IMMEDIATE VERSUS DELAYED IUD INSERTION

AFTER UTERINE ASPIRATION

LATAR BELAKANG
Intrauterine devices (IUD) merupakan alat kontrasepsi

yang sangat efektif,

reversibel, dapat digunakan dalam jangka waktu panjang, serta sesuai untuk wanita setelah
dilakukan aspirasi uterin pada trisemester pertama. Namun, manfaat dan komplikasi antara
penggunaan IUD segera setelah aspirasi uterin atau dengan penundaan beberapa waktu
setelah aspirasi uterin belum diketahui.
METODE
Percobaan dilakukan secara acak pada wanita yang dilakukan tindakan aspirasi
uterin dengan induksi atau abortus spontan pada usia kehamilan 5 sampai 12 minggu, serta
bersedia untuk dipasangkan IUD. Subjek kemudian dibagi menjadi 2 kelompok secara
acak, yaitu kelompok yang menggunakan IUD segera setelah aspirasi uterin dan kelompok
yang prosedur pemasangan IUD-nya ditunda hingga 2-6 minggu setelah aspirasi uterin.
Hasil penelitian ini dipantau selama 6 bulan setelah pemasangan IUD.
HASIL
Di antara 575 wanita yang terdaftar sebagai peserta, 258 wanita tergabung dalam
kelompok yang langsung menggunakan IUD setelah aspirasi uterin, dan 317 wanita
tergabung dalam kelompok yang penggunaan IUD-nya ditunda 2-6 minggu setelah
tindakan aspirasi uterin. 100% (258 dari 258 wanita) dari kelompok pertama langsung
dipasangkan IUD, sedangkan kelompok kedua hanya 71,3% (226 dari 317 wanita) yang
kembali untuk pemasangan IUD. (Perbedaan persentase 28,7%, CI 95%, -1.0 sampai 5.8).
Efek samping pada penggunaan IUD jarang ditemukan dan tidak terdapat perbedaan antara
kedua kelompok. Tidak ada kehamilan terjadi pada kelompok penyisipan-langsung, tapi
ditemukan lima kehamilan terjadi di yang kelompok penundaan-penyisipan.

KESIMPULAN
1

Jumlah persentasi penggunaan IUD lebih tinggi pada kelompok yang langsung
dipasangkan IUD, namun hal ini tidak mempengaruhi peningkatan resiko dari penggunaan
IUD.
Lebih dari setengah kehamilan yang tidak direncanakan di Amerika Serikat terjadi
karena tidak konsisten atau dihentikannya penggunaan alat kontrasepsi. Padahal IUD
merupakan alat kontrasepsi yang sangat efektif, aman dan dapat digunakan dalam jangka
panjang dengan tingkat kegagalan sangat rendah.
Penggunaan alat kontrasepsi segera setelah abortus dimaksudkan untuk mencegah
kejadian abortus berulang dan penggunaan IUD segera setelah aspirasi uterin merupakan
salah satu cara yang paling efektif. Salah satu alasannya adalah karena penggunaan IUD
akan memilimalisir jumlah kunjungan berulang seperti pada penggunaan alat kontrasepsi
lainnya, serta akan tetap efektif meskipun wanita tersebut sedang dalam masa ovulasi
sekitar 2-3 minggu setelah prosedur aspirasi uterin dilakukan. Namun, sampai saat ini
penggunaan IUD masih terbatas karena adanya kekhawatiran wanita mengenai waktu
pelepasan IUD, perforasi uterus, infeksi, hingga peningkatan kebutuhan biaya.
Sebuah percobaan secara acak dilakukan untuk membandingkan penggunaan IUD
Copper 7 segera dan beberapa waktu setelah aspirasi uterin, serta mengobservasi
kemungkinan terjadinya perforasi uterus dan terjadinya infeksi setelah dipasangnya IUD
segera setelah aspirasi uterin pada kejadian abortus di trisemester pertama. Percobaan ini
dilakukan untuk mengetahui tingkat ekspulsi IUD, penggunaan, pelepasan, dan komplikasi
yang muncul pada penggunaan IUD segera setelah aspirasi uterin dibandingkan dengan
penggunaan IUD 2- minggu setelah aspirasi uterin pada terisemester pertama.
METODE
DESAIN PENELITIAN
Penelitian ini melibatkan perempuan-perempuan yang terdaftar dari Mei 2007
sampai Desember 2008 di empat pusat akademi medis di AS: Oregon Health dan Science
University (OHSU), University of Pittsburgh, Emory University, dan University of New
Mexico. Pendaftaran situs termasuk Planned Parenthood afiliasi (di Portland, ATAU,
Pittsburgh, dan Albuquerque, NM), Feminist Womens Health Center (di Emory
University), klinik aborsi berbasis rumah sakit (di Emory University), dan fakultas dan
akademis penduduk kantor (di OHSU dan University of Pittsburgh). Studi ini disetujui
oleh review kelembagaan papan di institusi masing-masing. Semua subyek diberikan
2

