Gejala Klinis

Gejala klinis pasien dengan nefritis bakterialis akut menyerupai

pielonefritis akut tetapi biasanya lebih berat. Penyakit ini diderita
oleh sekitar 50% dari penderita diabetes dan sepsis. Secara umum,
leuoksitosis dan infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh
organisme gram negative menyebabkan bacteremia.
Temuan Radiologis
Diagnosis harus ditegakan dengan pemeriksaan radiologis. Lesi
memiliki densitas nefrografik yang lebih rendah dari parenkim ginjal
normal.

Ultrasonografi

dan

CT

dapat

menegakkan

diagnosis.

Dengan ultrasonografi, lesi berbatas tidak jelas dan

relative

sonolusen dengan gema apmlitudo rendah yang mengganggu

cortical medullary junction. Penambahan agen kontras diperlukan
dalam pemeriksaan CT karena lesi sulit divisualisasikan tanpa agen
kontras. Daerah berbentuk baju dari daerah dengan penyerapan
kontras yang minimal dapat terlihat, beserta dengan batas yang
tidak

tegas, dan tidak

terdapat likuifaksi. Sebaliknya, abses

cenderung memiliki pusat cair berbentuk bulat dan hadir baik

sebelum dan sesudah pemberian kontras. Abses kronis juga dapat
menunjukan area berbentuk cincin disekitar lesi. Scan gallium
memerlihatkan serapan yang ada di sekitar massa, pada pasien
dengan penyakit multifokal didapatkan temuan serupa tetapi
melibatkan beberapa lobus.
Penanganan
Nefritis

bakterialis

akut

relative

menggambarkan

fase

awal

pembentukan abses. Serangkaian kasus yang telah dilaporkan,

pasien dengan nefritis bakterialis fokal akut berkembang menjadi
pembentukan abses. Penanganan meliputi hidrasi dan antimikroba
intravena selama minimal 7 hari, diikuti dengan 7 hari terapi
antimikroba oral. Pasien dengan nefritis bakterialis akan membaik
dengan terapi dan pada perkembangan pasien akan didapatkan

resolusi

dari

daerah

berbentuk

baji.

Kegagalan

pengobatan

antimikroba merupakan indikasi untuk pemeriksaan lanjutan agar

dapat menyingkirkan diagnose uropati obstruktif, abses renal atau
perirenal, ca renal atau trombosis arteri renalis akut. Pemantauan
jangka panjang pada beberapa pasien dengan penyakit multifokal
menunjukan gambaran ginjal yang mengecil dan deformitas calyx
yang sesuai dengan nekrosis papilar.
EMPHYSEMATOUS PYELONEFRITIS
Emphysematous

pielonefritis

adalah

kasus

kegawatdaruratan

urologi yang ditandai dengan nekrosis parenkim secara akut dan

infeksi perirenal yang disebabkan oleh uropatogen pembentuk gas.
Pathogenesis masih belum dipahami dengan jelas karena kondisi ini
biasanya

ditemukan

pada

pasien

penderita

diabetes,

telah

ditemukan bahwa kadar glukosa yang tinggi dalam jaringan

menyediakan bahan dasar untuk mikroorganisme seperti E.coli
untuk menghasilkan karbon dioksida dari proses fermentasi glukosa.
Meskipun
penjelasan

fermentasi
ini

glukosa

tidak

merupakan

memperhitungkan

salah

satu

kasus

faktor,

pielonefritis

emphysematous yang jarang meskipun frekuensi infeksi saluran

kemih yang disebabkan oleh bakteri gram negative tinggi, dan tidak
memperhitungkan kejadian pada kondisi pasien non diabetes. Selain
diabetes, banyak pasien memiliki obstruksi saluran kemih yang
berhubungan dengan batu atau nekrosis papilar dan gangguan
fungsi ginjal yang signifikan. Angka kematian secara keseluruhan
telah dilaporkan antara 43% sampai 19%.
Gejala Klinis
Kasus

