Anda di halaman 1dari 10

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

Umur

Jenis Kelamin :
Alamat

Menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian yang berjudul : HUBUNGAN


ANTARA DUKUNGAN SOSIAL DENGAN DERAJAT DEPRESI PASIEN
PENYAKIT GINJAL KRONIS YANG MENJALANI HEMODIALISIS DI
RSUD DR. MOEWARDI sebagai responden tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Surakarta,...........................2012

....................................................

DATA SUBJEK PENELITIAN


Instruksi: Isilah setiap pertanyaan di bawah ini.
Nama/Inisial

Pekerjaan

Penghasilan

: kurang dari 2 juta / 2-4 juta / lebih dari 5 juta*(coret


yang tidak perlu)

Agama

Status Perkawinan

Jumlah perkawinan

Lama perkawinan

Jumlah anak

Pendidikan terakhir

Tinggi/Berat Badan

cm/ kg

Lama HD (Hemodialisis) :

bulan

Frekuensi HD

kali/minggu

Biaya HD

: biaya sendiri / ditanggung keluarga / asuransi*

Datang bersama

: sendiri / keluarga / teman / lain-lain (....................)*

Penyakit penyerta/Penyulit: (berikan tanda centang / )


Diabetes Melitus/DM ( ) Penyakit Jantung ( )

Penyakit hepar/liver/hati ( )

Hipertensi ( )

Stroke ( )

Lain-lain (............................)

Dislipidemia ( )

Penyakit paru ( )

Obat-obatan yang dikonsumsi : (berikan tanda centang / )


Obat analgetik / penghilang rasa sakit ( )
Obat antidepresi ( )
Kortikosteroid, misalnya dexametason, prednison, dll ( )
Obat perangsang seksual ( )
Obat golongan narkotika, termasuk ganja ( )
Obat tidur ( )
Antibiotik ( )

Obat antihipertensi ( )
Gaya hidup

: (berikan tanda centang / )

Perokok ( ) jika ya, seberapa sering anda merokok: setiap hari / tiga kali dalam
seminggu / seminggu sekali / tidak tentu*, seberapa banyak anda merokok: kurang
dari 1 bungkus sehari / 1 bungkus sehari / lebih dari 1 bungkus*
Konsumsi alkohol ( ) jika ya seberapa sering anda meminum alkohol: setiap hari /
tiga kali dalam seminggu / seminggu sekali / tidak tentu*, seberapa banyak anda
meminum alkohol: kurang dari 1 botol sehari / 1 botol sehari / lebih dari 1 botol
sehari*
Konsumsi kopi ( ) jika ya seberapa sering anda meminum kopi: setiap hari / tiga
kali dalam seminggu / seminggu sekali / tidak tentu*, seberapa banyak anda
meminum kopi: 1 cangkir sehari / 2 cangkir sehari / lebih dari 2 cangkir sehari
Olahraga yang anda lakukan: lari / senam / lainnya (.............................)*
Seberapa sering anda berolahraga: lebih dari tiga kali seminggu / kurang dari tiga
kali seminggu / dua minggu sekali / tidak tentu*
Pola tidur: kurang dari 6 jam sehari / 6-7 jam sehari / lebih dari 7 jam sehari

BECK DEPRESSION INVENTORY


Instruksi:
Silahkan membaca masing-masing kelompok pernyataan dengan seksama, dan
pilih salah satu pernyataan yang terbaik pada masing-masing kelompok yang
menggambarkan dengan baik bagaimana perasaan anda selama dua minggu
terakhir, termasuk hari ini. Lingkari huruf pernyataan yang paling sesuai:
1.

A. Saya tidak merasa sedih


B. Saya merasa sedih
C. Saya merasa sedih setiap saat dan saya tidak dapat menghilangkannya
D. Saya sangat sedih dan tidak bahagia sehingga saya tidak tahan lagi

2.