informed consent sebelum pendaftaran. Penelitian dilakukan sesuai dengan protocol yang
tersedia dalam bentuk teks penuh di NEJM.org.

SUBJEK
Peserta penelitian adalah perempuan 18 tahun atau lebih tua yang terdaftar
sebagai partisipan aspirasi uterin untuk induksi atau aborstus spontan dengan usia
kehamilan antara 5 dan 12 minggu serta menginginkan kontrasepsi intrauterin. Usia
Gestational ditentukan dengan ultrasonografi. Wanita tidak dilibatkan sebagi peserta jika
mereka memiliki bukti servisitis atau penyakit radang panggul, anomali rahim atau fibroid,
diketahui atau dicurigai kehamilan mola atau kehamilan ektopik, mengidap pelvic
inflamatori disease atau penyakit menular seksual dalam 3 bulan sebelumnya. Penelitian
ini tidak melibatkan dilator osmotik atau misoprostol dalam tindakan aspirasi rahim
maupun dalam pemasangan IUD.

PROSEDUR PENELITIAN
Semua subjek disaring dari infeksi klamidia segera sebelum aspirasi rahim;
subyek yang positif diobati dengan antibiotik sesuai dengan pedoman pengendalian dan
pencegahan penyakit. Semua subyek menerima profilaksis perioperatif doksisiklin pada
saat aspirasi rahim.
Peserta dibebaskan memilih IUD levonorgestrel releasing (Mirena, Bayer
HealthCare Pharmaceuticals) atau copper IUD (ParaGard T380A, Teva Pharmaceuticals
sebelum menjalani aspirasi rahim. Semua prosedur dan aspirasi dilakukan oleh peneliti
studi atau dokter yang secara langsung diawasi oleh penyidik studi. Pengelompokan
dilakukan berdasarkan pusat studi dengan rasio 5:6 untuk pemasangan IUD langsung
(dalam waktu 15 menit setelah selesainya prosedur) atau pemasangan IUD dengan
penundaan (2 sampai 6 minggu kemudian).
Semua subjek yang langsung dipasang IUD di teliti secara keseluruhan,
sedangkan kelompok yang ditunda pemasangan IUDnya diberikan janji untuk datang
kembali agar dapat dilakukan tindak lanjut pemasangan IUD. Subjek diberikan buku untuk
mencatat perdarahan yang mungkin terjadi setiap hari, rasa kram dan sakit, penggunaan
obat-obatan yang wajib diisi dari hari aspirasi hingga 1 bulan setelah pemasangan IUD.
3

