Anda di halaman 1dari 36

Therapeutic strategies to slow stage 3-4

chronic kidney disease progression

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp. PD

Nafis Syauqi
03011207
Koas Interna Universitas Trisakti
RSUD Semarang 2015
Periode : 29 Juli-12 September 2015

PENDAHULUAN

Penyakit Ginjal Kronik (PGK) kini telah menjadi masalah kesehatan serius di
dunia. Menurut (WHO, 2002) dan Burden of Disease, penyakit ginjal dan saluran kemih
telah menyebabkan kematian sebesar 850.000 orang setiap tahunnya. Hal ini
menunjukkan bahwa penyakit ini menduduki peringkat ke-12 tertinggi angka kematian.
Penyakit Ginjal Kronik merupakan suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang
beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya
berakhir dengan keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang
irreversible, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap,
berupa dialisis atau transplantasi ginjal. (1)
Enam negara dunia dengan penduduk melebihi 50% penduduk dunia adalah Cina,
India, USA, Indonesia, Brazil dan Rusia, tiga negara terakhir termasuk negara
berkembang dimana penyakit ginjal kronik tentunya ada tapi 2 tidak dapat
ditanggulangi secara baik karena terbatasnya daya dan data. Prediksi menyebutkan
bahwa pada tahun 2015 tiga juta penduduk dunia perlu menjalani pengobatan pengganti
untuk gagal ginjal terminal atau End Stage Renal Disease (ESRD) dengan perkiraan
peningkatan 5% per tahunnya. (1)
Ginjal dan hipertensi berkaitan dengan erat, hipertensi dapat menimbulkan
kerusakan ginjal dan kerusakan ginjal menyebabkan hipertensi. Kekhawatiran akan
timbulnya PGK akibat hipertensi tidaklah berlebihan. Prevalensi Hipertensi di populasi
cukup tinggi dan data mengindikasikan adanya kaitan antara PGK dan hipertensi.
Penyakit ginjal dan hipertensi dapat menjadi penyakit ginjal kronik (PGK) dan bila
tidak diatasi akan berkembang ke gagal ginjal terminal yang memerlukan terapi
pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal. (1,2)
Penyakit ginjal kronik merupakan penyakit yang saat ini jumlahnya sangat
meningkat, dari survei yang dilakukan oleh Pernefri (Perhimpunan Nefrologi Indonesia)
pada tahun 2009, Prevalensi gagal ginjal kronik di Indonesia sekitar 12,5%, yang berarti
terdapat 18 juta orang dewasa di Indonesia menderita PGK. (1,2)

TINJAUAN PUSTAKA
I.

Anatomi (3)

Ginjal merupakan organ retroperitoneal yang terletak di sisi vena cava


inferior dan aorta abdominalis, serta di bawah hati dan limpa. Ginjal terdiri dari
dua buah yaitu ginjal kanan dan kiri. Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12
hingga L3 dimana pada bagian kanan letaknya lebih rendah dibandingkan ginjal
kiri yaitu sekitar vertebra L1 karena tekanan dari hati. Pada superior ginjal
terdapat kelenjar adrenal/suprarenal. Ginjal pada orang dewasa berukuran panjang
11-12 cm, lebar 5-7 cm, dan tebal 2-3,3 cm. Berat kedua ginjal kurang lebih 120150 gram.

Vaskularisasi ginjal diperdarahi oleh arteri atau vena renalis. A. Renalis


merupakan percabangan dari aorta abdominalis. Sedangkan v. Renalis akan
bermuara pada vena cava inferior. Setelah memasuki ginjal melalui hilus, a.renalis
akan

bercabang

menjadi

arteri

segmental

arteri

interlobarisarteri

arcuataarteri

interlobularisarteriol

aferen

glomerulusarteriol

eferenkapiler peritubularvasa rekta yang nantinya akan keluar ginjal melalui


v. Renalis.
Ginjal memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Untuk persarafan
simpatis ginjal melalui segmen T10-L1 atau L2, melalui n.splanchnicus major,
n.splanchnicus imus dan n.lumbalis. Saraf ini berperan untuk vasomotorik dan
aferen viseral. Sedangkan persarafan simpatis melalui n.vagus.

Secara mikroskopis, sebuah ginjal dengan potongan memanjang terbagi


menjadi korteks dan medulla. Setiap ginjal terdiri dari sekitar 1 juta unit
fungsional mikroskopik yang dikenal sebagai nefron.

NEFRON
Komponen vaskular
Komponen kombinasi
Arteriol
aferen
: Aparatus

Komponen tubular
Kapsul
bowman

:
4

membawa

darah

ke jukstaglomerulus

glomerulus

: menyelubungi

secara khusus terdapat glomerulus

Glomerulus : kuntum
kapiler

yang

memfiltrasi

plasma

bebas protein ke dalam


komponen tubulus
Arteriol
eferen

untuk

sel granuler dan makula menangkap filtrat


Tubulus proaksimal :
densa yang berfungsi
reabsorpsi dan sekresi
untuk kontrol fungsi
tak terkontrol bahanginjal
bahan tertentu

Ansa

Henle

membawa darah dari

membentuk

gradien

glomerulus

osmotik

medula

di

ginjal yang berperan


penting

untuk

Kapiler peritubulus :

menghasilkan urin
Tubulus
kontortus

memberi

distal

makan

dan

duktus

jaringan ginjal dan ikut

koligens : reabsorpsi

serta dalam pertukaran

dan sekresi terkontrol

cairan

bahan-bahan

tubulus

dan

plasma

tertentu

yang akan dialirkan ke


pelvis ginjal

II.