A. Saya pada umumnya tidak kecil hati menghadapi masa depan


B. Saya merasa kecil hati menghadapi masa depan
C. Saya merasa tidak mempunyai sesuatu apa pun yang saya tuju
D. Saya merasa masa depan saya tidak ada harapan dan hal-hal tidak dapat
menjadi lebih baik

3.

A. Saya tidak merasa gagal


B. Saya merasa lebih gagal daripada kebanyakan orang
C. Ketika saya melihat kembali hidup saya, semua yang saya lihat adalah
kegagalan
D. Saya merasa benar-benar telah gagal sebagai seseorang

4.

A. Saya mendapat kepuasan dari hal-hal seperti biasanya


B. Saya tidak dapat menikmati hal-hal seperi biasanya
C. Saya tidak mendapat kepuasan sejati dari hal apapun juga

D. Saya tidak puas dan saya bosan terhadap segala hal


5.

A. Saya tidak merasa bersalah


B. Saya merasa bersalah di kebanyakan waktu
C. Saya merasa bersalah hampir di setiap saat
D. Saya merasa bersalah setiap saat

6.

A. Saya tidak merasa bahwa saya sedang dihukum


B. Saya merasa bahwa saya boleh dihukum
C. Saya berharap untuk dihukum
D. Saya merasa sedang dihukum

7.

A. Saya tidak merasa kecewa terhadap diri saya sendiri


B. Saya kecewa terhadap diri saya sendiri
C. Saya muak dengan diri saya sendiri
D. Saya benci diri saya sendiri

8.

A. Saya tidak merasa bahwa saya lebih buruk dari orang lain
B. Saya kritis terhadap diri saya sendiri untuk kelemahan dan kesalahan yang
saya buat
C. Saya menyalahkan diri saya sendiri setiap saat untuk kesalahan yang saya
buat
D. Saya menyalahkan diri saya sendiri untuk semua kejadian buruk yang
terjadi

9.

A. Saya tidak punya pikiran untuk bunuh diri


B. Saya punya pikiran untuk bunuh diri tetapi saya tidak akan melakukannya

C. Saya ingin bunuh diri


D. Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
10. A. Saya tidak menangis lebih dari biasanya
B. Saya menangis lebih sering
C. Saya menangis setiap saat
D. Saya biasanya menangis, tetapi sekarang saya tidak bisa menangis lagi
walaupun saya ingin
11. A. Saya tidak merasa terganggu oleh sesuatu hal lebih dari biasanya
B. Saya merasa lebih mudah terganggu oleh sesuatu hal lebih dari biasanya
C. Saya merasa benar-benar terganggu di kebanyakan waktu
D. Saya merasa terganggu setiap saat sekarang
12. A. Saya tidak kehilangan minat terhadap orang lain
B. Saya kurang tertarik terhadap orang lain lebih dari biasanya
C. Saya kehilangan hampir seluruh minat saya terhadap orang lain
D. Saya telah kehilangan seluruh minat saya terhadap orang lain
13. A. Saya membuat keputusan sebaik biasanya
B. Saya menunda membuat keputusan lebih sering dari biasanya
C. Saya mempunyai kesulitan yang lebih besar dalam membuat keputusan
dibandingkan sebelumnya
D. Saya sama sekali tidak dapat mengambil keputusan-keputusan lagi
14. A. Saya merasa bahwa saya kelihatan lebih jelek dari biasanya
B. Saya khawatir kelihatan lebih tua dan tidak menarik

C . Saya merasa ada perubahan tetap pada penampilan saya yang membuat
saya kelihatan tidak menarik
D. Saya percaya bahwa saya kelihatan jelek
15. A. Saya dapat bekerja sebaik sebelumnya
B. Saya perlu suatu usaha tambahan untuk memulai mengerjakan sesuatu
C. Saya harus mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan apa
pun
D. Saya tidak dapat mengerjakan apa pun sama sekali
16. A. Saya dapat tidur sebaik biasanya
B. Saya tidak dapat tidur sebaik biasanya
C. Saya terbangun 1-2 jam lebih awal dari biasanya dan sangat sulit tidur
kembali
D. Saya terbangun beberapa jam lebih awal dari biasanya dan saya tidak
dapat tidur kembali
17. A. Saya tidak lebih lelah dari biasanya
B. Saya menjadi lebih mudah lelah dari biasanya
C. Saya menjadi lelah dalam melakukan hampir semua hal
D. Saya terlalu lelah untuk melakukan apa pun
18. A. Selera makan saya tidak lebih buruk dari biasanya
B. Selera makan saya tidak sebaik biasanya
C. Selera makan saya jauh lebih buruk sekarang
D. Saya tidak mempunyai selera makan sama sekali

