Anda di halaman 1dari 45

CASE REPORT ORTHOPAEDI

SPONDILITIS TB

Disusun Oleh :
1. Aulia Vinia Ardelia
2. Pria Dinda

1102011052
1102011210

Pembimbing :
Dr. H. Husodo Dewo Adi, SpOT , K-Spine

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ORTHOPAEDI


RSUD DR. SLAMET GARUT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
2015

STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan

: Tn.A
: 33 th
: Laki - laki
: Islam
:
1

Status Pernikahan
Alamat
Masuk RS
Nomer CM
II.

: Menikah
: Tanjung
: 31 Agustus 2015
: 776373

ANAMNESIS
Diambil dari

: Autoanamnesa

Keluhan Utama

: Nyeri bagian punggung

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien datang ke RSU dr. Slamet Garut dengan keluhan nyeri pada punggung
yang sudah dirasakan sekitar 1 tahun SMRS. Punggung terasa berat jika digerakkan
dan terasa sakit saat duduk. Terdapat benjolan dipunggung sebesar buah anggur.
Sebelumnya benjolan kecil, namun lama kelamaan benjolan semakin membesar tanpa
disertai rasa nyeri.
Keluhan batuk-batuk lama disangkal pasien, namun keluhan keringat saat malam
hari diakui pasien. Keluhan badan terasa lemas, demam, nafsu makan berkurang dan
penurunan berat badan diakui pasien. Keluhan kelemahan anggota gerak atas dan
bawah, nyeri bila kedua kaki digerakkan , sulit berjalan diakui pasien. Keluhan
demam dan mata sulit dibuka diakui pasien. BAB dan BAK normal
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat mengalami penyakit seperti ini sebelumnya disangkal. Riwayat terdapat
benjolan selain di punggung kanan disangkal pasien. Riwayat penyakit batuk-batuk
yang lama disangkal. Riwayat trauma sebelumnya diakui pasien yaitu terjatuh saat
sedang bermain bola kaki. Riwayat minum obat rutin dan lama diakui pasien. Riwayat
TB tulang diakui pasien setelah berobat ke dokter karena keluhan benjolan di
punggung dan pegal-pegal. Riwayat menderita hipertensi disangkal. Riwayat penyakit
jantung disangkal. Riwayat sakit kuning disangkal. Riwayat penyakit DM juga
disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat terdapat benjolan pada keluarga disangkal pasien. Riwayat penyakit
serupa dengan pasien pada anggota keluarga disangkal pasien. Riwayat penyakit
batuk-batuk yang lama dalam keluarga dan orang-orang disekitar pasien disangkal.
Riwayat minum obat rutin dan lama disangkal. Riwayat menderita hipertensi
disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat sakit kuning disangkal.
Riwayat penyakit DM juga disangkal.
Latar belakang lingkungan pasien:

Keadaan rumah pasien bersih, setiap hari selalu dibersihkan dan di pel oleh istri
pasien. Lingkungan di sekitar rumah pasien berupa
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Sakit Ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
TD
: 100/60 mmHg
Nadi
: 76x/menit (regular, isi cukup)
Respirasi : 16x/menit
Suhu
: 36,5oC
Status Generalis
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Leher
Thorax
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pulmo
Cor
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas:

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+


: epistaksis -/-, deviasi septum -/-, PCH -/: tidak ada kelainan
: KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

: hemithorax kanan & kiri simetris dalam keadaan statis & dinamis
: fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri
: sonor pada kedua hemithorax
: VBS kanan = kiri normal, rhonki -/-, wheezing -/: Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
: datar, lembut, massa (-)
: NT (-), NL (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
: timpani di keempat kuadran
: BU (+) normal

Atas
Tonus
Massa
Gerakan
Kekuatan
Edema
Bawah
Tonus
Massa
Gerakan
Kekuatan
Edema

: normal
: -/: aktif/aktif
: 5/5
: -/-

: tidak dapat dinilai


: -/: aktif/aktif
: 2/2
: -/-

Status Lokalis
Regio Vertebrae L2-L3
Pemeriksaan Orthopedi
Look : Terdapat benjolan di punggung pasien sebesar buah anggur berwarna lebuh
kemerahan di banding kulit sekitar. Pus (-) darah (-)
Feel : Terdapat benjolan pada punggung, NT (-)
Movement : Gerakan fleksi tulang belakang (+)
Gerakan ekstensi tulang belakang (-)
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Lab (27/07/2015)
Hematologi
Haemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Kimia Klinik

11.5 g/dl
37%
8.330/mm3
446.000/mm3
6.30 juta/mm3

13.0 18.0
40 52
3.800 10.600
150.000 440.000
3.5 6.5

AST (SGOT)
ALT (SGPT)
Ureum
Kreatinin
GDS

18 U/L
16 U/L
50 mg/dL
1.5 mg/dL
96 mg/dL

s/d 37
s/d 50
15 50
0.7 1.2
<140

Hasil Rontgen
Thoracal AP/Lat (pre-operasi)

V.

FOLLOW-UP
1 Agustus 2015
S/ OS mengeluh terdapat benjolan sebesar buah anggur di punggung tanpa disertai rasa nyeri.
RIwayat TB tulang saat ini sedang berobat jalan.

O/ T= 100/60
N= 78x/menit
A/ Spondilitis TB
P/ Sedia darah 5 labu

R= 16x/menit

S= 36,5 oC

R/ PSSW
2 Agustus 2015
S/ Nyeri pada punggung, terdapat benjolan dipunggung
O/ T= 100/60
N= 76x/menit
R= 16x/menit
A/ Spondilitis TB
P/ RHEZ B6
R/ PSSW
3 Agustus 2015
S/ Nyeri punggung. Benjolan pada punggung (+)
O/ T= 100/60
N= 76x/menit
R= 16x/menit
A/ Spondilitis TB V.Lumbal
P/ Rencana PSSW

S= afebris

S= afebris

3 Agustus 2015
Dk : Spondilitis TB yang dilakukan posterior debridement dengan
stabilisasi posterior.
Instruksi Post Operasi :
5

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

Observasi tiap jam selama 24 jam.


IVFD RL : D5 2:1 20gtt/menit
Puasa hingga BU (+)
Inj. Cefoperazone non sulbactan 2x1gr
Inj. Gentamicin 2x80mg
Inj. Metilprednisolon 3x125 mg (POD 1)
Inj. Metilprednisolon 2x125 mg (POD 2)
Inj. Metilprednisolon 1x125 mg (POD 3)
Inj. Metilprednisolon stop (POD IV)
Inj. Metilkobalamin 3x1amp (IV)
Inj. Ketorolac 30 mg + neurosanbe dalam RL 500cc 15gtt/menit
Inj. Ranitidine 2x1amp (IV)
Inj. Vit.C 3x1 amp (IV)
Inj. Vit.K 3x1amp (IV)
Cek Hb dan Leukosit post operasi
Transfusi jika Hb < 10mg/dl
Mobilisasi sesegera mungkin !
Rontgen ulang lumbal-sacral Ap/Lat
GV luka POD II

4 Agustus 2015
S/ nyeri bekas operasi (+) mata masih sulit dibuka.
O/
ku : CM
T: 100/60
N: 80
R: 16
S: afebris
A/ post posterior debridement dengan stabilisasi posterior a/i Spondylitis
TB
P/
Terapi lanjut
Perawatan luka
7 Agustus 2015
S/ kaki kanan sulit digerakkan. Nyeri bekas operasi sudah berkurang.
O/
Ku: CM
T: 100/60
N: 78
R: 18
S: afebris
6

A/ post posterior debridement dengan stabilisasi posterior a/i Spondylitis


TB
P/
-

Mobilisasi
RHB6
Terapi lanjut
Methyl (stop)

8 Agustus 2015
S/ kaki kanan masih berat untuk digerakkan. Pusing (+)
O/
Ku : CM
T : 100/60
N : 84
R : 16
S : afebris
A/ post posterior debridement dengan stabilisasi posterior a/i Spondylitis
TB
P/ terapi lanjut

Hasil Rontgen
Thoracal AP/Lat (post-operasi)

VI.

DIAGNOSA KERJA
Spondilitis TB V.Lumbal

VII.

DIAGNOSA BANDING
Neoplasma Spinal
Spondilitis Piogenik

VIII. PENATALAKSANAAN
- RHZE
- B6
- Curcuma (po)
- Posterior dekompresi + Stabilisasi posterior
IX.

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad sanam
Ad fungsionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

SPONDILITIS TB
1.1 Anatomi
A. Kolumna vertebralis atau rangkaian tulagn belakang. Adalah sebuah struktur
lentur yang dibentuk oleh sejumlah tulang yang disebut vertebra atau ruas tulang
belakang. Di antara tiap dua ruas tulang pada tulang belakang terdapat bantalan
tulang rawan. Panjang rangkaian tulang belakang pada orang dewasa dapat
mencapai 57 sampai 67 sentimeter. Seluruhnya terdapat 33 ruas tulang, 24 buah di
antaranya adalah tulang terpisah dan 9 ruas sisanya bergabung membentuk 2
tulang.

Vertebra dikelompokkan dan dinamai sesuai dengan daerah yang ditempatinya.