Fisiologi (4,5)
Ginjal berperan dalam homeostasis melalui cara spesifik berikut :
Fungsi regulasi
- mengatur konsentrasi sebagian besar elektrolit CES
- membantu mempertahankan PH dengan membuang kelebihan asam
-

atau basa
membantu mempertahankan volume plasma yang sesuai dengan

mengontrol keseimbangan garam di tubuh


mempertahankan keseimbangan air dalam tubuh dengan memelihara

osmolaritas CES
Fungsi Ekskresi
mengekskresikan produk sisa-sisa metabolisme di urin
5

Fungsi hormon
- Ginjal menghasilkan eritropoetin yang merangsang sumsum tulang
-

untuk menghasilkan sel darah merah


Menghasilkan renin yaitu hormon yang memicu jalur reninangiotensin-aldosteron untuk megatur reabsorpsi Na di tubulus ginjal
untuk pemeliharaan jangka panjang volume plasma

Fungsi Metabolik
membantu mengubah vitamin D menjadi bentuk aktifnya sehingga
dapat menyerap calcium dari saluran cerna.
Ginjal melakukan tiga proses untuk melaksanakan fungsi regulatorik dan
ekskretoriknya :
Filtrasi glomerulus
Cairan yang difiltrasi glomerulus harus melewati 3 lapisan yaitu :
- Dinding kapiler glomerulus
Terdiri dari satu lapis sel endotel gepeng yang memiliki banyak pori
besar sehingga 100 kali lebih permeabel terhadap H2O dan zat
-

terlarut dibandingkan kapiler lain di tubuh.


Membran basal
Lapisan gelatinosa aseluler yang terbentuk dari kolagen dan
glikoprotein yang bermuatan negatif sehingga dapat menghambat

filtrasi albumin.
Lapisan dalam kapsula bowman
Podosit yang mengelilingi kapiler glomerulus membentuk celah
filtrasi

Gaya filtrasi glomerulus dipengaruhi oleh :

1. Tekanan darah kapiler glomerulus = mendorong filtrasi (55mmHg)


2. Tekanan osmotik koloid plasma = melawan filtrasi (15mmHg)
3. Tekanan hidrostatik kapsula bowman = melawan filtrasi (30mmHg)
Hasil akhirnya disebut sebagai tekanan filtrasi netto.
Laju Filtrasi Glomerulus = Koefisien
filtrasi x tekanan filtrasi netto

Koefisien
filtrasi

Luas permukaan
glomerulus

Permeabilitas
membran

Kreatinin juga sering digunakan untuk mengetahui perkiraan kasar


LFG. Kreatinin adalah suatu produk akhir metabolisme otot yang diproduksi
pada kecepatan relatif konstan. Bahan ini difiltrasi secara bebas dan tidak
direabsorpsi tetapi sedikit di sekresi. Oleh karena itu clearance creatinin
memberi gambaran yang mendekati laju filtrasi glomerulus.
Mekanisme otoregulasi laju filtrasi glomerulus :
Mekanisme miogenik
Sifat umum otot polos vaskular dimana vaskular arteriol berkontraksi
secara inheren sebagai respons terhadap peningkatan tekanan di

pembuluh darah begitu pula sebaliknya sehingga laju filtrasi


glomerulus dipertahankan

Mekanisme umpan balik tubuloglomerulus


Melibatkan aparatus jukstaglomerulus yang berjalan melewati sudut
yang dibentuk arteriol aferen dan eferen.
Sel tubulus khusus di regio ini secara kolektif dinamai macula densa.

Sel macula densa dapat mendeteksi perubahan kadar garam cairan tubulus
yang melewatinya. Sebagai respons terhadap peningkatan penyaluran garam
ke tubulus distal, sel ini mengeluarkan adenosin yang bekerja secara
parakrin lokal pada arteriol aferen sehingga berkontriksi dan LFG turun
kembali ke normal. Dalam keadaan sebaliknya berlansung mekanisme yang
sama.
Sel granular aparatus jukstaglomerulus mengeluarkan suatu hormon
yaitu renin sebagai respons terhadap penurunan tekanan darah. Sel granular
juga dipersarafi oleh saraf simpatis yang dimana ketika tekanan darah turun
refleks baroreseptor meningkatkan rangsang simpatis sehingga lebih banyak
8

renin yang dikeluarkan. Hormon renin mengaktifkan sistem reninangiotensin-aldosteron.


Renin mengaktifkan angiotensinogen, suatu protein plasma yang

diproduksi di hati, menjadi angiotensin I. Angiotensin I


diubah

menjadi

angiotensin

II

oleh

angiotensin

converting enzyme ( ACE ) yang diproduksi di paru. Angiotensin II


merangsang korteks adrenal untuk mengeluarkan hormon aldosteron yang
merangsang reabsorpsi Na+ oleh ginjal. Retensi Na+ yang terjadi
menimbulkan efek osmotik yang menahan lebih banyak H 2O di CES.
Angiotensin II juga memiliki efek lain yang membantu mengoreksi
rangsangan semula yaitu merangsang haus sehingga asupan cairan
meningkat juga vasokonstriksi dari arteriol.

Reabsorpsi tubulus
Reabsorpsi berlangsung aktif jika pada tahap menembus transepitel
membutuhkan energi seperti glukosa, asam amino, dan nutrien organik
lainnya, natrium, serta fosfat. Sementara reabsorpsi pasif tidak
membutuhkan energi hanya berdasarkan gradien osmotik.
Reabsorpsi Na+
9

Dari energi total yang dikeluarkan oleh ginjal 80% digunakan untuk
transpor Na+. Tidak seperti kebanyakan zat terlarut yang terfiltrasi,
Na+ direabsorpsi hampir di sepanjang tubulus, tetapi dengan
derajat yang berbeda-beda.
- 67% di reabsorpsi di tubulus proaksimal yang juga berperan
penting dalam reabsorpsi glukosa, asam amino, H 2O, Cl-, dan
-

urea.
25% di ansa henle yang berperan penting dalam menghasilkan

urin.
8% di tubulus distal dan koligens dan berada dibawah kontrol

hormon aldosteron
Reabsorpsi glukosa
Secara umum, bahan yang direabsorpsi secara aktif memperlihatkan
maksimum tubulus. Tubulus maksimum untuk glukosa adalah
375mg/mnt. Setiap bahan yang jumlahnya melebihi Tm-nya tidak
akan direabsorpsi dan lolos ke dalam urin seperti pada orang
penderita diabetes mellitus akan ditemukan adanya glukosuria.
Reabsorpsi fosfat
Pada tubulus proaksimal reabsorpsi fosfat setara dengan fosfat
plasma, maka kelebihan fosfat yang masuk akan diekskresikan ke
dalam urin. Namun reabsorpsi fosfat dan calcium berada dibawah
pengaruh hormon paratiroid dimana dapat berubah ambang ginjal
terhadap elektrolit tersebut sesuai kebutuhan tubuh saat itu.
Reabsorpsi Klorida
Direabsorpsi secara pasif menurun gradien listrik yang tercipta oleh
reabsorpsi natrium yang bermuatan positif
Reabsorpsi air
Selama reabsorpsi H2O melewati aquaporin/ saluran air yang selalu
terbuka yang perpindahannya diatur oleh tekanan hidrostatik pada
tubulus proaksimal. Sementara pada tubulus distal, nefron diatur oleh
hormon vasopresin sehingga reabsropsinya berubah-ubah.
Reabsorpsi urea
Urea adalah suatu produk sisa dari pemecahan protein. Urea berdifusi
dari lumen tubulus ke plasma kapiler peritubulus namun karena
tubulus proaksimal hanya agak permeabel terhadap urea maka hanya
10

sekitar 50% dari urea yang terfiltrasi direabsorpsi. Peningkatan kadar


urea adalah salah satu karakteristik kimiawi pertama yang
teridentifikasi dalam plasma pasien dengan gagal ginjal berat.