Subjek juga diminta untuk menghubungi para peneliti tentang gejala tak terduga atau
terkait dengan keluhan mengenai IUD .
TINDAK LANJUT
Subjek di follow up selama 6 bulan setelah pemasangan IUD, dengan evaluasi
pada bulan ke- 1, ke-3 dan ke-6. Para follow up bulan pertama setelah insersi follow up
mencakup review buku harian, penyelesaian kuesioner, pemeriksaan fisik, dan
ultrasonografi verifikasi lokasi IUD. Follow up selanjutnya dilakukan melalui telepon
untuk menyelesaikan kuesioner di bulan ke-3 dan ke-6 setelah pemasangan AKDR (atau
janji dijadwalkan kembali).
HASIL DAN ADVERSE EVENT
Pencabutan IUD dilakukan bila terdapat infeksi panggul dengan keluhan adanya
cairan purulen, nyeri tekan serviks atau uterus, atau tender massa adneksa, dengan atau
tanpa demam atau leukositosis.
ANALISIS STATISTIK
Hasil utama adalah tingkat ekspulsi IUD 6 bulan setelah pemasangan IUD pada
kedua kelompok. Hasil sekunder termasuk penggunaan IUD yang dilanjutkan atau
dihentikan, kerugian yang dirasakan selama menggunakan IUD seperti perforasi, infeksi
panggul, atau kehamilan yang tidak direncanakan.
Analisis tambahan dibatasi untuk wanita dengan data lengkap dan tindak lanjut
selama 6 bulan. Waktu dari insersi hingga ekspulsi dievaluasi dengan menggunakan
metode Kaplan-Meier. Regresi logistik digunakan dalam model terpisah untuk menilai
prediktor potensial prespecified mengenai IUD, baik insersi dan ekspulsi, termasuk
graviditas, paritas, usia, ras atau kelompok etnis, usia kehamilan saat dilakukan aspirasi
uterin, alasan aspirasi, jenis IUD, dan lokasi penelitian. Hasil analisis univariat dengan
nilai P kurang dari 0,10, yang dipertahankan dalam model multivariabel, bersama dengan
situs studi dan kelompok pengacakan. Untuk semua analisis, two-tailed P values kurang
dari 0,05 dianggap menunjukkan signifikansi statistik.
Berdasarkan kalkulasi sampel pada suatu noninferiority uji dua, independen
proportions dan tingkat ekspulsi didefinisikan dalam kelompok penyisipan-langsung yang
meningkat sebesar 8 persen poin atau lebih sebagai inferior (batas atas dari 95% interval
kepercayaan untuk noninferiority, 11 persentase poin). Menggunakan perkiraan tingkat
4

ekspulsi 6-bulan 6% dengan penyisipan langsung dan 3% dengan penyisipan tertunda

dengan asumsi tingkat alpha 0,05 untuk uji satu sisi, kami menghitung bahwa sampel dari
212 subyek dri masing-masing kelompok yang menggunakan IUD akan mencapai 80%.
Ukuran sampel per kelompok meningkat menjadi 266 untuk mengatasi resiko 20% peserta
penelitian dari masing-masing kelompok dari mangkir dari follow up hingga bulan ke-6.
Selain itu, jumlah kelompok penyisipan IUD dengan penundaan ditambah karena ada
kemungkinan 15% peserta tidak kembali untuk dilakukan prosedur pemasangan IUD.
Sehingga jumlah peserta penelitian menjadi 266 dalam kelompok penyisipan-langsung dan
312 dalam kelompok penyisipan-tertunda (rasio 5:6).

HASIL
STUDI PESERTA
Sebanyak 578 subyek yang terdaftar, tapi 3 tidak menjalani pengacakan karena perdarahan
yang berlebihan setelah aspirasi rahim mengangkat keprihatinan tentang aspirasi tidak
lengkap. (Perempuan-perempuan ini ditawarkan tertunda pemasangan AKDR) Dari yang
tersisa. Perempuan 575, 317 secara acak ditugaskan untuk tertunda Pemasangan AKDR
dan 258 untuk penyisipan langsung.
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam demografi atau awal karakteristik klinis antara
yang acak kelompok (Tabel 1). IUD yang dimasukkan di semua 258 wanita di
immediateinsertion yang kelompok (100%) dan dalam semua 226 wanita di menundapenyisipan kelompok yang dikembalikan untuk mereka penyisipan kunjungan (71,3%)
(perbedaan, 28,7 persen poin; 95% confidence interval [CI], 23,7-33,7; P <0,001).
Setidaknya satu kunjungan follow-up diselesaikan oleh 235 subyek (91,1%) di langsungpenyisipan kelompok dan 258 (81,4%) di tertunda-penyisipan kelompok, dan lengkap 6bulan. Data tersedia untuk 194 subyek (75,2%) dan 231 subyek (72,9%), masing-masing.
Dalam kedua kelompok perempuan yang menerima IUD, mereka yang muda, memiliki
pendapatan lebih rendah, atau Hispanik kurang mungkin untuk menyelesaikan 6-bulan
follow-up.
HASIL
Pada 6 bulan, tingkat pemanfaatan IUD secara signifikan lebih tinggi pada kelompokpenyisipan langsung daripada di kelompok tertunda-penyisipan (92,3% vs 76,6%, P
5

<0,001). Frekuensi permintaan untuk IUD penghapusan karena kram atau nyeri adalah
serupa pada kedua kelompok. Dari 27 subyek yang meminta penghapusan setelah insersi
awal, hanya 2 (baik dalam kelompok-penyisipan langsung) meminta pengembalian;
keduanya masih memiliki AKDR di tempat di 6 bulan. Di antara mata pelajaran dalam
penyisipan tertunda-kelompok yang tidak pernah menerima IUD, yang paling umum
pilihan alternatif untuk kontrasepsi kondom (dalam 31,9%) dan tidak ada metode (dalam
25,2%).
Selama 6 bulan masa tindak lanjut, ada tidak ada kehamilan dalam kelompok-penyisipan
langsung, dibandingkan dengan lima dalam penyisipan tertunda- kelompok (P = 0,07),
semua di antara perempuan yang pernah menerima AKDR.