1. Tujuh vertebra servikal atau ruas tulang bagian leher membentuk daerah tengkuk.
2. Dua belas vertebra torakalis atau ruas tulang punggung membentuk bagian
belakang torax atau dada.
3. Lima vertebra lumbalis atau ruas tulang pinggang membentuk daerah lumbal atau
4.

pinggang.
Lima vertebra sakralis atau ruas tulang kelangkang membentuk sakrum atau

tulang kelangkang.
5. Empat vertebra kosigeus atau ruas tulang tungging membentuk tulang koksigeus
atau tulang tungging.
Pada tulang leher, punggung dan pinggang ruasnya tetap tinggal jelas terpisah
selama hidup dan disebut ruas yang dapat bergerak. Ruas pada dua daerah bawah,

sakrum dan koksigeus, pada masa dewasa bersatu membentuk dua tulang. Ini
disebut ruas tak bergerak.
Dengan perkecualian dua ruas pertama dari tulang leher maka semua ruasy ang
dapat bergerak memiliki ciri khas yang sama. Seperti vertebra terdiri atas dua
bagian, yaitu anterior di sebut badan vertebra dan yang posterior disebut arkus
neuralis yang melingkari kanalis neuralis (foramen vertebra atau saluran sumsum
tulang belakang) yang dilalui sumsum tulang belakang.
B. Vertebra Servikalis atau ruas tulang leher adalah yang paling kecil. Kecuali yang
pertama dan kedua, yang berbentuk istimewa maka ruas tulang leher pada
umumnya mempunyai ciri yang berikut: badannya kecil dan persegi panjang,
lebih panjang dari samping ke samping daripada dari depan ke belakang.
Lengkungnya besar. Prosesus spinosus atau taju duri di ujung memecah dua atau
bifida. Prosesus transversusnya atau taju sayap berlubang karena banyak foramina
untuk lewatnya arteri vertebralis.
Vertebra servikalis ketujuh adalah ruas yang pertama yang mempunyai prosesus
spinosus tidak terbelah. Prosesus ini mempunyai tuberkel (benjolan) pada
ujngnya. Membentuk gambaran yang jelas di tengkuk dan tampak pada bagian
bawah tengkuk. Karena iri khususnya ini maka tulang ini disebut vertebra
prominens.
C. Vertebra torakalis atau ruas tulang punggung lebih besar daripada yang servikal
dan di sebelah bawah menjadi lebih besar. Ciri khas vertebra torakalis adalah
sebagai berikut: badannya berbentuk lebar-lonjong (bentuk jantung dengan faset
atau lekukan kecil di setiap sisi untuk menyambung iga; lengkungnya agak kecil,
prosesus spinosus panjang dan mengarah ke bawah, sedangkan prosesus
transversus, yang membantu mendukung iga adalah tebal dan kuat serta membuat
faset persendian untuk iga
.
D. Vertebra Lumalis atau ruas tulang pinggang adalah yang terbesar. Badnnya sangat
besar dibandingkan dengan badan vertebra lainnya dan berbentuk seperti ginjal.

Prosesus spinosusunya lebar dan berbentuk seperti kapak kecil. Prosesus


transversusnya panjang dan langsing. Ruas kelima membentuk sendi dengan
sakrum pada sendi lumbo-sakral.

E.

Sakrum atau tulang kelangkang berbentuk segitiga dan terletak pada bagian
bawah kolumna vertebralis, terjepit di antara kedua tulang inominata (atau tulang
koxa) dan membentuk bagian belakang rongga pelvis (panggul). Dasar dari
sakrum terletak di atas dan bersendi dengan vertebra lumalis kelima dan
membentuk sendi intervertebral yang khas. Tepi anterior dari basis sakrum
membentuk promontorium sakralis. Kanalis sakralis terletak di bawah kanalis
vertebralis (saluran tulang belakang) dan memang lanjutan daripadanya. Dinding
kanalis sakralis berlubang untuk dilalui saraf sakral. Prosesus spinosus yang
rudimenter dapat dilihat pada pandangna posterior dari sakrum. Permukaan
anterior sakrum adalah celkung dan memperlihatkan empat gili melintang yang
menandakan tempat penggabungan kelima vertebra sakralis. Pada ujng gili-gili
ini, di setiap sisi terdapat lubagng kecil untuk dilewati urat saraf. Lubang ini
disebut foramina. Apex dari sakrum bersendi dengan tulang koksigeus. Di sisinya,
sakrum bersendi dengan tulang ileum dan membentuk sendi sakro iliaka kanan
dan kiri.

F.

Koksigeus atau tulang tungging terdiri atas empat atau lima vertebra yang
rudimeter yang bergabung menjadi satu. Di atasnya ia bersendi dengan sakrum.

G.

Lengkung kolumna vertebralis. Kalau dilihat dari samping maka kolumna


vertebralis memperlihatkan empat kurva atau lengkung antero-posterior: lengkung
vertikal pada daerah leher melengkung ke depan, daerah torakal melengkung ke
belakang, daerah lumbal melengkung ke depan dan daerah pelvis melengkung ke
belakang.
Kedua lengkung yang menghadap posterior, yaitu yang terakal dan pelvis disebut
primer karena mereka mempertahankan lengkung aslinya ke belakang dari tulang
belakang yaitu bentuk C sewaktu janin dengan kepala membengkok ke bawah
sampai batas dada dan gelang panggul dimiringkan ke atas ke arah depan badan.
Kedua lengkung yang menghadap ke anterior adalah sekunder-lengkung servikal
berkembang ketika kanak-kanak mengangkat kepalanya untuk melihat
sekelilingnya sambil menyelidiki dan lengkung lumbal di bentuk ketika ia
merangkak, berdiri dan berjalan dan mempertahankan tegak.

H. Sendi kolumna vertebra. Sendi ini dibentuk oleh bantalan tulang rawan yang
diletakkan di antara setiap dua vertebra, di kuatkan oleh ligamentum yang berjalan
di depan dan di belakang badan vertebra sepanjang kolumna vertebralis. Massa
otot di seitap sisi membantu dengan sepenuhnya kestablian tulang belakang.

1.

Diskus intervertebralis atau cakram antar ruas adalah bantalan tebal dari tulang

rawan fibrosa yang terdapat di antara badan vertebra yang dapat bergerak.
2. Gerakan. Sendi yang terbentuk antara cakram dan vertebra adalah persendian
dengan gerakan yang terbatas saja dan termasuk sendi jenis simpisis, tetapi
jumlahnya yang banyak memberi kemungkinan membengkok kepada kolumnanya
secara keseluruhan. Gerakannya yang mungkin adalah flexi atau membengkok ke
depan, extensi, membengkok ke depan, membengkok lateral ke setiap sisi dan
rotasi atau berputar ke kanan dan ke kiri,
Fungsi dari Kolumna vertebralis, kolumna vertebralis bekerja sebagai pendukung
badan yang kokoh dan sekaligus juga bekerja sebagai penyangga dengan
perantaraan tulang rawan cakram intervertebralis yang lengkungannya memberi
fleksibilitas dan memungkinkan membengkok tanpa pata. Cakramnya juga
berguna untuk menyerap goncangan yang terjadi bila menggerakkan berat badan
seperti waktu berlaru dan meloncat, dan dengan demikian otak dan sumsum
belakang terlindung terhadap goncangan.
Kolumna vertebralis juga memikul berat badan, menyediakan permukaan untuk
kaitan otot dan mebentuk tapal batas posterior yang kukuh untuk rongga badan
dan memberi kaitan pada iga.

2.1.

Definisi Spondilitis TB
Spondilitis tuberkulosis (TB) atau dikenal dengan Potts disease adalah

penyakit infeksi tuberkulosis ekstra pulmonal yang bersifat kronis berupa


infeksi

granulomatosis

disebabkan

oleh

kuman

spesifik

yaitu

Mycobacterium tuberculosa yang mengenai tulang belakang vertebra sehingga


dapat menyebabkan destruksi tulang, deformitas dan paraplegia. Spondilitis TB
telah ditemukan pada mumi dari Spanyol dan Peru pada tahun 1779. Infeksi
Mycobakcterium tuberculosis pada tulang belakang terbanyak disebarkan melalui
infeksi dari diskus. Mekanisme infeksi terutama oleh penyebaran melalui
hematogen (Purniti, Subanada, & Astawa, 2008).
2.2.