Sekresi Tubulus
Sekresi ion hidrogen
Penting untuk menjaga keseimbangan asam dan basa. Bila tingkat
keasaman cairan tubuh tinggi maka sekresi ion hidrogen pun
meningkat pada tubulus, begitu pula sebaliknya.
Sekresi ion kalium
Ion kalium secara aktif direabsorpsi di tubulus proaksimal tanpa
dikendalikan dan secara aktif pula disekresikan oleh tubulus distal
dan koligens dibawah pengaruh hormon aldosteron. Hormon ini
merangsang sekresi kalium oleh sel tubulus di akhir nefron sekaligus
meningkatkan reabsorpsi Na+. Peningkatan konsentrasi kalium
plasma

secara

langsung merangsang

korteks

adrenal untuk

meningkatkan pengeluaran aldosteronnya.


Sekresi ion organik
Sistem ekskresi ion organik tubulus proaksimal berperan kunci dalam
mengeliminasi banyak senyawa asing dalam tubuh. Sistem non
selektif ini memungkinkan sistem sekresi ion organik mempercepat
pembuangan banyak organik asing seperti zat aditif, obat, dan lainlain.

III.

Definisi
Penyakit Ginjal Kronis adalah adanya kelainan struktural atau fungsional pada
ginjal yang berlangsung minimal 3 bulan, dapat berupa : (6)
1. Kelainan struktural yang dapat dideteksi melalui

pemeriksaan

laboratorium (albuminuria, sedimen urin, kelainan elektrolit akibat ginjal),


pemeriksaan histologi, pencitraan, atau riwayat transplantasi ginjal, ATAU
2. Gangguan
fungsi
ginjal
dengan
laju
filtrasi
glomerulus
<60mL/menit/1,73m2.
IV.

Klasifikasi
11

Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal yaitu, atas dasar derajat
(stage) dan etiologi. (6)
Klasifikasi atas dasar derajat penyakit dibuat berdasarkan laju filtrasi glomerulus.
Stadium
1
2
3a
3b
4
5

LFG(mL/menit/1,73m2)
90
60-89
45-59
30-44
15-29
<15

Deskripsi
Normal
Penurunan ringan
Penurunan ringan-sedang
Penurunan sedang-berat
Penurunan berat
Gagal ginjal

Klasifikasi penyakit ginjal kronik atas dasar diagnosis etiologi.


Penyakit
Penyakit ginjal diabetes
Penyakit ginjal non diabetes

Penyakit pada transplantasi

V.

Tipe mayor (contoh)


DM tipe I dan II
- Penyakit glomerular (autoimmune,
infeksi sistemik, obat, neoplasia)
- Penyakit vaskular (hipertensi,
mikroangiopati)
- Penyakit
tubulointerstisial
(pielonefritis
kronik,
batu,
obstruksi, keracunan obat)
- Penyakit kistik (ginjal polikistik)
Rejeksi kronik
Keracunan
obat
(siklosporin/takrolimus)
Penyakit recurrent (glomerular)
Transplant glomerulopathy

Epidemiologi (7)
Penyakit ginjal kronik merupakan penyakit yang sering dijumpai pada praktik
klinik sehari-hari. Prevalensinya di negara maju mencapai 10-13% dari populasi.
Sebuah studi yang dilakukan Perhimpunan Nefrologi Indonesia melaporkan

VI.

sebanyak 12,5% populasi di Indonesia mengalami penurunan fungsi ginjal.


Etiologi (2)
Etiologi penyakit ginjal kronik sangat bervariasi. Perhimpunan Nefrologi
Indonesia pada tahun 2000 mencatat penyebab gagagl ginjal yang menjalani
hemodialisa di Indonesia.
Penyebab
Glomerulonefritis

Insiden
46,39 %
12

Diabetes Melitus
Obstruksi dan Infeksi
Hipertensi
Sebab lain
VII.

18,65%
12,85%
8,46%
13,65%

Faktor Risiko (8)


Faktor-faktor yang berperan dalam progresivitas penyakit ginjal kronik.
Tidak dapat dimodifikasi
Usia
Jenis kelamin (laki-laki)
Ras (Afrika-Amerika)
Genetik
Hilangnya massa ginjal

Dapat dimodifikasi
Hipertensi
Proteinuria
Albuminuria
Glikemia
Obesitas
Dislipidemia
Merokok
Kadar asam urat

VIII. Patofisiologi

Etiologi
Hipertensi
sistemik

Jumlah nefron

Glomeruloskler

Kompensasi : Hipertrofi dan

Kebocoran protein lewat glomerulus


Mikroalbuminur
ia

Peningkatan ekspresi growth


mediators/inflamasi/fibrosis

Penurunan fungsi ginjal


13
Defisiensi
Anemia

Asidosis
Uremia
Hiperfosfatemia
Peningkata
Penurun
metabolik
UremicHiperparatiroi
Penekanan
n PTH
an Osteomalacia
Aritmia jantung
syndrome
d sekunder
sumsum
tulang
Hiperkalemia

IX.