pielonefritis

emphysematous

yang

didokumentasikan

didapatkan pada orang dewasa. Pasien dengan diabetes juvenile

tidak tampak berisiko. Prevalensi pada perempuan lebih banyak
dibandingkan dengan pada laki-laki. Gejala klinis yang biasanya
ditemukan

ada

pielonefritis

yang

akut

dan

berat

meskipun

terkadang infeksi kronik menyebabkan eksaserbasi akut. Hampir

semua pasien terdapat gambaran trias klasik berupa demam,
muntah dan nyeri pinggang. Pneumaturia tidak ada kecuali infeksi
melibatkan sistem kolektif. Hasil kultur urin mengidentifikasi E.coli
sebagai bakteri penyebab yang paling sering sedangkan Klebsiella
dan Proteus jarang ditemukan.

Temuan Radiologis
Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan radiografi. Gas dalam
jaringan yang didistribusikan di parenkim mungkin muncul pada
radiografi perut sebagai batangan gas berbintik-bintik di atas ginjal
yang terlibat. Temuan ini sering dikelirukan dengan gas usus,
sedangkan kumpulan gas berbentuk bulan sabit di atas ginjal
merupakan gambaran yang lebih khas. Saat infeksi berlangsung,
gas meluas ke ruang perinefrik dan retroperitoneum, distribusi gas
ini tidak boleh dilihat sebagai kasus pyelitis emphysematous dimana
udara

didapatkan

dalam

collecting

system

ginjal.

Pyelitis

emphysematous adalah kelainan sekunder akibat infesksi saluran

kemih yang sering terjadi pada pasien non diabetes, dengan gejala
klinis yang lebih ringan dan merespon terhadap terapi antimikroba.
Ultrasonografi

biasanya

menunjukan

gema

focus

yang

kuat

menandakan adanya gas intraparenkim. Prosedur CT merupakaan

pemeriksaan radiologis pilihan dalam menentukan sejauh mana
proses emphysematious terjadi dan membimbing dalam proses
penatalaksanaanya. Tidak adanya cairan di CT atau adanya gas
bergaris-garis atau belang-belang dengan atau tanpa pengumpulan
gas terjait dengan kerusakan yang cepat dari parenkim ginjal.
Kehadiran cairan pada renal maupun perirenal, kehadiran gas
berbuih dalam collecting system, dan tidak adanya pola gas
bergaris-garis atau belang-belang dikaitkan dengan angka kematian
kurang dari 20% sedangan obstruksi sekitar 25%. Scan ginjal nuklir

harus dilakukan untuk menilai tingkat fungsi ginjal terlibat dan

status ginjal kontralateral.
Penanganan
Pielonefritis

emphysematous

adalah

keadaan

darurat

bedah.

Kebanyakan pasien septik sehingga resusitasi cairan dan terapi

antimikroba spectrum luas sangat penting. Jika ginjal berfungsi,
terapi medis dapat dipertimbangkan. Nefrektomi direkomendasikan
untuk pasien yang tidak membaik setelah beberapa hari terapi. Jika
ginjal

yang

terkena

tidak

berfungsi

namun

tidak

obstruksi,,

nefrektomi harus dilakukan karena pengobatan medis saja biasanya

mematikan dan kateter drainase harus dipasang. Jika kondisi pasien
membaik, nefrektomi dapat ditunda sambil menunggu evaluasi
urologis yang lengkap. Meskpun ada laporan kasus terdapatnya
retensi fungsi ginjal setelah terapi medis yang dikombinasikan
pembebasan

obstruksi,

kebanyakan

pasien

membutuhkan

nefrektomi.
ABSES GINJAL
Abses ginjal atau carbuncle adalah kumpulan bahan purulen
terbatas pada pernkim ginjal. Sebelum era antimikroba, 80% dari
abses ginjal dikaitkan dengan bakteri stafilokokus. Meskipun data
eksperimen dan klinis mendokumentasikan pembentukan abses
dalam