Epidemiologi Spondilitis TB
Secara epidemiologi tuberkulosis merupakan penyakit infeksi pembunuh

nomor satu di dunia, 95% kasus berada di negara berkembang. Organisasi


kesehatan dunia (WHO) pada tahun 2000 memperkirakan 2 juta penduduk
terserang dan 3 juta penduduk di seluruh dunia meninggal oleh karena TB.2,3
Insiden spondylitis TB masih sulit ditetapkan, sekitar 10% dari kasus TB
ekstrapulmonar merupakan spondilitis TB dan 1,8% dari total kasus TB.
Komplikasi spondilitis TB dapat mengakibatkan morbiditas yang cukup tinggi
yang dapat timbul secara cepat ataupun lambat. Paralisis dapat timbul secara cepat
disebabkan oleh abses, sedangkan secara lambat oleh karena perkembangan dari

kiposis, kolap vertebra dengan retropulsi dari tulang dan debris (Purniti et al.,
2008)
Pada kasus-kasus pasien dengan tuberkulosa, keterlibatan tulang
dan sendi terjadi pada kurang lebih 10% kasus. Walaupun setiap tulang
atau sendi dapat terkena, akan tetapi tulang yang mempunyai fungsi
untuk menahan beban (w e i g h t b e a r i n g ) dan mempunyai pergerakan
yang cukup besar lebih sering terkena dibandingkan dengan bagian yang
lain. Dari seluruh kasus tersebut, tulang belakang merupakan tempat yang
paling sering terkena tuberkulosa tulang (kurang lebih 50% kasus), diikuti
kemudian oleh tulang panggul, lutut dan tulang-tulang lain di kaki,
sedangkan tulang di lengan dan tangan jarang terkena. Area torako-lumbal
terutama torakal bagian bawah (umumnya T 10) dan lumbal bagian atas
merupakan tempat yang paling sering terlibat karena pada area ini
pergerakan dan tekanan dari w eight bearing mencapai maksimum, lalu
dikuti dengan area servikal dan sacral (Craig, 2009).
Defisit

neurologis

muncul

pada

10-47%

kasus

pasien

dengan

spondilitis tuberkulosa. Di negara yang sedang berkembang penyakit ini


merupakan

penyebab paling sering untuk kondisi paraplegia non

traumatik. Insidensi paraplegia, terjadi lebih tinggi pada orang dewasa


dibandingkan dengan anak-anak. Hal ini berhubungan dengan insidensi
usia terjadinya infeksi tuberkulosa pada tulang belakang, kecuali pada
dekade pertama dimana sangat jarang ditemukan keadaan ini (Tandiyo,
2010).
2.3.

Etiologi
Penyakit

spondilitis

tuberculosa

disebabkan

oleh

Mycobacterium

tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang


yang bersifat acid-fastnon-motile dan tidak dapat diwarnai dengan baik melalui
cara

yang

konvensional.

Teknik

Ziehl-Nielson

digunakan

untuk

memvisualisasikannya. Bakteri ini tumbuh secara lambat dalam media egg-en


riched dengan periode 6-8 minggu. Spesies Mycobacterium yang lain dapat juga

bertanggung jawab sebagai penyebabnya, seperti Mycobacterium africanum,


Mycobacterium bovine, ataupun non-tuberculous mycobacteria yang banyak
ditemukan pada penderita HIV. Produksi niasin merupakan karakteristik
Mycobacterium tuberculosis dan dapat membantu untuk membedakannnya
dengan spesies lain (Vitriani, 2002).
Faktor penyebab spondilitis TB diantaranya adalah gangguan kronis yang
melemahkan tubuh seperti diabetes, penyalahgunaan narkoba, obat-obatan
kortikosteroid berkepanjangan, AIDS dan gangguan lainnya yang mengakibatkan
mekanisme pertahanan tubuh berkurang (Solomon, Srinivasan, Tuli, & Govender,
2010).
2.4.

Patofisiologi
Paru merupakan port dentree lebih dari 98% kasus infeksi TB, karena ukuran

bakteri sangat kecil 1-5 , kuman TB yang terhirup mencapai alveolus dan segera
diatasi oleh mekanisme imunologis nonspesifik. Makrofag alveolus akan
memfagosit kuman TB dan sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB.
Pada sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan
kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam makrofag yang terus
berkembang-biak, akhirnya akan menyebabkan makrofag mengalami lisis, dan
kuman TB membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi pertama koloni kuman
TB di jaringan paru disebut fokus primer Ghon (Purniti et al., 2008)
Mycobacterium tuberculosis dapat masuk ke dalam tubuh melalui paruparu (droplet infeksi) atau usus (menelan susu yang terinfeksi produk) atau,
jarang, melalui kulit. Berlawanan dengan infeksi piogenik, menyebabkan reaksi
granulomatosa yang berhubungan dengan nekrosis jaringan dan kaseasi
(Solomon, Srinivasan, Tuli, & Govender, 2010).
Pada saat terjadi infeksi primer, saat keadaan umum yang buruk dapat
terjadi basilemia. Lesi awal dalam paru-paru, faring atau usus adalah salah satu
penyebaran kecil dengan penyebaran limfatik ke kelenjar getah bening regional;
kombinasi ini adalah kompleks primer. Diawali dari fokus primer kuman TB

menyebar melalui saluran limfe menuju ke kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar
limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini
menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar
limfe (limfadenitis) yang terkena(Purniti et al., 2008). Biasanya basil tetap di
kelenjar dan tidak ada hasil penyakit klinis, tetapi kadang-kadang respon
berlebihan, dengan pembesaran kelenjar di leher atau perut. Meskipun seringkali
tidak ada gejala klinis, infeksi awal memiliki dua sekuel penting: (1) dalam node
yang ternyata sembuh atau bahkan kalsifikasi, basil dapat bertahan hidup selama
bertahun-tahun, sehingga terdapat reservoir; (2) tubuh telah peka terhadap toksin
(tes Heaf yang positif menjadi indeks sensitisasi) dan, terjadi reaktifasi, respon
cukup berbeda, lesi menjadi salah satu merusak yang menyebar dengan kontak
(Solomon, Srinivasan, Tuli, & Govender, 2010).
Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan
rentang waktu antara 2-12 minggu. Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh
hingga mencapai jumlah 104 yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons
imunitas selular. Pada saat terbentuk kompleks primer, infeksi TB primer
dinyatakan telah terjadi. Kompleks primer merupakan gabungan antara fokus
primer, kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe
yang meradang (limfangitis).
Pada penyebaran sekunder, jika resistensi terhadap infeksi asli rendah,
penyebarluasan melalui darah dapat terjadi, sehingga menimbulkan tuberkulosis
milier, meningitis atau beberapa lesi tuberkulosis.

Penyebaran melalui darah

sering terjadi beberapa bulan atau tahun kemudian, dimana selama periode
tersebut kekebalan tubuh menurun dan basil tersimpan di jaringan luar paru.
Beberapa di antaranya berkembang menjadi lesi destruktif yang menyebabkan lesi
'tersier' terjadi (Solomon, Srinivasan, Tuli, & Govender, 2010). Basil TB dapat
tersangkut di paru, hati limpa, ginjal dan tulang. Enam hingga delapan minggu
kemudian, respons imunologik timbul dan fokus tadi dapat mengalami reaksi
selular yang kemudian menjadi tidak aktif atau mungkin sembuh sempurna.

Lesi tersier pada tulang dan sendi dapat mempengaruhi hingga kurang
lebih 5% pasien tuberculosis. Ada kecenderungan terjadi lesi tersier pada korpus
vertebra dan sendi sinovial yang besae. Lesi multiple juga dapat terjadi kurang
lebihpada sepertiga pasien. Sulit untuk diketahui apakah infeksi ini dimulai pada
sendi dan kemudian menyebar ke tulang yang berdekatan atau sebaliknya;
membran sinovial dan tulang subchondral memiliki suplai darah umum dan
mereka mungkin, tentu saja, dapat terinfeksi secara bersamaan.
Vertebra merupakan tempat yang sering terjangkit tuberkulosis tulang.
Penyakit ini paling sering menyerang korpus vertebra. Penyakit ini pada
umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral,
bagian depan, atau daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi
dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya
terjadi kerusakan pada korteks epifise, discus intervertebralis dan vertebra
sekitarnya.
Kerusakan pada bagian depan korpus ini akan menyebabkan terjadinya
kifosis yang dikenal sebagai gibbus. Berbeda dengan infeksi lain yang cenderung
menetap

pada

vertebra

yang

bersangkutan,

tuberkulosis

akan

terus

menghancurkan vertebra di dekatnya.Nekroris tulang ini bisa bergabung menjadi


masa kekuningan yang lebih besar dan dapat pecah membentuk abses yang berisi
nanah dan fragmen nekrotik tulang. Eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit,
kaseosa, tulang yang fibrosis serta basil tuberkulosa) menyebar ke depan, di
bawah ligamentum longitudinal anterior dan mendesak aliran darah vertebra di
dekatnya. Eksudat ini dapat menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai
arah di sepanjang garis ligament yang lemah (Alfarisi, 2011; Solomon, Srinivasan,
Tuli, & Govender, 2010).
Lesi tulang cenderung menyebar cukup cepat. Tulang rawan epifisis tidak
memiliki hambatan untuk invasi menyebabkan dapat terinfeksi mencapai sendi.
Hanya dalam korpus vertebra dan lebih jarang pada trokanter mayor femur atau

metatarsal dan metakarpal, infeksi ini bertahan sebagai osteomyelitis kronis murni
(Solomon, Srinivasan, Tuli, & Govender, 2010).
Destruksi tulang yang progresif mengakibatkan kolaps vertebra dan
kifosis. Kanal spinalis menyempit karena adanya abses atau jaringan granulasi. Ini
mengakibatkan kompresi spinal cord dan defisit neurologis. Nekroris tulang dan
infeksi dapat meluas ke jaringan lunak dan sekitarnya dan membentuk abses
'dingin'. Abses ini bisa meledak melalui kulit, membentuk sinus atau ulkus
tuberculosis. Infeksi sekunder oleh organisme piogenik dapat terjadi. Jika
penyakit

ini

diketahui

pada

tahap

awal,

memungkinkan

mendapatkan

penyembuhan yang baik seperti normal. Jika tulang rawan artikular telah rusak
parah, penyembuhan dapat berupa fibrosis dan ankilosis atau kekakuan sendi
dengan bentuk deformitas sendi progresif. Masa fibrocaseous, dapat menahan
mycobacteria yang dapat

mempertahankan potensi menjadi penyakit aktif

bertahun-tahun kemudian (Solomon, Srinivasan, Tuli, & Govender, 2010).