Gambaran Klinis
Gambaran klinisnya bergantung dari penyakit yang mendasarinya, sindrom
uremia, dan gejala komplikasinya seperti hipertensi, anemia, osteodistrofi renal,
payah jantung, asidosis metabolik, dan gangguan keseimbangan elektrolit.
Pada stage 1-3 biasanya tidak terdapat gejala klinis yang mencolok. Umumnya
gejala muncul ketiga CKD grade 4-5 (GFR <30 mL/min/1,73m2).
Triage CKD terdiri dari:
1. Hipertensi
2. Anemia ( bisa normositik normokrom atau makrositik normokrom)
3. Azotemia
Gambaran klinis lainnya:
1. Sesuai penyakit yang mendasari
2. Sindrom uremia (lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia, kelebihan
volume cairan, neuropati perifer, pruritus, kejang)
3. Gejala komplikasi (hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung,
asidosis metabolik, gangguan keseimbangn elektrolit)
14

Sindrom uremia (9)


Biasanya muncul bila laju filtrasi glomerulus dibawah 30% yang terdiri dari:
- Lemah, lethargi
- Mual, muntah, anoreksia, dan penurunan berat badan
- Nokturia
- Sesak oleh karena efusi pleura
- Gangguan jantung : gangguan irama jantung dan pericarditis
- Perdarahan abnormal (urea induced platelets dysfunction)
- Neuropati perifer
- Uremic frost
- Pruritus
- Kejang-kejang coma

15

16

X.

Konsep Penurunan Progresifitas CKD


a. Hipertensi
Hipertensi adalah penyebab dan konsekuensi dari CKD. Prevalensi dari
hipertensi berkaitan secara bertolak belakang dari GFR(10,11). Hasil penelitian
17

intervensi dan observasi menunjukkan penurunan tekanan darah mwnueunkan


kecepatan dari progrsifitas CKD(12-16). Dari sebuah penelitian meta analisis dari
84 penelitian menyebutkan pada pasien CKD setiap penurunan 10 mmHg dari
mean arterial pressure (MAP) didapatkan peningkatan dari pengurangan
kecepatan GFR sebesar 0.18 ml/min/1.73 m2/bulan(12). Serupa juga pada

meta analisis dari 20 percobaan klinis, setiap pencapaian target tekanan


darah dodapatkan penurunan resiko relatif sebesar 26% untuk kejadian
end stage renal disease(ESRD)(13).
b. Proteinuria
Proteinuria biasa didapatkan pada pasien dengan CKD dan merupakan
faktor resiko yang sangat berpengaruh perhadap progresifitas dari CKD (14,16).
Penurunan proteinuria menurunkan resiko dari perburukan CKD(17-22). Menurut
Jafar et al(20) pada pasien CKD tanpa diabetes menunjukkan adanya penurunan
resiko relatif sebesar 80% dari perkembangan CKD dengan penurunan
proteinuria per gram/hari.
c. Kontrol ketat hiperglikemia
The Diabetes Control and

Complications

Trial

(DCCT)

mendemonstrasikan keuntungan dari kontrol gula terhadap proteinuria. 1441


pasien secara acak dibagi sebagai kelompik intensif dan konvensional terapi
yang dipantau selama 6,5 tahun. Pencapaian rata-rata secara berurutan dari
HbA1c adalah 7,2 dan 9,1%. Mikroalbuminuria turun sebesar 39% dan
makroalbuminuria turun 54% pada kelompok intensif dibandingkan kelompok
konvensional (23).

d. Obat Antihipertensi
Obat antihipertensi dapat menurunkan proteinuria dan memperlambat
perkembangan CKD secara independen dari efek tekanan darah, dengan data
yang sangat mendukung penggunaan angiotensis-converting enxyme inhibitors
(ACEIs) dan angiotensin receptor blockers (ARBs)(24). Meta analisis
menunjukkan penurunan proteinuria dalam penggunaan ACEIs

(13,22,25)

dan

ARBs(13). Pada pasien dengan CKD diabetes, meta analisis menunjukkan


18

penggunaan ACEIs dapam diabetes tipe 1(26) dan ACEIs dan ARBs pada
diabetes tipe 2 menunrunkan proteinuria(27).
Untuk agen antihipertensi lain, satu meta analisis telah menelaah efek
dari calcium channel blocker (CCB) sub kelas terhadap perkembangan CKD.
CCB non-dihydropiridine secara signifikan menurunkan proteinuria ketika
dibandingkan dengan CCB dihydropiridine

(28)

. Terdapat juga penelitian

klinis secara acak yang menunjukkan efek dari diuretik thiazide


pada tipe 2 diabetes dengan hipertensi dengan hipertensi dengan
penurunan mikroalbuminuria yang sebanding dengan ACEIs,
enalapril(29) dan captopril(30).
e. Merokok
Penelitian observasional telah menunjukkan sifat nephrotoxic

dari

merokok. Analisis dari National Health and Nutrition Examination Survey


(NHANES) II 2.3 kali untuk mengidap CKD pada orang-orang yang merokok
>20 rokok per hari dibandingkan kelompok non perokok (31). Perokok kronis
meningkatkan resiko proteinuria (32,33) dan percepatan dari penurunan GFR (34,35).
f. Penanganan komplikasi CKD
Anemia. Anemia pada CKD disebabkan dari beberapa faktor dimana
utama disebabkan defisiensi eritropoetin, namun juga disebabkan kekurangan
besi fungsional atau absolit, inhibisi akibat urimia (36). Pada penelitian NHNES
III prevalensi anemia sebesar 1% pada eGFR 60ml/min/1.73m2 , 9% pada

eGFR of 30 ml/min/1.73 m2 dan 33% (pria) hingga 67% (wanita) pada


eGFR of 15 ml/min/1.73 m2

(37)

. Anemia kronis yang tidak tertangani

menyebabkan mempengaruhi mortalitas dan morbiditas terutama


mortalitas penyakit kardiovaskular (38,39).
Asidosis. Insidensi dari asidosis metabolik meningkat seiring
penurunan fungsi ginjal namun biasanya tidak muncul hingga stage 4
CKD(40). Efek samping dari asidosis termasuk adalah penurunan masa
otot , tulang , penurunan sensitifitas insulin dan eksaserbasi dari
akumulasi b2-mikroglobulin(40-42). Namun bukti dengan menkoreksi
asidosis dapat memperbaiki hal tersebut sangat terbatas(42).
19