ginjal

normal

setelah

inokulasi

hematogen

dengan

stafilokokus, penggunaan antmikroba yang meluas tampaknya telah

menurunkan pembentukan abses dari bakteri gram positif. Sejak
sekitar tahun 1970, organisme gram negative merupakan penyebab
terbesar abses ginjal pada orang dewasa. Infeksi gram negative
mungkin terjadi tetapi tidak merupakan patofisiologi utama dari
pembentukan abses ginjal. Secara klinis,tidak ada bukti bahwa
septicemia disebabkan oleh bakteri gram negatif. Pielonefritis
hematogen tidak mungkin terjadi pada hewan kecuali terdapat
trauma atau obstruksi pada ginjal sehingga infeksi berhubungan

dengan

obstruksi

tubular

dan

menjadi

jalur

utama

untuk

pembentukan abses gram negatif. Dua pertiga dari abses gram

negatif pada orang dewasa berhubungan dengan batu ginjal dan
vesikouretreal refluks. Pengamatan sekanjutna mingindikasikan
bahwa refluks diasosiasikan dengan abses ginjal dan menetap
setelah sterilisasi traktur urinarius.
Gejala Klinis
Pasien dapat menunjukan gejala demam, menggigil, nyeri perut
atau nyeri pinggang, dan terkadang penurunan berat badan dan
lemas. Gejala sistitis dapat ditemukan. Terkadang gejala ini terlihat
kurang

khas

dan

diagnosis

tertunda

sampai

dilakukannya

pembedahan eksplorasi, pada kasus berat ditemukan saat otopsi.

Pengambilan riwayat penyakit pasien dapat menunjukan infeksi
gram positif 1 sampai 8 minggu sebelum gejala saluran kemih.
Infeksi dapat terjadi di daerah tubuh manapun. Infeksi di bawah kulit
dan penggunaan obat intravena yang salah dapat menyebabkan
infeksi gram positif masuk kedalam pembuluh darah. Tempat
masuknya bakteri yang sering lainnnya adalah mulut, paru-paru dan
kandung kemih. Infeksi saluran kemih dengan komplikasi sepertis
batu, kehamilan , neurogenic bladder dan diabetes

mellitus

merupakan faktor predisposisi terbentuknya abses.

Pemeriksaan Penunjang
Pasien biasanya terdapat leukositosis dan hasil positif pada kultur
darah. Pyuria dan bacteriuria tidak akan menunjukan hasil kalau
abses tidak terhubung dengan collecting system. Karena organisme
gram positif tersebar lewat darah, kultur urin seringkali tidak
menunjukan hasil atau berbeda dengan organisme yang terdapat
dari abses. Ketika abses mengandung bakteri gram negative, kultur
urin biasanya menunjukan bakteri yang sama.
Pemeriksaan ultrasonografi dan CT dapat membedakan abses dari
penyakit

inflamasi

ginjal

lainnya.

Ultrasonografi

merupakan

pemeriksaan paling cepat dan murah untuk menunjukan abses

ginjal

dengan

gambaran

densitas

rendah

dan

SOL

dengan

peningkatan transmisi.
Abses pada fase akut menunjukan gambaran tepi yang tidak jelas
namun struktur parenkim ginjal sekitar akan menunjukan gambaran
edema. Gambaran akan serupa dengan massa berbatas tegas
namun

konsistensi

dapat

beragam

dari

keras

sampai

lunak

tergantung dengan jumlah debris sel di dalam abses. Terdapatnya

udara akan menunjukan gambaran bayangan. Terkadang sulit
dibedakan abses dengan tumor. Arteriografi jarang digunakan untuk
memperlihatkan gambaran abses. Pusat dari massa tersebut
biasanya

hipervaskular

atau

avascular

dengan

penurunan

vaskularisasi di korteks.
CT merupakan prosedur diagnostic pilihan untuk abses ginjal karena
memerlihatkan jaringan dengan jelas. Dengan CT, abses akan
memberikan

gambaran

berbatas

tegas

penggunaan

kontras.

Awalnya

CT

sebelum
akan

dan

seudah

memperlihatkan

pembesaran ginjal, setelah beberapa hari dari onset infeksi akan

memperlihatkan gambaran dinding fibrotic disekitar abses. CT pada
abses kronis akan memperilhatkan kehancuran dari jaringan sekitar,
penebalan gerotia fascia, massa parenkim berbentuk bulat atau
oval, dan gambaran seperti cincin dengan penggunaan zat kontras.
Penggunaan radionuklir dengan gallium terkadang berguna untuk
mengevaluasi pasien dengan abses ginjal.