Pada daerah servikal, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis


dan menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat
dapat mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal
sebagai abses faringeal. Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat
trakea, esophagus, atau kavum pleura. Abses pada vertebra torakalis biasanya
tetap tinggal pada daerah toraks setempat menempati daerah paravertebral,
berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat

menekan medulla spinalis sehingga timbul paraplegia. Abses pada daerah lumbal
dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan muncul di bawah
ligamentum inguinal pada bagian medial paha. Eksudat juga dapat menyebar ke
daerah krista iliaka dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada
trigonum skarpei atau regio glutea.
Abses tuberkulosis biasanya terdapat pada daerah vertebra torakalis atas
dan tengah, tetapi yang paling sering pada vertebra torakalis XII. Bila dipisahkan
antara yang menderita paraplegia dan nonparaplegia maka paraplegia biasanya
pada vertebra torakalis X sedang yang non paraplegia pada vertebra lumbalis.
Penjelasan mengenai hal ini sebagai berikut : arteri induk yang mempengaruhi
medulla spinalis segmen torakal paling sering terdapat pada vertebra torakal VIII
sampai lumbal I sisi kiri. Trombosis arteri yang vital ini akan menyebabkan
paraplegia. Faktor lain yang perlu diperhitungkan adalah diameter relatif antara
medulla spinalis dengan kanalis vertebralisnya. Intumesensia lumbalis mulai
melebar kira-kira setinggi vertebra torakalis X, sedang kanalis vertebralis di
daerah tersebut relatif kecil. Pada vertebra lumbalis I, kanalis vertebralisnya jelas
lebih besar oleh karena itu lebih memberikan ruang gerak bila ada kompresi dari
bagian anterior. Hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa paraplegia lebih
sering terjadi pada lesi setinggi vertebra torakal. Kerusakan medulla spinalis
akibat penyakit Pott terjadi melalui kombinasi 4 faktor yaitu (Mclain, 2004).
1.
2.
3.
4.

Penekanan oleh abses dingin


Iskemia akibat penekanan pada arteri spinalis
Terjadinya endarteritis tuberkulosa setinggi blokade spinalnya
Penyempitan kanalis spinalis akibat angulasi korpus vertebra yang rusak.

Perjalanan penyakit ini terbagi dalam 5 stadium yaitu (Hidalgo, 2006) :


a. Stadium implantasi.
Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita
menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung
selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus
dan pada anak- anak umumnya pada daerah sentral vertebra.
b. Stadium destruksi awal

Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra


serta penyempitan yang ringan pada discus. Proses ini berlangsung selama
3-6 minggu.
c. Stadium destruksi lanjut
Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra dan
terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses
dingin), yang tejadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya
dapat terbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada
saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan (wedging anterior)
akibat kerusakan korpus vertebra, yang menyebabkan terjadinya kifosis
atau gibbus.
d. Stadium gangguan neurologist
Gangguan neurologis tidak berka
itan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh
tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan 10% dari
seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra torakalis mempunyai
kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih
mudah terjadi pada daerah ini. Bila terjadi gangguan neurologis, maka
perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia, yaitu:
Derajat I: kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah
melakukan

aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini

belum terjadi gangguan


saraf sensoris.
Derajat II: terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi

penderita masih dapat melakukan pekerjaannya.


Derajat III: terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang
membatasi

gerak/aktivitas

penderita

serta

hipoestesia/anesthesia.
Derajat IV: terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai
gangguan defekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott
paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari
keadaan penyakitnya. Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia
terjadi oleh karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau
akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya
granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak

aktif/sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang


kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang
progresif

dari

jaringan

granulasi

tuberkulosa.

Tuberkulosis

paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang


disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra.
e. Stadium deformitas residual
Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah timbulnya stadium
implantasi. Kifosis atau gibbus bersifat permanen oleh karena kerusakan
vertebra yang massif di sebelah depan.

Patofisiologi berkembangnya penyakit spondilitis tuberkulosa (Vitriani,


2002).

Gambar 2.1 Patofisiologi Spondilitis Tuberkulosa (Vitriani, 2002)

2.5.

Gejala Klinis
Seperti manifestasi klinik pasien TB pada umumnya, pasien mengalami

keadaan sebagai berikut ;

1) Berat badan menurun selama 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang


2)
3)
4)
5)
6)

jelas
Demam lama tanpa sebab yang jelas
Pembesaran kelenjar limfe superfisial yang tidak sakit
Batuk lebih dari 30 hari,
Diare berulang yang tidak sembuh dengan pengobatan diare
Benjolan/masa di abdomen dan tanda-tanda cairan di abdomen.

(Purniti et al., 2008)


7) Badan lemah/lesu
8) Nafsu makan berkurang,
9) Suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari
10) Sakit pada punggung
11) Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari.
12) Pada awal dapat dijumpai nyeri radikuler yang mengelilingi dada atau
perut
13) Paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus,
hiper-refleksia dan refleks babinski bilateral (Hidalgo, 2006)
Pada stadium awal belum ditemukan deformitas tulang vertebra dan belum
terdapat nyeri ketok pada vertebra yang bersangkutan. Nyeri spinal yang menetap,
terbatasnya pergerakan spinal, dan komplikasi neurologis merupakan tanda
terjadinya destruksi yang lebih lanjut. Kelainan neurologis terjadi pada sekitar
50% kasus, termasuk akibat penekanan medulla spinalis yang menyebabkan
paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radix saraf. Tanda yang biasa ditemukan di
antaranya adalah adanya kifosis (gibbus), bengkak pada daerah paravertebra, dan
tanda-tanda defisit neurologis seperti yang sudah disebutkan di atas (Craig,
2009) .
Pada tuberkulosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri dan kekakuan di
daerah belakang kepala, gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat
adanya abses retrofaring. Harus diingat pada mulanya penekanan mulai dari
bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul terutama gangguan motorik.
Gangguan sensorik pada stadium awal jarang dijumpai kecuali bila bagian
posterior tulang juga terlibat (Wheeles, 2011).
Manifestasi klinis pada spondilitis TB tidak ditemukan pada bayi di bawah
1 tahun. Penyakit ini baru muncul setelah anak belajar berjalan atau melompat.
Gejala pertama biasanya dikeluhkan adanya benjolan pada tulang belakang yang

disertai oleh nyeri. Untuk mengurangi rasa nyeri, pasien akan enggan menggerakkan punggungnya, sehingga seakan-akan kaku. Pasien akan menolak jika
diperintahkan untuk membungkuk atau mengangkat barang dari lantai. Nyeri
tersebut akan berkurang jika pasien beristirahat. Keluhan deformitas pada tulang
belakang (kyphosis) terjadi pada 80% kasus disertai oleh timbulnya gibbus yaitu
punggung yang membungkuk dan membentuk sudut, merupakan lesi yang tidak
stabil serta dapat berkembang secara progresif. Terdapat 2 tipe klinis kiposis yaitu
mobile dan rigid. Pada 80% kasus, terjadi kiposis 100, 20% kasusmemiliki kiposis
lebih dari 100 dan hanya 4% kasus lebih dari 300 . Kelainan yang sudah
berlangsung lama dapat disertai oleh paraplegia ataupun tanpa paraplegia. Abses
dapat terjadi pada tulang belakang yang dapat menjalar ke rongga dada bagian
bawah atau ke bawah ligamen inguinal. Paraplegia pada pasien spondilitis TB
dengan penyakit aktif atau yang dikenal dengan istilah Potts paraplegi, terdapat 2
tipe defisit neurologi ditemukan pada stadium awal dari penyakit yaitu dikenal
dengan onset awal, dan paraplegia pada pasien yang telah sembuh yang biasanya
berkembang beberapa tahun setelah penyakit primer sembuh yaitu dikenal dengan
onset lambat(Purniti et al., 2008).

2.6.