Hemeostasis kalsium dan fosfat. Serum fosfat mulai meningkat


ketika GFR turun dibawah 60 ml/min/1.73 m2 dikarenakan retensi dari
fosfat dengan serum kalsium menurun diakibatkan penurunan aktifitas
vitamin D unruk meningkatkan penyerapan kalsium di usus. Hormon
paratiroid mulai meningkat diakibatkan peningkatan kadar fosfat dan
penurunan kadar kalsium. Hal ini tidak hanua menyeabkan perubahan
integritas tulang namun juga menyebabkan kalsifikasi dari jaringan lunak
dan vaskuler yang berjalan seiring waktu berdampak pada resijo
kardiovaskular yang meningkatkan mortalitas dan morbiditas pada CKD
pada stadium berikutnya(43).
Bukti saat ini menunjukkan beberapa target penanganan dengan tujuan
menurunkan progresifitas dari CKD:
-

Tekanan darag <130/80 (<125/75 mmHg jika proteinuria > 1g/hari)

untuk mengurangi progresifitas CKD


ACEIs dan ARBs untuk mengurangi proteinuria dan mengurangi

progresifitas CKD.
Non-dihydropyridine calcium channel blockers untuk mengurangi

proteinuria.
HbA1c <6.5% pada pasien dengan diabetes untuk mengurangi
komplikasi mikrovaskular.

Berhenti merokok
Asidosis, anemia, dan gangguan fosfat dan kalsium ditangani pada pasien
dengan CKD stage 3 atau lebih.

XI.

Pemeriksaan Penunjang
Gambaran laboratoris
1. Penurunan fungsi ginjal (44)
Laju filtrasi glomerulus diestimasi melalui berbagai macam cara:
- Creatinine clearance menggunakan rumus Kockcroft-Gault
eCCr = (140-usia)x BB
(kg)
72 x Scr
20

Hasilnya x0,85 bila perempuan.


-

MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) formula


eGFR = 186 x SCr -1.154 x
-0.203
Hasilnya x0,742 bila
perempuan.
usia

CKD-EPI formula

eGFR = 141 x min (SCr/k,1) a x max (SCr/k,1)


-1.209
0,993usia
Hasilnya x1.018 bila x perempuan.
Cara ini yang
direkomendasikan The National Kidney Foundation.
-

Schwartz formula
K (konstanta)
Bayi = 0,33
Infant = 0,45
Anak = 0,55

eGFR = k x TB
(cm)
SCr
Rumus ini digunakan pada anak-anak.

2. Kelainan biokimia darah


o Peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum
o Penurunan kadar Hemoglobin
o Peningkatan kadar asam urat
o Hiperkalemia
o Hiponatremia
o Hiperfosfatemia
o Hipokalsemia
o Asidosis metabolik
3. Kelainan urinalisis
o Proteinuria/mikroalbuminuria
o Hematuri
o Leukosuria
Gambaran radiologis
- Foto polos abdomen : bisa tampak batu radio-opak
- Pielografi intravena : kontras yang digunakan bersifat
-

nefrotoksik sehingga jarang dilakukan


USG ginjal : memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil,
korteks yang menipis, adana hidronefrosis atau batu ginjal,
kista, massa, dan kalsifikasi

21

Renogram : untuk mengetahui perfusi ke ginjal serta fungsi dari

ginjal itu sendiri menggunakan radioisotope


Biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal
Hal ini dilakukan apabila ukuran ginjal masih mendekati normal yang
bertujan untuk mengetahui etiologi, menetapkan terapi, prognosis, dan
mengevaluasi hasil terapi yang diberikan
Kontraindikasi
- Contracted kidney (mengecil)
- Ginjal polikistik
- Hipertensi yang tidak terkendali
- Infeksi perinefrik
- Gangguan pembekuan darah
- Gagal napas
- Obesitas

XII.

Penatalaksanaan
Action plan penyakit ginjal kronik berdasarkan derajatnya. (6)
Stadium LFG(mL/menit/
1,73m2)
1
90

2
3
4
5

60-89
30-59
15-29
<15

Rencana tatalaksana
Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid,
evaluasi perburukan fungsi ginjal, memperkecil
risiko kardiovaskular
Menghambat perburukan fungsi ginjal
Evaluasi dan terapi komplikasi
Persiapan terapi pengganti ginjal
Terapi pengganti ginjal

22

23

Terapi penyakit dasar


Waktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah sebelum
terjadinya penurunan LFG. Bila sudah terjadi penurunan LFG 20-30% dari
normal maka terapi penyakit dasar tidak banyak bermanfaat.

Menghambat perburukan fungsi ginjal (Terapi konservatif)


Faktor utama penyebab perburukan fungsi ginjal adalah hiperfiltrasi
glomerulus. Dua cara penting untuk mengurangi hiperfiltrasi glomerulus

adalah :
1. Pembatasan asupan protein
Berbeda dengan lemak dan karbohidrat, protein tidak disimpan dalam tubuh
tetapi dipecah menjadi urea dan substansi nitrogen lain seperti ion hidrogen,
fosfat, sulfat, dan lain-lain. Restriksi fosfat juga penting sebab protein dan fosfat
selalu berasal dari sumber yang sama. Oleh karena itu restriksi protein dapat
mengurangi sindrom uremia.

LFG(mL/m
enit/1,73m2)
>60
25-60
5-25

Fosfat
(g/kg/hari)
Tidak dianjurkan
Tidak dibatasi
0,6-0,8 dengan 0,35 nilai biologi tinggi
10
0,6-0,8 dengan 0,35 nilai biologi tinggi 10
atau tambahan 0,3 gram asam amino
essensial
Asupan protein (g/kg/hari)

2. Pengendalian tekanan darah


Mempunyai peranan yang sama penting dengan restriksi protein karena dapat
memperkecil hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus. Penggunaan obat
anti hipertensi golongan

ACE inhibitor, melalui berbagai studi terbukti

memperlambat proses perburukan fungsi ginjal. Pengendalian tekanan darah juga


mempunyai peranan untuk memperkecil risiko kardiovaskular. Hal ini penting sebab
40-45%

kematian

ada

penyakit

ginjal

kronik disebabkan

oleh

penyakit

kardiovaskular.

24

ACEIs atau antagonis reseptor angiotensin II evaluasi kreatinin dan kalium


serum, bila terdapat peningkatan kreatinin > 35% atau timbul hiperkalemi harus

dihentikan. eg captopril 25mg POqD TID


- ARB, jika RAAS inhibitor tidak responsif bisa dilanjutkan dengan CCB-ND
3. Pengendalian Gula darah
Pada pasien DM, kontrol gula darahhindari pemakaian metformin dan obat
obat sulfonil urea dengan masa kerja panjang.
Target HbAIC untuk DM tipe 1 0,2 diatas nilai normal tertinggi, untuk DM tipe
2 adalah 6%

Evaluasi dan terapi komplikasi (Terapi simptomatis)


1. Anemia
Anemia terjadi pada 80-90% pasien penyakit ginjal kronik. Anemia
terutama

disebabkan

oleh

defisiensi

eritropoetin.

