Keadaan Umum. ( 10 Mei 2004. Pukul 11.30 )
Kesadaran px Compos Mentis dengan nilai GCS 15.
TTV : TD : 120/80 mmHg.
N : 82 x/m.
R : 24 x/m.
S : 36,8 C.
b)
Kulit.

c)

d)

e)
f)

g)

Kebersihan cukup bersih, warna kulit coklat, tidak ada lesi, tekstur kulit
kering, dan kulit sedikit kendur dan berkeriput.
Kepala dan Leher.
Struktur dan bentuk simetris, tidak ada nyeri, tidak ada trauma kepala
dan keterbatasan gerak, tidak ada kesulitan menelan dan pembesaran
kelenjar tyroid
Penglihatan dan Mata.
Struktur dan bentuk simetris, kebersihan cukup baik, kornea jernih,
konjunctiva anemis, pergerakan mata baik, tidak ada kelainan dan alat bantu
penglihatan.
Penciuman dan Hidung.
Struktur dan bentuk simetris, kebersihan baik, tidak ada pendarahan
dan peradangan, tidak ada pergerakan cuping hidung.
Pendengaran dan Telinga.
Struktur simetris, kebersihan baik tidak ada pengerasan serumen,
tidak ada nyeri, tidak ada peradangan dan pendarahan, menggunakan alat
bantu pendengaran
Gigi dan Mulut.
Kebersihan baik, mukosa bibir berwarna kemerahan, tidak ada
stomatitis, tidak ada peradangan dan pendarahan, dan fungsi mengunyah
cukup baik.

h)

Dada, Pernafasan dan Sirkulasi.


Struktur simetris, pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada
nyeri dan sesak nafas, tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak ada batuk,
sputum dan dahak, tidak ada bunyi jantung tambahan.
i)
Abdomen.
Struktur simetris, tidak ada asites dan nyeri tekan, tidak ada
pembesaran hati dan limpa.
j)
Genetalia dan Reproduksi.
Tidak ada nyeri pada saat BAB dan BAK.
k)
Ekstrimitas Atas dan Bawah.
Struktur simetris, tidak ada kelainan bentuk, tampak adanya
keterbatasan gerak pada ekstrimitas kiri bawah, dan tidak menggunakan
alat bantu pergerakan.
Skala kekuatan otot:
5

4.
a)

Kebutuhan Fisik, Psikososial, dan Spiritual.


Aktifitas dan Istirahat.
Di Rumah :

Px memelihara sapi sebagai pekerjaan sehari-hari, tidur siang + 2 jam,


tidur malam biasanya mulai pukul 21.00 05.00 wita. Px tidak menggunakan
obat, dan tidak ada kesulitan menjelang tidur.
Di Rumah Sakit :

Px berbaring ditempat tidur, duduk dan berdiri, beraktifitas yang ringan


saja, tidur siang 1 2 jam, dan tidur malam mulai pukul 21.00 05.00 dan
tidak ada kesulitan menjelang tidur.
b)
Personal Hygent.
Di Rumah :

Mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, potong kuku jika dirasa panjang,
keramas 2x dalam seminggu, ganti baju 2x sehari bahkan lebih jika dirasa
kotor.

c)

d)

e)
f)

Di Rumah Sakit :
Px hanya diseka oleh keluarganya, gosok gigi tidak dilakukan tapi px
sering berkumur-kumur, potong kuku tidak dilakukan, keramas tidak
dilakukan, ganti baju + 2 hari sekali.
Nutrisi.
Di Rumah :
Makan 3x sehari, dengan makanan : nasi + lauk pauk + sayur, minum 4
5 gelas sehari, tidak ada makanan pantangan dan gangguan.
Di Rumah Sakit :
Makan 3x sehari, dengan diit NB TKTP,minum 4 5 gelas sehari.
Eliminasi.
Di Rumah :
BAB tidak menentu 1 2 x sehari dengan warna kuning kecoklatan,
konsistensi padat dan tidak ada nyeri, BAK 2 3 x sehari dengan warna
kuning seperti air teh, bau pesing, dan tidak ada nyeri.
Di Rumah Sakit :
BAB 1x sehari biasanya pada pagi hari, warna kuning kecoklatan,
konsistensi padat dan tidak ada nyeri. BAK 3 4 x sehari dengan warna
kuning, bau pesing dan tidak ada nyeri.
Sexual.
Px sudah kawin dan memiliki 7 orang anak yang terdiri dari: 3 orang
laki-laki dan 4 orang perempuan.
Psikososial.
Hubungan px dengan keluarga, perawat, tim medis lain maupun
dengan keluarga cukup baik.

g)

Spiritual.
Selama di rumah sakit tidak melaksanakan shalat, px percaya bahwa
ini merupakan kehendak tuhan yang ada maksudnya. Px juga selalu berdoa
untuk kesembuhannya.

5.
a)

Pemeriksaan Diagnostik dan Pengobatan.


Laboratorium. ( Tanggal 10 Mei 2004 )
HB
: 10,0
( L: 14 18 g%, P: 12 16
g% )
Leukosit
: 10.800
( 5000 10.000 /mm3 )
Massa Pendarahan
: 217
( 1 3 menit )
Massa Pembekuan
: 530
( 2 6 menit )
Gula Darah Puasa
: 84
( 70 110 mg/dl )
Ureum
: 27
( 10 50 mg/dl )
Kreatinin
: 0,8
( L: 0,6 1,1 P: 0,5 0,9 mg/dl )
SGOT
: 42
( L: up to 25 U/I, suhu 30 C
P: up to 21 U/I, suhu 30C ).
SGPT
: 49
( L: up to 29 U/I, suhu 30 C
P: up to 22 U/I, suhu 30C ).

b)

Pengobatan.
Infus RL 20 tts/m. ( sebagai elektrolit )
Standacilin 3x500 mg. ( sebagai anti bioti )
ANALISA DATA

No

Data

1.