Diagnosis
Gambaran klinis spondilitis tuberkulosa bervariasi dan tergantung pada

banyak faktor. Biasanya onset Pott' s disease berjalan secara mendadak dan
berevolusi lambat. Durasi gejala-gejala sebelum dapat ditegakkannya suatu
diagnosa pasti bervariasi dari bulan hingga tahun; sebagian besar kasus didiagnosa
sekurangnya dua tahun setelah infeksi tuberkulosa.
1) Anamnesa :
a. Gambaran adanya penyakit sistemik : kehilangan berat badan,
keringat malam, demam yang berlangsung secara intermitten
terutama sore dan malam hari serta cachexia. Pada pasien anak-anak,
dapat juga terlihat berkurangnya keinginan bermain di luar rumah.
Sering tidak tampak jelas pada pasien yang cukup gizi sementara

pada pasien dengan kondisi kurang gizi, maka demam (terkadang


demam tinggi), hilangnya berat badan dan berkurangnya nafsu
makan akan terlihat dengan jelas.
b. Adanya riwayat batuk lama (lebih dari 3 minggu) berdahak atau
berdarah disertai nyeri dada. Pada beberapa kasus di Afrika terjadi
pembesaran dari nodus limfatikus, tuberkel di subkutan, dan
pembesaran hati dan limpa.
c. Nyeri terlokalisir pada satu regio tulang belakang atau berupa nyeri
yang menjalar. Infeksi yang mengenai tulang servikal akan tampak
sebagai nyeri di daerah telingan atau nyeri yang menjalar ke tangan.
Lesi di torakal atas akan menampakkan nyeri yang terasa di dada dan
intercostal. Pada lesi di bagian torakal bawah maka nyeri dapat
berupa nyeri menjalar ke bagian perut. Rasa nyeri ini hanya
menghilang dengan beristirahat. Untuk mengurangi nyeri pasien
akan menahan punggungnya menjadi kaku.
2) Inspeksi
d. Pola jalan merefleksikan rigiditas protektif dari tulang belakang.
Langkah kaki pendek, karena mencoba menghindari nyeri di
punggung.
e. Bila infeksi melibatkan area servikal maka pasien tidak dapat
menolehkan kepalanya, mempertahankan kepala dalam posisi
ekstensi dan duduk dalam posisi dagu disangga oleh satu tangannya,
sementara tangan lainnya di oksipital. Rigiditas pada leher dapat
bersifat asimetris sehingga menyebabkan timbulnya gejala klinis
torticollis. Pasien juga mungkin mengeluhkan rasa nyeri di leher atau
bahunya. Jika terdapat abses, maka tampak pembengkakan di kedua
sisi leher. Abses yang besar, terutama pada anak, akan mendorong
trakhea ke sternal notch sehingga akan menyebabkan kesulitan
menelan dan adanya stridor respiratoar, sementara kompresi medulla
spinalis pada orang dewasa akan menyebabkan tetraparesis (Hsu dan
Leong 1984). Dislokasi atlantoaksial karena tuberkulosa jarang

terjadi

dan

merupakan

salah

satu

penyebab

kompresi

cervicomedullary di negara yang sedang berkembang. Hal ini perlu


diperhatikan karena gambaran klinisnya serupa dengan tuberkulosa
di regio servikal (Lal et al. 1992).
f. Infeksi di regio torakal akan menyebabkan punggung tampak
menjadi kaku. Bila berbalik ia menggerakkan kakinya, bukan
mengayunkan dari sendi panggulnya. Saat mengambil sesuatu dari
lantai ia menekuk lututnya sementara tetap mempertahankan
punggungnya tetap kaku (coin test) Jika terdapat abses, maka abses
dapat berjalan di bagian kiri atau kanan mengelilingi rongga dada
dan tampak sebagai pembengkakan lunak dinding dada. Jika
menekan abses ini berjalan ke bagian belakang maka dapat menekan
korda spinalis dan menyebabkan paralisis.
g. Di regio lumbar : abses akan tampak sebagai suatu pembengkakan
lunak yang terjadi di atas atau di bawah lipat paha. Jarang sekali pus
dapat keluar melalui fistel dalam pelvis dan mencapai permukaan di
belakang sendi panggul. Pasien tampak berjalan dengan lutut dan hip
dalam posisi fleksi dan menyokong tulang belakangnya dengan
meletakkan tangannya diatas paha. Adanya kontraktur otot psoas
akan menimbulkan deformitas fleksi sendi panggul.
h. Tampak adanya deformitas Di regio lumbar : abses akan tampak
sebagai suatu pembengkakan lunak yang terjadi di atas atau di
bawah lipat paha., dapat berupa : kifosis (gibbus/angulasi tulang
belakang) skoliosis, bayonet deformity, subluksasi, spondilolistesis,
dan dislokasi
i. Adanya gejala dan tanda dari kompresi medula spinalis (defisit
neurologis). Terjadi pada kurang lebih 10-47% kasus. Insidensi
paraplegia pada spondilitis lebih banyak di temukan pada infeksi di
area torakal dan servikal. Jika timbul paraplegia akan tampak
spastisitas dari alat gerak bawah dengan refleks tendon dalam yang
hiperaktif, pola jalan yang spastik dengan kelemahan motorik yang

bervariasi. Dapat pula terjadi gangguan fungsi kandung kemih dan


anorektal.
j. Pembengkakan di sendi yang berjalan lambat tanpa disertai panas
dan nyeri akut seperti pada infeksi septik. Onset yang lambat dari
pembengkakan tulang ataupun sendi mendukung bahwa hal tersebut
disebabkan karena tuberkulosa
3) Palpasi
i. Bila terdapat abses maka akan teraba massa yang berfluktuasi dan
kulit diatasnya terasa sedikit hangat (disebut cold abcess, yang
membedakan dengan abses piogenik yang teraba panas). Dapat
dipalpasi di daerah lipat paha, fossa iliaka, retropharynx, atau di sisi
leher (di belakang otot sternokleidomastoideus), tergantung dari
level lesi. Dapat juga teraba di sekitar dinding dada. Perlu diingat
bahwa tidak ada hubungan antara ukuran lesi destruktif dan kuantitas
pus dalam cold abscess.
ii. Spasme otot protektif disertai keterbatasan pergerakan di segmen
yang terkena
b. Perkusi
Pada perkusi secara halus atau pemberian tekanan diatas prosesus
spinosus vertebrae yang terkena, sering tampak tenderness.
c. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain:
a. Laboratorium :
a) Laju endap darah meningkat (tidak spesifik), dari 20 sampai
lebih dari 100mm/jam.
b) Tuberculin skin test / Mantoux test / Tuberculine Purified
Protein Derivative (PPD) positif. Hasil yang positif dapat
timbul pada kondisi pemaparan dahulu maupun yang baru
terjadi oleh mycobacterium. Tuberculin skin test ini dikatakan
positif jika tampak area berindurasi, kemerahan dengan
diameter 10mm di sekitar tempat suntikan 48-72 jam setelah
suntikan. Hasil yang negatif tampak pada 20% kasus (Tandon
and Pathak 1973; Kocen 1977) dengan tuberkulosis berat
(tuberkulosis milier) dan pada pasien yang immunitas
selulernya tertekan (seperti baru saja terinfeksi, malnutrisi atau

disertai penyakit lain) (Vitriana, 2002). Uji tuberkulin ini tidak


dapat untuk menentukan adanya TB aktif (Purniti et al., 2008)
c) Kultur urin pagi (membantu bila terlihat adanya keterlibatan
ginjal), sputum dan bilas lambung (hasil positif bila terdapat
keterlibatan paru- paru yang aktif)
d) Apus darah tepi menunjukkan leukositosis dengan limfositosis
yang bersifat relatif.
e) Tes darah untuk titer anti-staphylococcal dan anti-streptolysin
haemolysins, typhoid, paratyphoid dan brucellosis (pada kasuskasus yang sulit dan pada pusat kesehatan dengan peralatan
yang cukup canggih) untuk menyingkirkan diagnosa banding.
f) Cairan serebrospinal dapat abnormal (pada kasus dengan
meningitis tuberkulosa). Normalnya cairan serebrospinal tidak
mengeksklusikan kemungkinan infeksi TBC. Pemeriksaan
cairan serebrospinal secara serial akan memberikan hasil yang
lebih baik. Cairan serebrospinal akan tampak:
i.
Xantokrom
ii. Bila dibiarkan pada suhu ruangan akan menggumpal
iii.
Pleositosis (dengan dominasi limfosit dan mononuklear).
Pada tahap akut responnya bisa berupa neutrofilik seperti
pada meningitis piogenik (Kocen and Parsons 1970;
iv.
v.

Traub et al 1984)
Kandungan protein meningkat.
Kandungan gula normal pada tahap awal tetapi jika
gambaran klinis sangat kuat mendukung diagnosis,

vi.

ulangi pemeriksaan.
Pada
keadaan

arachnoiditis

tuberkulosa

(radiculomyelitis), punksi lumbal akan menunjukkan


genuine dry tap. Pada pasien ini adanya peningkatan
bertahap kandungan protein menggambarkan suatu blok
spinal yang mengancam dan sering diikuti dengan
kejadian paralisis. Pemberian steroid akan mencegah
timbulnya hal ini (Wadia 1973). Kandungan protein

cairan serebrospinal dalam kondisi spinal terblok spinal


vii.

dapat mencapai 1-4g/100ml.