Penanganan
Meskipun pengobatan klasik untuk abses merupakan klasik untuk
abses merupakan pembedahan perkutan atau pembukaan insisi dan
drainase, ada bukti yang baik bahwa penggunaan antimikroba
intravena dan pengamanatan yang cermat dari abses kecil kurang
dari 3 cm, jika dimulai cukup awal dalam perjalanan penyakit,
mungkin meniadakan prosedur bedah.

Aspirasi jarum dengan CT atau USG mungkin diperlukan untuk

membedakan abses dari tumor hipervaskular, bahan aspirasi harus
di kultur dan diberikan terapi antimikroba yang sesuai atas dasar
temuan.
Pemilihan terapi antimikroba didasarkan pada kecurigaan bakteri
penyebab dan resistensi dalam rumah sakit. Jika dicurigai infeksi
hematogen yang disebabkan oleh penciliin resistant staphylococcus,
pilihan antimikroba merupakan penicillinase resistant penicillin. Jika
ada

alergi

pada

penisilin,

direkomendasikan

menggunakan

vankomycin. Abses korteks yang terjadi pada saluran kemih yang

abnormal biasanya disebabkan oleh pathogen gram negatif dan
harus di obat menggunakan cephalosporin generasi 3 intravena,,
penisilin atau aminoglikosida. Pasien harus menjalani pemeriksaan
rutin menggunakan USG atau CT sampai tidak ada abses lagi. Jika
pasien tidak membaik, harus dicurigai kesalahan diagnosis atau
perburukan dari abses atau organisme yang resisten terhadap
pilihan antimikroba.
Abses dengan diameter 3-5 cm dan abses kecil pada pasien
immunokompromais

atau

yang

tidak

merespon

terhadap

pengobatan antimikroba harus dilakukan drainase abses secara

perkutan. Drainase merupakan prosedur pilihan pada abses ginjal
berukuran lebih dari 5cm dalam diameter.
INFECTED HYDRONEFROSIS DAN PYONEFROSIS
Infected

hydronefrosis

hydronefrotic.

Istilah

adalah

infeksi

pyonefrosis

bakteri

mengarah

pada

pada

ginjal
infected

hydronefrosis dengan kerusakan supuratif pada parenkim ginjal

dimana terdapat kehilangan fungsi ginjal seluruhnya atau hampir
seluruhnya.

Akhir

dari

infected

hydronefrosis

dan

mulainya

pyenefrosis sulit dibedakan secara klinis. Diagnosis dini dan

pengobatan merupakan esensial dalam pemeilharan fungsi ginjal
dan mencegah sepsis.

Gejala Klinis
Pasien akan tampak sakit berat dengan demam tinggi, mengigil,
nyeri pinggang dan nyeri tekan. Terkadaang pasien dapat memiliki
demam ringan dan nyeri abdomen yang tidak terlokalisir. Pada
umumnya terdapat riwayat batu ginjal, infeksi atau pembedahan.
Bakteriuria tidak dapat terdeteksi kalau ureter obstruksi total.
Pemeriksaan Radiologis
Diagnosis menggunakan USG bergantung pada gambaran sistem
pyelocalyceal.

CT

tidak

spesifik

namun

dapat

menunjukan

penebalan pelvis ginjal, lemak perirenal dan nefrogram yang

bergaris-garis.

USG

menunjukan

gambaran

hidronefrosis

dan

pelebaran collecting system. Diagnosa pyonefrosis ditegakkan bila

terdapat gambaran lusen pada parenkim hidronefrotik.
Penanganan
Jika diagnosis pyonefrosis ditegakkan, pengobatan dimulai dengan
antimikrobal yang sesuai dan drainase pelvis ginjal yang terkena.
Kateter dapat dipasang untuk drainasi ginjal tetapi jika terdapat
obstruksi, nefrostomi percutaneous dapat digunakan.