Pemberian

eritropoetin (EPO) merupakan hal yang dianjurkan. Dalam pemberian


EPO ini, status besi harus selalu mendapatkan perhatian karena EPO
memerlukan besi dalam mekanisme kerjanya. Pemberian transfusi
pack red cell harus cermat dan hati-hati sebab dapat mengakibatkan
kelebihan cairan tubuh, hiperkalemia, dan perburukan fungsi ginjal.

25

Sasaran hemoglobin menurut berbagai studi klinik adalah 11-12 g/dL


(45)

.
2. Gangguan fosfat dan kalsium
- Pembatasan asupan fosfat
- Pemberian pengikat fosfat
Pemberian garam ini diberikan untuk menghambat absorpsi
fosfat. Garam yang sering digunakan adalah calcium carbonat
-

dan calcium acetate


Pemberian calcium mimetic agent dilaporkan mempunyai

efektivitas yang tinggi dan efek samping yang minimal.


Hiperphosphatemia dan hypocalcemia : menggunakan kalsium
karbonat yang bekerja mengubah fosfat menjadi kalsium fosfat
yang tidak dapat diserap lalu dibuang melalui tinja. 1g PO

qDay
Hiperparatiroidisme

menggunakan

analog

vitamin

(zemplar, Rocaltrol) bekerja meningkatkan penyerapan kalsium


dan menurunkan kadar fosfat dan PTH darah. 0.25 mcg
POqDay tiap selang sehari (oral). 1-2 mcg 3 kali seminggu (IV)
, dosis disesuaikan tiap 2 minggu.
3. Hiperhosmosistenemia
Pemberian suplemen oral : asam folat 15mg dan vitamin B3
500g/hari untuk mencegah aterosklerosis.
4. Keluhan gastrointestinal
Merupakan keluhan utama pada penyakit ginjal kronik. Tindakan yang
harus dilakukan adalah program dialisis yang adekuat dan obat-obat
simptomatik.
5. Asidosis metabolik
Anion-anion yang tidak terekskresikan dengan baik yang biasanya
terjadi pada CKD stage 5 menyebabkan timbulnya asidosis metabolik.
Terapi alkali (sodium bicarbonat) harus segera diberikan intravena bila
pH 7,35 atau serum bikarbonat 20 mEq/L.
6. Osteodistrofi renal
Pemberian calcitriol banyak dilaporkan, namun tidak dianjurkan sebab
dapat meningkatkan absorpsi dari fosfat dan calcium sehingga calcium
carbonat tertumpuk di jaringan yang menyebabkan kalsifikasi

26

metastatik. Selain itu, pemberiannya mengakibatkan penekanan


berlebihan terhadap kelenjar paratiroid.
7. Pembatasan cairan
Restriksi cairan sangat diperlukan pada penyakt ginjal kronik untuk
mencegah terjadinya volume overload. Balance cairan pernting untuk
dilakukan agar input dan output cairan harus seimbang dengan asumsi
insensible water loss antara 500-800 ml/hari (sesuai dengan luas
permukaan tubuh) maka air yang masuk sama ditambah output urin.

Input = Output urine


8. Pembatasan kalium
dan natrium
24 jam
+ insensible
Elektrolit kalium
penting
karena hiperkalemia dapat
water loss diawasi
(15xBB)
menyebabkan aritmia jantung. Kadar yang dianjurkan adalah 3,5-5,5
mEq/lt. Makanan yang tinggi kalium seperti sayur dan buah perlu
dibatasi. Restriksi natrium bertujuan untuk mengurangi derajat edema
yang terjadi.

Terapi Pengganti Ginjal (45)


1. Hemodialisis
Tindakan ini diperuntukkan pada penderita penyakit ginjal kronik
stage 5. Hemodialisis dilakukan dengan mengalirkan darah ke dalam
suatu tabung ginjal buatan (dialiser) yang terdiri dari dua
kompartemen

yang

terpisah

yaitu

kompartemen

darah

dan

komparetemen dialisat.
Kedua kompartemen ini dipisahkan oleh selaput semipermeabel
artifisial. Besar pori pada selaput akan menentukan besar molekul zat
terlarut yang berpindah. Terdapat 4 jenis membran dialiser, yaitu
selulosa, selulosa yang diperkaya, selulo sintetik, dan membran
sintetik.

27

Kompartemen dialisat dialiri oleh cairan bebas pirogen yang


komposisinya mirip serum normal dan tidak mengandung zat sisa
metabolisme nitrogen. Pada proses dialisis air juga dapat berpindah
dari kompartemen darah ke dialisat dengan cara menaikkan tekanan
hidrostatik negatif pada kompartemen dialisat. Kecepatan perpindahan
zat terlarut akan semakin tinggi bila :
o Perbedaan konsentrasi pada dua kompartemen besar
o Diberi tekanan hidrolik pada kompartemen darah
o Tekanan osmotik di kompartemen dialisat lebih tinggi
Kadar natrium pada cairan dialisat 135-145meq/L agar tidak terjadi
hipernatremia pascadialisis sehingga rasa haus dapat dihindari oleh
karena diharuskan adanya restriksi cairan.
Dialiser dapat di re-use untuk mengurangi biaya hemodialisis.
Umumnya dipakai kembali bila volume dialiser 80% dan setelah itu
disimpan dalam cairan formaldehid 4% yang kemudian akan dibilas
kembali sampai bersih.

28

Dua jenis cairan dialisat yang sering digunakan adalah asetat dan
bikarbonat. Keuntungan cairan bikarbonat adalah dapat menetralisir
asidosis yang biasanya terjadi pada pasien PGK. Pada proses dialisis
juga diperlukan pemberian heparin rutin agar tidak terbentuk bekuan
darah.
Jumlah dan tekanan darah yang mengalir ke dialiser harus memadai
sehingga perlu suatu akses khusus yaitu fistula cimino dimana dibuat
shunt antara a. Radialis/ulnaris ke vena sehingga vena akan membesar
dan mengalami epitelisasi. Fistula cimino ini dapat bertahan beberapa
tahun dengan komplikasi yang minimal. Sebelum dibuat fistula
cimino biasanya digunakan kateter vena pada daerah lipat paha untuk
akses sementara.