Kultur cairan serebrospinal. Adanya basil tuberkel
merupakan tes konfirmasi yang absolut tetapi hal ini

tergantung dari pengalaman pemeriksa


b. Radiologis
Pemeriksaan radiologis merupakan suatu pencitraan yang ideal harus
dapat memberikan keterangan mengenai:
a) Jumlah vertebra yang terlibat, sudut kifosis yang terjadi
b) Seberapa jauh destruksi tulang telah terjadi, apakah hanya terbatas
pada kolumna anterior atau sudah mencapai kolumna posterior.
Foto polos seluruh tulang belakang juga diperlukan untuk mencari
bukti adanya tuberkulosa di tulang belakang. Tanda radiologis baru
dapat terlihat setelah 3-8 minggu onset penyakit.
c) Ada tidaknya keterlibatan jaringan lunak, termasuk pembentukan
abses dan sekuesterisasi diskus interverbralis
d) Ada tidaknya kompresi medula spinalis dan tingkat keseriusannya
e) Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberkulosis paru.
Hal in sangat diperlukan untuk menyingkirkan diagnosa banding
penyakit yang lain Foto rontgen dada dilakukan pada seluruh
pasien untuk mencari bukti adanya tuberkulosa di paru (2/3 kasus
mempunyai foto rontgen yang abnormal).
f) Foto polos vertebra, ditemukan osteoporosis, osteolitik dan
destruksi

korpus

vertebra,

disertai

penyempitan

discus

intervertebralis yang berada di antara korpus tersebut dan mungkin


dapat ditemukan adanya massa abses paravertebral. Pada foto AP,
abses paravertebral di daerah servikal berbentuk sarang burung
(birds net), di daerah torakal berbentuk bulbus dan pada daerah
lumbal abses terlihat berbentuk fusiform. Pada stadium lanjut
terjadi destruksi vertebra yang hebat sehingga timbul kifosis
(Newanda, 2009).

Gambar 2.1 Destruksi vertebra disertai kiphosis (Craig, 2009)


g) Tahap awal tampak lesi osteolitik di bagian anterior superior atau
sudut inferior corpus vertebrae, osteoporosis regional yang
kemudian

berlanjut

sehingga

tampak

penyempitan

diskus

intervertebralis yang berdekatan, serta erosi corpus vertebrae


anterior yang berbentuk scalloping karena penyebaran infeksi dari
area subligamentous
h) Infeksi tuberkulosa jarang melibatkan pedikel, lamina, prosesus
transversus atau prosesus spinosus.
i) Keterlibatan bagian lateral corpus vertebra akan menyebabkan
timbulnya deformita scoliosis (jarang)
j) Dekalsifikasi suatu korpus vertebra (pada tomogram dari korpus
tersebut mungkin terdapat suatu kaverne dalam korpus tersebut) oleh
karena itu maka mudah sekali pada tempat tersebut suatu fraktur
patologis. Dengan demikian terjadi suatu fraktur kompresi, sehingga
bagian depan dari korpus vertebra itu adalah menjadi lebih tipis
daripada bagian belakangnya (korpus vertebra jadi berbentuk baji)
dan tampaklah suatu Gibbus pada tulang belakang itu (Craig, 2009).

Gambar 2.2 Gambaran Gibbus pada tulang belakang (Craig, 2009)


k) Dekplate korpus vertebra itu akan tampak kabur (tidak tajam) dan
tidak teratur.
l) Diskus Intervertebrale akan tampak menyempit.
m) Abses dingin.
Foto Roentgen, abses dingin itu akan tampak sebagai suatu bayangan
yang berbentuk kumparan (Spindle). Spondilitis ini paling sering
ditemukan pada vertebra T8-L3 dan paling jarang pada vertebra C12 (Newanda, 2009)

Gambar 2.3 Seorang laki-laki dengan spondylitis tuberkulosa


mengalami low back pain (LBP) selama 5 bulan. Gambaran
radiografi anteroposterior (A) dan lateral (B) menunjukkan adanya
destruksi corpus vertebra lumbal I dan II dengan hilangnya discus
intervertebralis. Destruksi corpus vertebra terletak pada bagian
anterior corpus, yang menyebabkan deformitas khas berupa gibbus.
Terdapat sklerosis reaktif yang merupakan ciri khas dari infeksi
tuberkulosa (Shanley, 1995)

Gambar 2.4 Anak laki-laki berusia 5 tahun dengan infeksi


tuberculosis pada vertebra thoracalis. Gambaran radiografi lateral
pada corpus vertebra thoracalis menunjukkan destruksi total dari
corpus vertebra thoracalis VI yang menyebabkan deformitas plana
pada vertebra. Diskus intervertebralis yang berdekatan tidak
tervisualisasi dengan baik. Terdapat pula destruksi dari corpus
vertebra thoracalis VII bagian anterior dan posterior sehingga
menyebabkan deformitas gibbus (Shanley, 1995)

Gambar 2.5 Seorang laki-laki berusia 43 tahun dengan tuberculosis


spinal. A. gambaran radiografi lateral dari vertebra lumbal
menunjukkan erosi fokal (tanda panah) pada aspek antero-superior
dari corpus vertebra lumbal IV. Subtle erosion juga terdapat pada
endplate vertebra lumbal III antero-inferior. B. gambaran radiografi
didapat 3 bulan sebelumnya menunjukkan perubahan erosi pada

corpus vertebra, sklerosis pada end plate vertebra, hilangnya discus


intervertebralis yang berdekatan, tampak suatu massa jaringan lunak
pada bagian anterior (tanda panah), dan ada pembentukan gibbus
awal (Shanley, 1995).

Gambar 2.6 Pria berusia 18 tahun dengan abses paraspinal


tuberkulosa. Gambaran radiografi thorax menunjukkan fusiform softtissue swelling (tanda panah) pada regio thorax bawah yang
menunjukkan adanya abses tuberkulosa paraspinal (Shanley, 1995).
c. Computed Tomography Scan (CT)
Terutama bermanfaat untuk memvisualisasi regio torakal dan
keterlibatan iga yang sulit dilihat pada foto polos. Keterlibatan
lengkung syaraf posterior seperti pedikel tampak lebih baik dengan CT
Scan.
CT scan menggambarkan luasnya infeksi secara lebih akurat dan
mendeteksi lesi lebih dini dibandingkan foto polos. Pada suatu
penelitian, didapatkan 25% penderita memperlihatkan gambaran
proses infeksi pada CT scan dan MRI. CT scan secara efektif dapat
melihat kalsifikasi pada abses jaringan lunak. Selain itu CT scan dapat
digunakan untuk memandu prosedur biopsi (Newanda, 2009).
Lesi terlihat osteolitik iregular, bermula pada korpus dan kemudian
menyebar sehingga vertebra kolaps dan terjadi herniasi diskus ke
dalam vertebra yang hancur. CT scan dapat menggambarkan
keterlibatan elemen posterior bilateral akan berakibat instabilitas

tulang belakang sehingga tindakan operatif merupakan indikasi dan


prosedur anterior strut grafting mungkin tidak adekuat sehingga
dibutuhkan instrumentasi posterior (Newanda, 2009).
CT scan dapat memberi gambaran tulang secara lebih detail dari
lesi irreguler, skelerosis, kolaps diskus dan gangguan sirkumferensi
tulang. CT Scan dapat Mendeteksi lebih awal serta lebih efektif umtuk
menegaskan bentuk dan kalsifikasi dari abses jaringan lunak.
(Newanda, 2009).
d. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Mempunyai manfaat besar untuk membedakan komplikasi yang
bersifat kompresif dengan yang bersifat non kompresif pada
tuberkulosa tulang belakang. Bermanfaat untuk :
a) Membantu memutuskan pilihan manajemen apakah akan
bersifat konservatif atau operatif.
b) Membantu menilai respon terapi.
Kerugiannya adalah dapat terlewatinya fragmen tulang kecil dan
kalsifikasi di abses
e. Neddle biopsi / operasi eksplorasi (costotransversectomi) dari lesi
spinal mungkin diperlukan pada kasus yang sulit tetapi membutuhkan
pengalaman dan pembacaan histologi yang baik (untuk menegakkan
diagnosa yang absolut)(berhasil pada 50% kasus).
f. Diagnosis juga dapat dikonfirmasi dengan melakukan aspirasi pus
paravertebral yang diperiksa secara mikroskopis untuk mencari basil
tuberkulosa dan granuloma
g. Bakteriologis
Kultur kuman tuberkulosis merupakan baku emas dalam diagnosis.
Tantangan yang dihadapi saat ini adalah bagaimana mengonfirmasi
diagnosis klinis dan radiologis secara mikrobakteriologis. Masalah
terletak pada bagaimana mendapatkan spesimen dengan jumlah basil
yang adekuat. Pemeriksaan mikroskopis dengan pulasan Ziehl-Nielsen
membutuhkan 104 basil per mililiter spesimen, sedangkan kultur
membutuhkan 103 basil per mililiter spesimen. Kesulitan lain dalam

menerapakan pemeriksaan bakteriologis adalah lamanya waktu yang


diperlukan. Hasil biakan diperoleh setelah 4-6 minggu dan hasil
resistensi baru diperoleh 2-4 minggu sesudahnya. Saat ini mulai
dipergunakan

sistem

BACTEC

(Becton

Dickinson

Diagnostic

Intrument System). Dengan sistem ini identifikasi dapat dilakukan


dalam 7-10 hari. Kendala yang sering timbul adalah kontaminasi oleh
kuman lain, masih tingginya harga alat dan juga karena sistem ini
memakai zat radioaktif. Untuk itu dipikirkan bagaimana membuang
sisa-sisa radioaktifnya (Newanda, 2009).
Pada negara di mana terdapat prevalensi tuberkulosis yang tinggi
atau tidak terdapat sarana medis yang mencukupi, penderita dengan
gambaran klinis dan radiologis yang sugestif spondilitis tuberkulosis
tidak perlu dilakukan biopsi untuk memastikan diagnosis dan memulai
pengobatan (Newanda, 2009).
h. Histopatologis
Infeksi tuberkulosis pada jaringan akan menginduksi reaksi radang
granulomatosis dan nekrosis yang cukup karakteristik sehingga dapat
membantu penegakan diagnosis. Ditemukannya tuberkel yang
dibentuk oleh sel epiteloid, giant cell dan limfosit disertai nekrosis
pengkejuan di sentral memberikan nilai diagnostik paling tinggi
dibandingkan

temuan

histopatologis

lainnnya.