ADVERSE EVENT
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok di tingkat apapun efek samping,
termasuk panggul infeksi. Dua wanita (0,8%) dalam penyisipan langsung-kelompok dan
tiga (0,9%) di-tertunda penyisipan Kelompok melakukan aborsi yang tidak lengkap dan
membutuhkan aspirasi mengulang rahim (P = 1,00). Kedua wanita dalam kelompokpenyisipan langsung telah AKDR mereka dihapus sebelum reaspiration; tidak harus
dirawat inap atau dipilih IUD reintegrasi. Semua tiga perempuan dalam kelompok
tertunda-penyisipan menjalani reaspiration sebelum kunjungan yang dijadwalkan untuk
IUD

penyisipan.

Seorang

wanita

(0,4%)

di

immediateinsertion

yang

kelompok aborsi gagal, dengan berkelanjutan kehamilan yang didiagnosis pada 21

minggu.
Dia memilih untuk melanjutkan kehamilan dan memiliki ulangi tanpa komplikasi bedah
sesar pada 36 minggu, setelah onset persalinan spontan. IUD adalah dihapus pada waktu
itu, dan dia memilih untuk menjalani ligasi tuba.
Sebanyak 10 infeksi panggul dilaporkan, 5 di setiap kelompok. Dari 19 wanita yang
skrining tes untuk klamidia positif sebelum rahim aspirasi, 1 wanita (dalam
immediateinsertion yang kelompok) kemudian menerima diagnosis panggul infeksi. Dia
diobati dengan antibiotik pada rawat jalan dasar dan tidak memiliki AKDR dihapus.

DISKUSI
Percobaan ini menunjukkan bahwa ketika pemasangan AKDR dilakukan segera setelah
trimester pertama rahim aspirasi, tingkat pengusiran IUD, meskipun lebih tinggi
dibandingkan dengan penyisipan tertunda, rendah dan statistik noninferior untuk menilai
dengan tertunda penyisipan. Hasil kami kompatibel dengan pengusiran seorang
rate untuk penyisipan langsung yang adalah 1,0 titik persentase lebih rendah menjadi 5,8
poin persentase lebih tinggi dari itu untuk penyisipan tertunda. Selain itu, penyisipan
langsung dikaitkan dengan signifikan tingkat yang lebih tinggi dari AKDR digunakan di 6
bulan, dengan tidak ada peningkatan risiko efek samping, termasuk perforasi rahim dan
infeksi panggul.
Infeksi pelvis adalah jarang setelah pemasangan AKDR, bahkan pada wanita dengan
riwayat panggul inflamasi penyakit atau hasil skrining positif klamidia pada saat aspirasi.
Temuan ini mendukung perluasan akses ke IUD setelah trimester pertama rahim aspirasi,
termasuk penghapusan dari kunjungan tambahan untuk menguji seksual ditularkan infeksi
ketika ada infeksi secara klinis jelas. Selain itu, data ini menambah bukti-bukti yang
mendukung keselamatan dan efektifitas IUD digunakan di kalangan yang lebih luas
perempuan yang sebelumnya tidak mungkin telah dipertimbangkan baik kandidat untuk
IUD.
IUD adalah salah satu alat kontrasepsi yang paling efektif reversibel; tingkat kegagalan
dengan penggunaan yang khas adalah 0,1 sampai 0,8% pada tahun pertama, yang adalah
sama dengan tingkat kegagalan dengan sterilisasi wanita. 1 Sebaliknya, 9% dari pertama
kali pengguna kontrasepsi oral kombinasi hamil di sebagian year.1 pertama mata pelajaran
dalam tertunda-penyisipan kelompok yang tidak kembali untuk IUD memilih kontrasepsi
secara substansial kurang efektif Metode dari sebuah IUD, atau mereka tidak
menggunakan kontrasepsi. Hasil kami mengkonfirmasi diterbitkan sebelumnya data yang
menunjukkan bahwa 25 sampai 68% dari wanita yang membuat janji untuk penempatan
AKDR setelah aborsi tidak return.
Dalam percobaan ini, lima kehamilan terjadi dalam kelompok tertunda-penyisipan,
dibandingkan dengan tidak ada pada kelompok-penyisipan langsung, dan semua
kehamilan terjadi pada wanita tidak menggunakan IUD. Meskipun perbedaan ini secara
statistik tidak signifikan, penelitian kami tidak bertenaga untuk hasil ini dan terlibat hanya
6 bulan masa tindak lanjut. Sebuah efek kumulatif yang lebih besar akan diharapkan
selama periode yang lebih lama.
7