Indikasi Hemodialisis segera:


Gangguan asam basa : PH < 7,1
Intoksikasi : metanol, litium, salisilat
Uremia : ureum > 200mg/dL
Gangguan elektrolit : hiperkalemia ( >6mEq/L ), hipernatremia
( >160mEq/L )
Overload cairan : edema paru, dan lain-lain.
29

Di Indonesia hemodialisis dilakukan 2 kali seminggu dengan setiap


hemodialisis dilakukan selama 5 jam. Komplikasi yang sering terjadi
diantaranya adalah hipotensi, keram otot, mual dan muntah, sakit
kepala, gatal, demam dan menggigil.
2. Dialisis peritoneal (DP)
Dialisis peritoneal adalah suatu bentuk dialisis untuk membantu
penanganan pasien gagal ginjal akut maupun gagal ginjal kronik
dengan

menggunakan

membran

peritoneum

yang

bersifat

semipermeabel. Oleh karena kadar waste products tinggi pada plasma


maka akan terjadi proses difusi melalui membran peritoneum ke
cairan dialisat. Cairan dialisat yang sudah dikeluarkan akan digantikan
yang baru

Cairan dialisat yang biasa digunakan adalah cairan dengan kadar


dekstrosa 1,5%. Heparin ditambahkan dalam cairan dialisat dengan
tujuan menceah pembentukan fibrin yang dapat mengganggu aliran
cairan. Dosis permulaan 500-1000 U/2 liter cairan.
CAPD (Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis) adalah salah satu
bentuk dialisis peritoneal kronik untuk pasien gagal ginjal terminal.
Kesederhanaan, keamanan, hidup tanpa mesin, perasaan naman,
30

keadaan bebas, biaya relatif murah merupakan daya tarik CAPD baik
dokter maupun pasien. Cairan dialisis diganti yang baru tiap 4 jam
sekali karena dalam waktu 4 jam baru akan terjadi keseimbangan
kadar ureum plasma dengan cairan dialisat.
Indikasi pada dasarnya sama dengan hemodialisis, namun pada
beberapa keadaan merupakan pilihan yaitu :
Hemodinamik tidak stabil
Bayi, anak kecil, dan usia lanjut yang secara teknis
hemodialisis sulit dilakukan
Kanulasi pembuluh darah tidak memungkinkan
Komplikasi

yang

sering

terjadi

adalah

peritonitis,

sindrom

disequilibrium bila penggunaannya tidak tepat, bahkan perforasi organ


abdomen.
3. Transplantasi ginjal

Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal (anatomi dan


faal). Pertimbangan program transplantasi ginjal, yaitu:

31

a. Cangkok ginjal (kidney transplant) dapat mengambil alih


seluruh (100%) faal ginjal, sedangkan hemodialisis hanya
mengambil alih 70-80% faal ginjal alamiah
b. Kualitas hidup normal kembali
c. Masa hidup (survival rate) lebih lama
d. Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi)

terutama

berhubungan dengan obat imunosupresif untuk mencegah


reaksi penolakan
e. Biaya lebih murah dan dapat dibatasi.
KESIMPULAN
Penyakit ginjal kronik dalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang
beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya
berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang
ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible, pada suatu derajat yang
memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal.
Uremia adalah salah satu sindroma klini dan laboratorik yang terjadi akibat penurunan
fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronik
Prinsip penatalaksanaan dari penyakit ginjal kronik adalah terapi terhadap
penyakit yang mendasarinya, terapi yang dapat memperlambat progresivitasnya, dan
pencegahan terhadap faktor komorbid dan komplikasinya. Peranan kepatuhan dan
kedisiplinan pasien dalam menjalankan hemodialisis, restriksi asupan cairan dan
protein, serta minum obat-obatan sesuai anjuran menjadi hal yang sangat penting dalam
menentukan prognosis dari penyakit ginjal kronik.

32

DAFTAR PUSTAKA
1. Brenner BM, Lazarus JM. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume 3 Edisi
13. Jakarta: EGC, 2000. 1435-1443.
2. Suwitra K. Penyakit Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI,
2009. 581-584.
3. Snell, Richard S. Anatomi Klinik. Ed. 6. Jakarta : EGC, 2006. 321-367.
4. Sherwoon L. Fisiologi Manusia : Dari sel ke sistem. Ed. 7. Jakarta : EGC, 2011.
553-579.
5. Guyton AC. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC, 2008. 467-489.
6. Eknoyan G, Lamiere N, Kasiske BL, Wheeler DC, Abboud OI, Adler S, dkk.
KDIGO clinical practice guideline for evaluation and management of CKD.
2012:3(1).
7. Suhardjono. Penyakit ginjal kronik, suatu epidemiologi baru : protect your
kidney save your heart. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) : 2010.
8. Fauci AS, Lane LC. Chronic Kidney Disease. Harrison/s principles of Internal
Medicine. Ed 18. New York : McGraw-Hill; 2012.
9. Carrero JJ, Witasp A, Stenvinkel P, et al. Visfatin is increased in chronic kidney
disease patients with poor appetite and correlates negatively with fasting serum
amino acids and triglyceride levels. Nephrol Dial Transplant. 2010 Mar.
25(3):901-6.
10. Buckalew VM, Berg RL, Wang S-R et al. Prevalence of hypertension in 1,795 subjects
with chronic renal disease: the modification of diet in renal disease study baseline
cohort. Am J Kidney Dis 1996; 28: 811821
11. Coresh J, Wei GL, McQuillan G et al. Prevalence of high blood pressure and elevated
serum creatinine level in the United States: findings from the third national health and
nutrition examina- tion survey (19881994). Arch Intern Med 2001; 161: 12071216
12. Maki DD, Ma JZ, Louis TA et al. Long-term effects of antihypertensive agents on
proteinuria and renal function. Arch Intern Med 1995; 155: 10731080