Gambaran

histopatologis berupa tuberkel saja harus dihubungkan dengan


penemuan klinis dan radiologis (Newanda, 2009).

2.7.

Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari spondylisis tuberculosa antara lain (Patell, 2007):
1) Spondylitis non-tuberculosis
a. Infeksi
piogenik
dan
enterik
(contoh:
karena
staphylococcal/suppurative

spondylitis,

typhoid,

parathypoid).

Adanya sclerosis atau pembentukan tulang baru pada foto rontgen


menunjukkan adanya infeksi piogenik. Selain itu, keterlibatan dua
atau lebih corpus vertebra yang berdekatan lebih menunjukkan
adanya infeksi tuberkulosa daripada infeksi bakterial lain. Pada

infeksi

enterik,

perbedaan

dapat

dilihat

dari

pemeriksaan

laboratorium.
b. Spondylitis ankilosa
Suatu penyakit inflamasi progresif, biasanya mengenai pria dewasa
muda, sering disertai riwayat penyakit keluarga; (95% pasien
membawa antigen leukosit manusia; HLA-B27).
Gambaran radiologis: sakroilitis biasanya ditemukan sebelum
pemeriksaan radiograf dengan pengaburan dan batas tidak tegas pada
tepi sendi, kemudian terjadi erosi dan sclerosis tulang yang
menyebabkan kecenderungan terjadinya penyatuan sendi sakroiliaka complete. Biasanya mengenai dua sendi (bilateral) dibedakan
dengan TB yang unilateral.Selain, pada region lumbar akan berlanjut
pada verterbrae torakaldan cervical. Gambaran yang paling sering
adalah squaring pada badan vertebrae pada pembentukan tulang baru
pada corpus vertebrae anterior, dan terisinya kecekungan bagian
anterior yang normal oleh kalsifikasi ligament longitudinal;
kalsifikasi ligament spinal lateral dan anterior untuk menghasilkan
gambaran bamboo spine yang klasik.
c. Scheuermanns disease
Penyakit ini mudah dibedakan dari spondilitis tuberkulosa oleh
karena tidak adanya penipisan korpus vertebrae kecuali di bagian
sudut superior dan inferior bagian anterior dan tidak terbentuk abses
paraspinal.
d. Infeksi enterik (contoh typhoid, parathypoid). Dapat dibedakan dari
pemeriksaan laboratorium.
e. Tumor/penyakit keganasan

(leukemia,

Hodgkins

disease,

eosinophilic granuloma, aneurysma bone cyst dan Ewings sarcoma)


Metastase dapat menyebabkan destruksi dan kolapsnya corpus
vertebra tetapi berbeda dengan spondilitis tuberkulosa karena ruang
diskusnya tetap dipertahankan. Secara radiologis kelainan karena
infeksi mempunyai bentuk yang lebih difus sementara untuk tumor
tampak suatu lesi yang berbatas jelas
2.8.

Terapi

Terapi spondilitis tuberkulosa terdiri dari terapi konservatif dan operatif.


2.8.1. Terapi Konservatif
Drugs
Saat ini pengobatan spondilitis TB berdasarkan terapi diutamakan
dengan pemberian obat anti TB dikombinasikan dengan imobilisasi
menggunakan korset
. Pengobatan non-operatif dengan menggunakan kombinasi paling
tidak 4 jenis obat anti tuberkulosis. Pengobatan dapat disesuaikan dengan
informasi kepekaan kuman terhadap obat. Pengobatan INH dan
rifampisin harus diberikan selama seluruh pengobatan. Regimen 4
macam obat biasanya termasuk INH, rifampisin, dan pirazinamid dan
etambutol. Lama pengobatan masih kontroversial. Meskipun beberapa
penelitian mengatakan memerlukan pengobatan hanya 6-9 bulan,
pengobatan rutin yang dilakukan adalah selama 9 bulan sampai 1 tahun.
Lama pengobatan biasanya berdasarkan dari perbaikan gejala klinis atau
stabilitas klinik pasien.
Isoniazid dan Rifampin diberikan pada seluruh jangka waktu terapi.
Obat tambahan biasanya diberikan pada 2 bulan pertama yang biasanya
dari golongan lini pertama anti-tuberculosis seperti pyrazinamide,
ethambutol, and streptomycin. Penggunaan lini kedua di terapkan jika
ada ditemukannya resistensi obat (Hidalgo, 2006). Etambutol diberikan
dalam 3 bulan, sedangkan yang lain diberikan dalam 1 tahun. Semua obat

diberikan sekali dalam sehari.


Bed rest
Terapi pasien spondilitis tuberkulosa dapat pula berupa local rest pada
turning frame/plaster bed atau continous bed rest disertai dengan
pemberian kemoterapi. Tindakan ini biasanya dilakukan pada penyakit
yang telah lanjut dan bila tidak tersedia keterampilan dan fasilitas yang
cukup untuk melakukan operasi radikal spinal anterior, atau bila terdapat
masalah teknik yang terlalu membahayakan. Istirahat dapat dilakukan
dengan memakai gips untuk melindungi tulang belakangnya dalam posisi
ekstensi terutama pada keadaan yang akut atau fase aktif. Pemberian gips
ini ditujukan untuk mencegah pergerakan dan mengurangi kompresi dan

deformitas lebih lanjut. Istirahat di tempat tidur dapat berlangsung 3-4


minggu, sehingga dicapai keadaan yang tenang dengan melihat tandatanda klinis, radiologis dan laboratorium (Vitriani, 2002)
Pada daerah servikal dapat diimobilisasi dengan jaket Minerva; pada
daerah vertebra torakal, torakolumbal dan lumbal atas diimobilisasi
dengan body cast jacket; sedangkan pada daerah lumbal bawah,
lumbosakral dan sakral dilakukan immobilisasi dengan body jacket atau
korset dari gips yang disertai dengan fiksasi salah satu sisi panggul.
Lama immobilisasi berlangsung kurang lebih 6 bulan, dimulai sejak
penderita diperbolehkan berobat jalan. Terapi untuk Potts paraplegia
pada dasarnya juga sama yaitu immobilisasi di plaster shell dan
pemberian kemoterapi. Pada kondisi ini perawatan selama tirah baring
untuk mencegah timbulnya kontraktur pada kaki yang mengalami
paralisa sangatlah penting. Alat gerak bawah harus dalam posisi lutut
sedikit fleksi dan kaki dalam posisi netral. Dengan regimen seperti ini
maka lebih dari 60% kasus paraplegia akan membaik dalam beberapa
bulan. Hal ini disebabkan oleh karena terjadinya resorpsi cold abscess
intraspinal yang menyebabkan dekompresi (Martin, 2010).
Seperti telah disebutkan diatas bahwa selama pengobatan penderita
harus menjalani kontrol secara berkala, dilakukan pemeriksaan klinis,
radiologis dan laboratoris. Bila tidak didapatkan kemajuan, maka perlu
dipertimbangkan hal-hal seperti adanya resistensi obat tuberkulostatika,
jaringan kaseonekrotik dan sekuester yang banyak, keadaan umum
penderita yang jelek, gizi kurang serta kontrol yang tidak teratur serta
disiplin yang kurang (Hefti, 2007)
2.8.2. Terapi Operatif
Sebenarnya sebagian besar pasien dengan tuberkulosa tulang belakang
mengalami perbaikan dengan pemberian kemoterapi saja (Medical
Research Council 1993). Intervensi operasi banyak bermanfaat untuk
pasien yang

mempunyai lesi kompresif secara radiologis dan

menyebabkan timbulnya kelainan neurologis. Setelah tindakan operasi


pasien biasanya beristirahat di tempat tidur selama 3-6 minggu.Tindakan

operasi juga dilakukan bila setelah 3-4 minggu pemberian terapi obat
antituberkulosa dan tirah baring (terapi konservatif) dilakukan tetapi tidak
memberikan respon yang baik sehingga lesi spinal paling efektif diterapi
dengan operasi secara langsung dan tumpul untuk mengevakuasi pus
tuberkulosa, mengambil sekuester tuberkulosa serta tulang yang terinfeksi
dan memfusikan segmen tulang belakang yang terlibat. Selain indikasi
diatas,

operasi

debridement

dengan

fusi

dan

dekompresi

juga

diindikasikan bila (Hefti, 2007):


1) Diagnosa yang meragukan hingga diperlukan untuk melakukan biopsi
2) Terdapat instabilitas setelah proses penyembuhan
3) Terdapat abses yang dapat dengan mudah didrainase
4) Untuk penyakit yang lanjut dengan kerusakan tulang yang nyata dan
mengancam atau kifosis berat saat ini
5) Penyakit yang rekuren
Potts paraplegia sendiri selalu merupakan indikasi perlunya suatu
tindakan

operasi

(Hodgson)

akan

tetapi

Griffiths

dan

Seddon

mengklasifikasikan indikasi operasi menjadi(11) :