19. A. Saya tidak kehilangan berat badan saya belakangan ini


B. Saya kehilangan berat badan saya lebih dari 2 kg
C. Saya kehilangan berat badan saya lebih dari 4 kg
D. Saya kehilangan berat badan saya lebih dari 6 kg
20. A. Saya tidak khawatir terhadap kesehatan saya lebih dari biasanya
B. Saya khawatir terhadap masalah fisik, seperti sakit, nyeri, sakit perut, atau
konstipasi (sembelit/susah buang air besar)
C. Saya sangat khawatir terhadap masalah fisik saya sehingga sangat sukar
memikirkan hal lain
D. Saya benar-benar khawatir masalah fisik saya sehingga sangat sukar untuk
memikirkan hal lain
21. A. Saya tidak memperhatikan adanya perubahan mengenai minat saya
terhadap seks
B. Saya kurang tertarik terhadap seks lebih dari biasanya
C. Saya sangat kurang tertarik terhadap seks sekarang
D. Saya telah kehilangan minat seks sama sekali

Multidimensional Scale of Perceived Social Support


Instruksi:
Saya tertarik untuk mengetahui perasaan yang anda miliki saat ini. Silahkan baca
setiap pernyataan dengan seksama. Berikan tanda centang () pada kolom
jawaban yang paling sesuai dengan apa yang anda rasakan.
Adapun pilihan jawaban tersebut adalah :
STS: Sangat tidak setuju
TS: Tidak setuju
S: Setuju
SS: Sangat setuju
1.

Saya memiliki seseorang yang istimewa


(selain

keluarga

dan

teman,

STS

TS

SS

STS

TS

SS

misalnya

kelompok sosial, perawat, dokter, atau orang


dewasa lain) yang selalu ada di saat saya
2.

membutuhkan sesuatu.
Saya memiliki seseorang yang istimewa
(selain

keluarga

dan

teman,

misalnya

kelompok sosial, perawat, dokter, atau orang


dewasa lain) tempat saya berbagi kesenangan
3.

dan kesedihan
Keluarga
saya

mencoba STS

TS

SS

4.

membantu saya.
Saya mendapatkan pertolongan emosional dan STS

TS

SS

5.

dukungan yang saya butuhkan dari keluarga.


Saya memiliki seseorang yang istimewa

STS

TS

SS

merasa nyaman.
Teman saya benar-benar mencoba membantu STS

TS

SS

(selain

keluarga

benar-benar

dan

teman,

misalnya

kelompok sosial, perawat, dokter, atau orang


dewasa lain) yang dapat membuat saya
6.

7.

saya.
Saya mempercayai teman saya di saat saya

STS

TS

SS

8.

menghadapi masalah.
Saya dapat berbicara tentang masalah saya

STS

TS

SS

9.

kepada keluarga.
Saya memiliki teman yang dapat menjadi

STS

TS

SS

10.

tempat berbagi kesenangan dan kesedihan.


Saya memiliki seseorang yang istimewa

STS

TS

SS

11.

saya.
Keluarga saya selalu membantu saya dalam STS

TS

SS

12.

membuat keputusan.
Saya dapat berbicara tentang masalah saya

TS

SS

(selain keluarga

dan teman, misalnya

kelompok sosial, perawat, dokter atau orang


dewasa lain) yang peduli terhadap perasaan

kepada teman saya.

-TERIMA KASIH-

STS