33

13. Casas JP, Chua W, Loukogeorgakis S et al. Effect of inhibitors of the renin-angiotensin
system and other antihypertensive drugs on renal outcomes: systematic review and
meta-analysis. Lancet 2005; 366: 20262033
14. Jafar TH, Stark PC, Schmid CH et al. Progression of chronic kidney disease: the role of
blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition: a
patient-level meta-analysis. Ann Intern Med 2003; 139: 244252
15. He J, Whelton PK. Elevated systolic blood pressure and risk of cardiovascular and renal
disease. Overview of evidence from observational epidemiologic studies and
randomized controlled trials. Am Heart J 1999; 138: S211S219
16. Peterson JC, Adler S, Burkart JM et al. Blood pressure control, proteinuria, and the
progression of renal disease. the modifica- tion of diet in renal disease study. Ann Intern
Med 1995; 123: 754762
17. Zeeuw DD, Remuzzi G, Parving H-H et al. Proteinuria, a target for renoprotection in
patients with type 2 diabetic nephropathy: lessons from RENAAL. Kidney Int 2004; 65:
23092320
18. Ruggenenti P, Perna A, Remuzzi G. Retarding progression of chronic renal disease: the
neglected issue of residual proteinuria. Kidney Int 2003; 63: 22542261
19. Lea J, Greene T, Hebert L et al. The relationship between magnitude of proteinuria
reduction and risk of end-stage renal disease. results of the african american study of
kidney disease and hypertension. Arch Intern Med 2005; 165: 947953
20. Atkins RC, Polkinghorne KR, Briganti EM et al. Prevalence of albuminuria in
Australia: The AusDiab Kidney Study. Kidney Int 2004; 66: S22
21. Donadio JV, Bergstralh EJ, Grande JP et al. Proteinuria patterns and their association
with subsequent end-stage renal disease in IgA nephropathy. Nephrol Dial Transplant
2002; 17: 11971203
22. Jafar T, Stark P, Schmid C et al. Proteinuria as a modifiable risk factor for the
progression of non-diabetic renal disease. Kidney Int 2001; 60: 11311140

23. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive
treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in
insulin-dependent diabetes mellitus. New Engl J Med 1993; 329: 977986
24. Strippoli GL, Craig M, Craig J. Antihypertensive agents for preventing diabetic kidney
disease. Cochrane Database Syst Rev 2005; 4: CD004136
25. Jafar TH, Stark PC, Schmid CH et al. The effect of angiotensin- converting-enzyme
inhibitors on progression of advanced polycystic kidney disease. Kidney Int 2005; 67:
265271
26. The ACE Inhibitors in Diabetic Nephropathy Trialist Group. Should all patients with
type 1 diabetes mellitus and micro- albuminuria receive angiotensin-converting enzyme
inhibitors? A meta-analysis of individual patient data. Ann Intern Med 2001; 134: 370
379
27. Strippoli GFM, Craig M, Deeks JJ et al. Effects of angiotensin converting enzyme
inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on mortality and renal outcomes in

34

diabetic nephropathy: systematic review. Br Med J 2004; 329: 828839


28. Bakris G, Weir M, Secic M et al. Differential effects of calcium antagonist subclasses
on markers of nephropathy progression. Kidney Int 2004; 65: 19912002
29. Marre M, Puig J, Kokot F et al. Equivalence of indapamide SR and enalapril on
microalbuminuria reduction in hypertensive patients with type 2 diabetes: the NESTOR
Study. J Hypertens 2004; 22: 16131622
30. Molyneaux L, Willey K, Yue D. Indapamide is as effective as captopril in the control of
microalbuminuria in diabetes. J Cardiovasc Pharmacol 1996; 27: 424427
31. Stengel B, Tarver-Carr M, Powe N et al. Lifestyle factors, obesity and the risk of
chronic kidney disease. Epidemiology 2003; 14: 479487
32. Chase HP, Garg SK, Marshall G et al. Cigarette smoking increases the risk of
albuminuria among subjects with type I diabetes. JAMA 1991; 265: 614617
33. Halimi J, Giraudeau B, Vol S et al. Effects of current smoking and smoking
discontinuation on renal function and proteinuria in the general population. Kidney Int
2000; 58: 12851292
34. Regalado M, Yang S, Wesson D. Cigarette smoking is associated with augmented
progression of renal insufficiency in severe essential hypertension. Am J Kidney Dis
2000; 35: 767769
35. Orth SR, Stockmann A, Conradt C et al. Smoking as a risk factor for end-stage renal
failure in men with primary renal disease. Kidney Int 1998; 54: 926931

36. Fisher J. Mechanism of the anemia of chronic renal failure. Nephron 1980; 25: 106111
37. Astor BC, Muntner P, Levin A et al. Association of Kidney Function With Anemia: The
Third National Health and Nutrition Examination Survey (19881994). Arch Intern
Med 2002; 162: 14011408
38. Foley RN, Parfrey PS, Morgan J et al. Effect of hemoglobin levels in hemodialysis
patients with asymptomatic cardiomyo- pathy. Kidney Int 2000; 58: 13251335
39. Xue JL, St Peter WL, Ebben JP et al. Anemia treatment in the pre-ESRD period and
associated mortality in elderly patients. Am J Kidney Dis 2002; 40: 11531161
40. Kraut J, Kurtz I. Metabolic Acidosis of CKD: diagnosis, clinical characteristics, and
treatment. Am J Kidney Dis 2005; 45: 978993
41. Kopple JD, Kalantar-Zadeh K, Mehrotra R. Risks of chronic metabolic acidosis in
patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2005; 67: S21S27
42. Bailey JL. Metabolic acidosis: an unrecognized cause of morbidity in the patient with
chronic kidney disease. Kidney Int 2005; 68: S15S23
43. Goodman W, London G, Amann K et al. Vascular calcification in chronic kidney
disease. Am J Kidney Dis 2004; 43: 572579

44. Levey AS; Stevens LA; Schmid CH et al. "A new equation to estimate
glomerular filtration rate". Annals of Internal Medicine. 2009; 150 (9): 60412
45. LocatelliF,AljamaP,BaranyPetal.RevisedEuropeanBestPracticeGuidelinesfor
theManagementofAnaemiainPatientswithChronicRenalFailure.NephrolDial
Transplant2004;19:ii1ii47

46. Wheeler DC. Clinical evaluation and management of chronic kidney disease.
Dalam: Feehaly J, Floege J, Johnson RJ, penyunting. Comprehensive clinical
nephrology. St. Loius : ElsevierSaunders; 2010.
35

36