A. Indikasi absolut
1) Paraplegia dengan onset selama terapi konservatif; operasi
tidak dilakukan bila timbul tanda dari keterlibatan traktur
piramidalis, tetapi ditunda hingga terjadi kelemahan motoric
2) Paraplegia yang menjadi memburuk atau tetapi statis walaupun
diberikan terapi konservatif
3) Hilangnya kekuatan motorik secara lengkap selama 1 bulan
walaupun telah diberi terapi konservatif
4) Paraplegia disertai dengan spastisitas yang tidak terkontrol
sehingga tirah baring dan immobilisasi menjadi sesuatu yang
tidak memungkinkan atau terdapat resiko adanya nekrosis
karena tekanan pada kulit.
5) Paraplegia berat dengan onset yang cepat, mengindikasikan
tekanan yang besar yang tidak biasa terjadi dari abses atau
kecelakaan mekanis; dapat juga disebabkan karena trombosis
vaskuler yang tidak dapat terdiagnosa
6) Paraplegia berat; paraplegia flasid, paraplegia dalam posisi
fleksi, hilangnya sensibilitas secara lengkap, atau hilangnya

kekuatan motorik selama lebih dari 6 bulan (indikasi operasi


segera tanpa percobaan pemberikan
B. Indikasi relatif
1) Paraplegia yang rekuren bahwa dengan paralisis ringan
sebelumnya 2.
2) Paraplegia pada usia lanjut, indikasi untuk operasi
diperkuat

karena

kemungkinan

pengaruh

buruk

dari

immobilisasi
3) Paraplegia yang disertai nyeri, nyeri dapat disebabkan
karena spasme atau kompresi syaraf
4) Komplikasi seperti infeksi traktur urinarius atau batu
C. Indikasi yang jarang
1) Posterior spinal disease
2) Spinal tumor syndrome
3) Paralisis berat sekunder terhadap penyakit servikal
4) Paralisis berat karena sindrom kauda ekuina
Pilihan pendekatan operasi dilakukan berdasarkan lokasi lesi, bisa
melalui pendektan dari arah anterior atau posterior. Secara umum jika lesi
utama di anterior maka operasi dilakukan melalui pendekatan arah
anterior dan anterolateral sedangkan jika lesi di posterior maka dilakukan
operasi dengan pendekatan dari posterior. Saat ini terapi operasi dengan
menggunakan pendekatan dari arah anterior (prosedur HongKong)
merupakan suatu prosedur yang dilakukan hampir di setiap pusat
kesehatan(9,13).

Walaupun

dipilih

tindakan

operatif,

pemberian

kemoterapi antituberkulosa tetaplah penting. Pemberian kemoterapi


tambahan 10 hari sebelum operasi telah direkomendasikan. Pendapat lain
menyatakan bahwa kemoterapi diberikan 4-6 minggu sebelum fokus
tuberkulosa dieradikasi secara langsung dengan pendekatan anterior.
Area nekrotik dengan perkijuan yang mengandung tulang mati dan
jaringan

granulasi

dievakuasi

yang

kemudian

rongga

yang

ditinggalkannya diisi oleh autogenous bone graft dari tulang iga.


Pendekatan langsung secara radikal ini mendorong penyembuhan yang
cepat dan tercapainya stabilisasi dini tulang belakang dengan
memfusikan vertebra yang terkena. Fusi spinal posterior dilakukan hanya

bila terdapat destruksi dua atau lebih korpus vertebra, adanya intabilitas
karena destruksi elemen posterior atau konsolidasi tulang terlambat serta
tidak dapat dilakukan pendekatan dari anterior
2.9 Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi adalah kiposis berat. Hal ini terjadi oleh
karena kerusakan tulang yang terjadi sangat hebat sehingga tulang yang
mengalami destruksi sangat besar. Hal ini juga akan mempermudah terjadinya
paraplegia pada ekstremitas inferior yang dikenal dengan istilah Potts
paraplegia (Purniti et al., 2008).
Cedera corda spinalis (spinal cord injury). Dapat terjadi karena adanya
tekanan ekstradural sekunder karena pus tuberkulosa, sekuestra tulang,
sekuester dari diskus intervertebralis (contoh : Potts paraplegia prognosa
baik) atau dapat juga langsung karena keterlibatan korda spinalis oleh jaringan
granulasi tuberkulosa (contoh : menigomyelitis prognosa buruk). Jika cepat
diterapi sering berespon baik (berbeda dengan kondisi paralisis pada tumor).
MRI dan mielografi dapat membantu membedakan paraplegi karena tekanan
atau karena invasi dura dan corda spinalis.
Empyema tuberkulosa karena rupturnya abses paravertebral di torakal ke
dalam pleura.(Vitriana, 2002)

BAB 3
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1.

Kesimpulan
Infeksi tuberkulosis pada paru (primer) dapat berkembang menuju infeksi
pada organ lainnya (infeksi ekstra pulmonal). Salah satu jenis infeksi
ekstra pulmonal yang paling banyak ditemukan adalah spondylitis
tuberkulosa.

Gambaran radiologis sangat penting dalam menentukan diagnosis dan


pemantauan terapi. Modalitas radiologis yang dapat digunakan adalah

3.2.

foto polos, CT-scan, dan MRI.


Tata laksana ditentukan oleh ada tidaknya paralisis atau paraplegi pada

ekstremitas inferior sehingga pembedahan harus segera dilakukan.


Prognosis tergantung dari perjalanan penyakit, tata laksana dan
komplikasi yang menyertai
Saran
Semakin ditingkatkan sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam
pelayanan kesehatan sehingga mengurangi morbiditas dan mortalitas

penyakit tersebut pada penderita.


Peningkatan sumber daya manusia

yang

berhubungan

dalam

penatalaksanaan penderita spondilitis tuberkulosa khususnya di negara


berkembang.
DAFTAR PUSTAKA

1. Alfarisi. 2011. Patogenesis ,Patofisiologi , Stadium , dan Derajat Klasifikasi


Spondilitis Tuberkulosa. (Online), diakses tanggal 05 Agustus 2015)
2. Craig, Michael. 2009. Potts Disease: Tuberculous Spondylitis. (Online),
(www.med.unc.edu/.../3.30.09%20Craig.%20Pott's%20Dz.pdf.Diakses
tanggal 05 Agustus 2015).
3. Danchaivijitr, N et all. 2007. Diagnostic Accuracy of MR Imaging in
TuberculousSpondylitis.(Online),
(www.si.mahidol.ac.th/th/publication/2007/Vol90_No.8_1581_3140.pdf.
Diakses tanggal 05 Agustus 2015)
4. Heftiet

all.

2007.

Pediatric

Orthopedic

in

Practice.

(Online),

(http://books.google.co.id/books?id. Diakses tanggal 05 Agustus 2015)


5. Hidalgo.

2006.

Pott

Disease

(Tuberculous

Spondylitis).

(http://www.emedicine.com/med/infecMEDICAL_TOPICS.htm.

(Online),
diakses

tanggal 05 Agustus 2015)


6. Lieberman, Gillian. 2009. P O T T S D I S E A S E: A Radiological Review of
Tuberculous

Spondylitis.

(Online),

(eradiology.bidmc.harvard.edu/LearningLab/musculo/Safo.pdf.

Diakses

tanggal 23 Juni 2011)


7. Lee, MC. 2004. Instrumentation in Patients With Spinal
Infection:

Discussion.

(Online),

(http://www.medscape.com/viewarticle/496404_4.
tanggal 23 Juni 2011)
8. Martin,
Elis.
2010.
Spondylitis

TB

Diakses

Treatment.

(Online),

(http://www.ehow.com/way_5463147_spondylitis-tb-treatment.html.
Diakses tanggal 22 Juni 2011)
Mclain et al. 2004.Spinal tuberculosis deserves a place on the radar screen.
(Online), (http://www.ccjm.org/PDFFILES/McClain704.pdf. Diakses
tanggal 22 Juni 2011)
Newanda,

JM.

2009.

Spondilitis

tuberkulosa.

(Online),

(http://newandajm.wordpress.com/2009/09/03/spondilitis-tuberkulosa/.
Diakses tanggal 22 Juni 2011)
Patel, Pradip L. 2007. Lecture Notes Radiologi Edisi Kedua. Bab 7:191-209.
Jakarta
Shanley, DJ. 1995. Tuberculosis of The Spine: Imaging Feature. (Online),
(www.ajronline.org/cgi/reprint/164/3/659.pdf. Diakses tanggal 23 Juni
2011)
Tandiyo,
Desy.

2010.

Potts

Disease.

(desy.tandiyo.staff.uns.ac.id/files/2010/07/potts-disease.pdf
Diakses tanggal 21 Juni 2011)
Vitriani.
2002.
Spondilitis

(Online),
-

Tuberkulosa.

Mirip.
(Online),

(www.scribd.com/doc/26855875/Spondilitis-Tuberkulosa. Diakses tanggal


21Juni 2011)
Wheeless CR. 2011.Tuberculous Spondylitis. Wheeless textbook of othopaedics
2011.(Online),
(http://www.wheelessonline.com/ortho/tuberculous_spondylitis.
tanggal 22 Juni 2011)
Zychowicz, ME. 2010. Osteoarticular Manifestations

Diakses

of Mycobacterium Tuberculosis Infection. (Online), (journals.lww.com ...


November/December 2010 - Volume 29 - Issue 6. Diakses
tanggal 23

Juni 2011)