Surat Pernyataan Pemilikan yang Sebenarnya

Pada hari ini, Selasa 11 Februari 2014, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
Alamat

: I WAYAN JAWIARTANA
: Adeng, Rukun Tetangga 002, Desa Jagaraga, Kecamatan Kuripan, Kabupaten
Lombok Barat.

No KTP

: 5201150203840001

Pekerjaan : Swasta
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama

: GOULD JULIE ANNE

Alamat

: Australia

Passport

: N2678588

Pekerjaan : Swasta
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pihak Pertama terlebih dahulu menerangkan :
- Bahwa telah membeli sebidang tanah seluas 100 M2 (seratus meter persegi) berikut segala
sesuatu yang tumbuh dan berdiri diatasnya yaitu :
--Sebagian dari Sertipikat Hak Milik Nomor : 1261/Jagaraga, sebagaimana diuraikan dalam
Surat Ukur tanggal 27 Oktober 2006, Nomor :797/Jagaraga/2006, seluas 606 M2 (enam ratus
enam meter persegi), terdaftar atas nama I NENGAH SARWADA, yang terletak di Provinsi
Nusa Tenggara Barat, Kabupaten Lombok Barat, Kecamatan Kuripan, Desa Jagaraga.
- Bahwa pemilik dari tanah tersebut sebenarnya adalah Pihak Kedua, karena uang pembelian
seluruhnya berasal dari Pihak Kedua, sedangkan Pihak Pertama hanya dipinjam namanya
untuk dicantumkan dalam sertipikat tanah tersebut secara sukarela dan cumacuma.
Selanjutnya berdasarkan halhal yang disebutkan diatas maka Pihak Pertama dengan ini
menyatakan:
- Bahwa akan selalu bersedia untuk menandatangani semua surat-surat/akta-akta yang
diperlukan apabila nantinya tanah tersebut akan dijadikan jaminan hutang/kredit di Bank

ataupun dijual/dialihkan haknya kepada pihak lain oleh pemilik sebenarnya yaitu Pihak Kedua.
- Bahwa tanpa persetujuan tertulis dari Pihak Kedua, maka Pihak Pertama tidak akan
melakukan perbuatan hukum apapun terhadap tanah tersebut diatas;
- Bahwa segala keuntungan maupun kerugian yang mungkin didapat atau diderita atas tanah
tersebut diatas adalah sepenuhnya menjadi hak dan tanggungjawab dari Pihak Kedua
tersebut.
Akhirnya Pihak Pertama menerangkan :
- Bahwa Pernyataan tersebut diatas dibuat adalah untuk lebih menjamin hakhak maupun
kepentingan kepentingan dari Pihak Kedua tersebut dan segenap ahli warisnya atas tanah
tersebut diatas dan untuk memberikan gambaran yang jelas tentang keadaan yang sebenarnya
mengenai tanah tersebut, dengan maksud untuk mencegah segala perselisihan atau kesalah
pahaman diantara Pihak Pertama dan Pihak Kedua, dikemudian hari dan oleh karena itu
pernyataan

tersebut

diatas

dalam

bentuk,

cara

dan

alasan

apapun

tidak

akan

diubah/dicabut/ditarik kembali dan tidak dapat gugur/digugurkan.

Demikian Surat Pernyataan Pemilikan yang Sebenarnya ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

( I WAYAN JAWIARTANA )

( GOULD JULIE ANNE )