Keterbatasan penelitian ini adalah kerugian besar untuk menindaklanjuti, dengan 6-bulan
follow up 73% tingkat dalam kelompok-penyisipan langsung dan 75% di tertundapenyisipan kelompok. Namun kontak, berkelanjutan dengan wanita yang telah menjalani
aborsi sulit. Banyak wanita melakukan perjalanan jauh untuk aborsi care. Mereka juga
ingin menjaga privasi mereka, dan banyak penurunan tindak up.8, 19 Tingkat tinggi
mangkir-up mungkin telah mengakibatkan meremehkan tingkat pengusiran, kehamilan
yang tidak diinginkan, dan infeksi. Juga, wanita yang tidak kembali untuk tindak lanjut
memiliki karakteristik (misalnya, muda usia dan pendapatan rendah) yang terkait dengan
peningkatan risiko kehamilan yang tidak diinginkan. Mengingat tingkat keseluruhan
serupa kerugian tindak lanjut, kita akan mengharapkan tingkat underreporting serupa
dalam dua kelompok untuk semua hasil kecuali kehamilan yang tidak diinginkan, yang
mungkin telah lebih sering dalam penyisipan tertunda- kelompok (karena perempuan yang
tidak kembali untuk pemasangan AKDR mungkin telah beresiko tinggi kehamilan yang
tidak diinginkan).
Mayoritas pengusiran diidentifikasi selama 2 bulan pertama, dan waktu untuk pengusiran
adalah serupa pada kedua kelompok (Gambar 2), temuan yang konsisten dengan data
sebelumnya yang menunjukkan yang paling banyak terjadi pengusiran selama ini bingkai.
Karena studi kemudian terlibat kontak selfreporting pengusiran IUD atau penghapusan,
adalah mungkin bahwa pengusiran AKDR adalah terlaporkan. Namun, Pengusiran yang
tidak diakui jarang (diperkirakan account untuk <1% dari pengusiran), 21 dan akurasi
laporan

diri

tidak

akan

diharapkan

untuk

berbeda

antara

kelompok.

Pemodelan matematika menunjukkan bahwa saklar dari pemasangan AKDR tertunda

penyisipan langsung dapat mencegah lebih dari 70.000 yang tidak diinginkan kehamilan
setiap tahun di Amerika States.3 Namun, ketersediaan pemasangan AKDR langsung
dibatasi oleh dana federal untuk kontrasepsi digunakan, seperti Judul X dan Medicaid
program pengabaian negara, karena penyediaan layanan kontrasepsi pada hari aborsi di
fasilitas yang sama dilarang. Seperti kebijakan yang memerlukan kesehatan penyedia
layanan untuk penyediaan kontrasepsi yang terpisah dari penyediaan aborsi mengurangi
kemungkinan bahwa perempuan akan mendapatkan kontrasepsi yang dibutuhkan untuk
mencegah kehamilan yang tidak diinginkan.

Singkatnya, pemasangan AKDR segera setelah trimester pertama aborsi induksi atau
spontan dikaitkan dengan risiko pengusiran yang sedikit lebih tinggi tetapi secara statistik
noninferior itu berhubungan dengan penyisipan tertunda, dan dengan sama tingkat
komplikasi yang rendah. Selain itu, perempuan ditugaskan untuk penyisipan langsung
telah penyisipan yang lebih tinggi tarif dan tingkat yang lebih tinggi penggunaan IUD pada
6 bulan, efek yang cenderung menghasilkan tingkat penurunan tidak disengaja kehamilan.