DO :
Ada nyeri tekan pada daerah
luka.
Daerah luka tampak bengkak.
TTV: TD : 120/80 mmHg.
N : 82 x/m.
R : 24 x/m.
S : 36,8 C.
DS :
Px mengatakan ada rasa nyeri
pada daerah luka jika didresing.

Masalah
Ganggua
rasa
nyaman:
nyeri.

Etiologi
Adanya luka.

2.

3.

DO :
Gangguan
Px tampak tenang, aktifitas px pola
aktifitas.
hanya di tempat tidur.
Skala otot.
5
5

Adanya luka.

5
3
DS :
Px mengatakan tidak dapat
melakukan aktifitas yang terlalu
berat karena adanya rasa nyeri
pada daerah luka.
DO :
Terjadi
infeksi.
Luka tampak bengkak, basah.
Terdapat pus pada luka.
Ada nyeri tekan pada daerah
luka.
Daerah luka tampak berwarna
kemerahan.
DS :
Px
mengeluh
nyeri
saat
didresing.

Adanya luka.

PROSES KEPERAWATAN

No
1.

Diagnosa
Keperawatan
Ganggua
rasa
nyaman: nyeri B.
D adanya luka.
DO :
1)
Ada nyeri tekan
pada daerah luka.
Daerah
luka
tampak bengkak.
TTV:
TD:
120/80
2)
mmHg
N : 82 x/m.
R : 24 x/m.
3)
S : 36,8 C.
DS :

Perencanaan
Tujuan

Intervensi

Rasional

Rasa nyaman px
1)
terpenuhi setelah
2)
4 hari perawatan.
KE :
TTV normal : 3)
TD:
120/80
mmHg
4)
N : 60 84 x/m.
R : 16 24 x/m.
S : 36 37 C.
Px
tidak
mengeluh
nyeri
tekan.
Luka
tidak
bengkak lagi.

Ukur TTV.1)
Kaji
status
nyeri.
Atur
2)
posisi.
Ajarkan
tehnik
relaksasi.

Untuk
mengetahui
perkemba
ngan px.
Mengetahui
tingkat nyeri
yang
dirasakan px
sehingga
mudah
menentukan
intervensi.
3)
Posisi yang
nyaman dapat
mengurangi

2.

Px mengatakan
ada rasa nyeri
pada daerah luka
jika didresing.
Gangguan
pola
aktifitas
B.
D
adanya luka.
DO :
Px
tampak
1)
tenang, aktifitas
px
hanya
di
tempat tidur.

rasa nyeri.
Agar
px
merasa
tenang
dan
mengurangi
rasa nyeri.
Aktifitas
px
1)
Kaji
1)
Untuk
kembali
normal penyebab
memudahkan
dalam
4
hari kelemahan
intervensi
perawatan.
aktifitas.
yang tepat.
KE :
2)
Kaji
2)
Mengetahui
Px
dapat tingkat
tingkat
melakukan
mobilisasi
pergerakan
aktifitas
sendiri px.
px.
tidak hanya
4)

Diagnosa
Keperawatan

No

3.

Skala otot.
5
5

Perencanaan
Tujuan

Intervensi

Rasional

ditempat tidur.3)
Bantu
3)
Mempercep
2)
Skala otot:
px
dala
at
proses
m
beraktifi
penyembuha
5
tas.
n

5
3
DS :
Px
mengatakan
tidak
dapat
3)
melakukan
aktifitas
yang
terlalu
berat
karena adanya
rasa nyeri pada
daerah luka.
Terjadinya
infeksi B.
D
adanya luka.
DO :
1)
Luka tampak
bengkak, basah.
Terdapat pus
pada luka.
Ada
nyeri
2)
tekan
pada
daerah luka.

5
Rasa
hilang.

nyeri

Infeksi
tidak
1)
terjadi dalam 4
hari perawatan.
KE :
2)
Luka
tidak
bengkak, tidak
terdapat
pus,
3)
tidak
ada
kemerahan.
Tidak
mengeluh nyeri
1)
saat didresing.

Bersihka1)
n
luka
setiap hari.
Beri
2)
kompres
hangat.
Atur
posisi.
Kolaborasi3)
:
Beri anti
biotik.

Mencegah
penyebaran
infeksi.
Untuk
mengurangi
bengkak dan
mengatasi
nyeri.
Posisi yang
nyaman
dapat
mengurangi

nyeri.
Kolaborasi :
1)
Membunuh
kuman
penyebab
infeksi.

Daerah luka
tampak
berwarna
kemerahan.
DS :
Px mengeluh
nyeri
saat
didresing.

No
Implementasi
1. Tanggal 10 Mei 2004.
1)
Mengukur TTV.
2)
Mengkaji status nyeri. ( nyeri

sedang )
3)
Mengatur posisi.
4)
Mengajarkan tehnik relaksasi.

Evaluasi
Tanggal 10 Mei 2004.
S
:
Px mengatakan lukanya masih
nyeri, pada saat didresing atau
ditekan.
O
:
Px tampak meringis menahan
nyeri dengan skala 2 ( sedang )
A
:
Masalah belum teratasi.
P
:
Intervensi dilanjutkan.
S

:
Px mengatakan dapat melakukan
aktifitasnya sendiri.
O
:
Px tampak tenang.
A
:
Masalah teratasi.
P
:
Intervensi dihentikan.
S

:
Px mengeluh lukanya sakit saat
didresing.
O
:
Luka
tampak
masih
basah,
bengkak, terdapat pus, berwarna
kemerahan, dan ada nyeri tekan.
A
:
Masalah belum teratasi.