STATUS PASIEN

I.

ANAMNESIS
A Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Suku
Agama
Status Perkawinan
Pekerjaan
No. RM
Tanggal masuk RS
Tanggal pemeriksaan

: Tn. S
: 44 tahun
: Laki-laki
: Boyolali, Jawa Tengah
: Jawa
: Islam
: Menikah
: Swasta
: 01250636
: 16 April 2014
: 20 April 2014

B Keluhan Utama
Nyeri pada bahu kiri dan dada kiri
C Riwayat Penyakit Sekarang
3 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengendari sepeda motor
menggunakan helm standard bertabrakan dengan sepeda motor lainnya
dari arah samping kanan pasien. Pasien terjatuh ke sisi kiri, kepala tidak
membentur tanah, bahu dan dada membentur tanah.

Setelah kejadian

pasien mengeluh nyeri bahu dan dada kir. Pingsan (-), mual (-), muntah (-).
Oleh penolong pasien dibawa ke RS Yarsis kemudian pasien di foto
rontgen, pasang infus, dan diberikan obat injeksi setelah itu pasien dibawa
ke RSDM.
D Riwayat Penyakit Dahulu
1 Riwayat hipertensi

4
5
6
7

: disangkal
2 Riwayat diabetes mellitus

disangkal
3 Riwayat mondok: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat asma
: disangkal
riwayat jatuh sebelumnya
: disangkal
Riwayat penyakit jantung
: disangkal

E Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat hipertensi
2. Riwayat diabetes mellitus
3. Riwayat asma
4. Riwayat alergi
F Riwayat Kebiasaan

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

1 Riwayat merokok
2 Riwayat olahraga

: disangkal
: tidak

rutin
3 Riwayat minum alkohol

disangkal
G Riwayat Gizi
Pasien makan 3 kali sehari dengan porsi sedang. Pasien makan nasi,
sayur, dengan lauk pauk. Minum air putih 8-10 gelas sehari.
II.

Pemeriksaan fisik
1. Primary Survey
Airway

: bebas

Breathing

: I : spontan, pengembangan dinding dada kanan >

kiri, RR 22 x/ m
P: krepitasi (-)
P: sonor (+/+)
A: SDV +/+, ST -/-

Circulation

: HR : 88x/ m, TD 130/70

Disability

: GCS E4V5M6, pupil isokor 3mm/ 3 mm

Exposure

: suhu 36,80C , kelainan lihat status lokalis

2. Secondary Survey
Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Derajat kesadaran : composmentis
Derajat gizi
: normal
3. Kepala
Mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-)
4. Mata
Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-).
5. Telinga
Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri
tekan tragus (-), gangguan fungsi pendengaran (-).
6. Hidung
Deviasi septum nasi (-), darah kering (+/+), nafas cuping hidung (-).
7. Mulut
Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), malokluai (-)
1

8. Leher
step off (-)
9. Thoraks
Bentuk normochest,

simetris,

retraksi

intercostalis

(-), pernafasan

thorakoabdominal, sela iga melebar (-), jejas (-), nyeri tekan (+).
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis teraba di SIC V pada 1 cm medial linea
midclavicularis sinistra, IC cordis tidak kuat angkat, thrill (-)
Perkusi

kiri atas
kiri bawah
kanan atas
kanan bawah

: SIC II linea sternalis sinistra

: SIC V linea midclavicularis sinistra
: SIC II linea sternalis dextra
: SIC IV linea sternalis dextra

konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : 86 kali/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,
bising (-), gallop (-)
Pulmo :
Depan
Inspeksi :
Statis
Dinamis

: normochest, simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar,

retraksi (-), sela iga tidak mendatar
: simetris, pengembangan dada kanan > kiri, sela iga tak

melebar, retraksi (-)

Palpasi :
Pengembangan paru kanan > kiri simetris, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi :
Kanan
: Sonor
Kiri
: Sonor
Auskultasi :
Kanan : suara dasar vesikuler normal, ST (-)
Kiri : suara dasar vesikuler normal, ST (-)
Belakang
Inspeksi :
Statis
Dinamis
Palpasi :
Dinamis
Perkusi :
Kanan
Kiri

: punggung kanan kiri simetris

: pengembangan dada kanan > kiri
: pergerakan dada kanan > kiri, fremitus raba kanan = kiri
: sonor
: sonor
2

10. Punggung
kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)
11. Abdomen
Inspeksi
: dinding perut sejajar dengan dinding dada, distended (-)
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Perkusi
: timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), liver span 10 cm
Palpasi
: supel (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
12. Ekstremitas
Atas

: oedem(-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-), clubbing finger

(-/-), spoon nail (-/-)

Bawah

: oedem (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-), clubbing finger

(-/-), spoon nail (-/-)

Status Lokalis
Regio
Inspeksi
Feel
Movement

: Clavicula sinistra
: oedem (+), deformitas (+), hematom (+)
: NVD (-), krepitasi sulit dievaluasi (pasien nyeri)
: ROM terbatas karena nyeri

Regio
Inspeksi

: Thorax sinistra
: oedem (-), deformitas (-), hematom (-), pengembangan

Feel
Movement

dada tertinggal
: NVD (-), nyeri tekan di costae IV, V, VI, krepitasi (-)
:-

IV. Assesment I
CF os clavicula 1/3 tengah sinistra
CF costae IV, V, VI
V. Planning I
O2 3lpm
infus RL 20 tpm
inj.ketorolac 30 mg/8 jam
foto rontgen thorax
cek lab darah rutin
1. Pemeriksaan Laboratorium
16

April

Rujukan

2014
DARAH RUTIN

Satuan

Hemoglobin

14.4

13,5-17,5

g/dl

Hematokrit

43

33-45

Eritrosit

4.91

4,5-5,9

106/l

Leukosit

11,4

4,5-11

103/l

Trombosit

225

150-450

103/l

pT

12,5

aPTT

25.5

HbsAg

nonreaktif

2. Pemeriksaan Radiologi (16 April 2014)

V. Assesment II
CF clavicula 1/3 tengah (sinistra)
CF costae III posterior simple (sinistra)
CF costae IV, V, VI lateral simple (sinstra)
VI.Planning II
CF clavicula 1/3 tengah Pro ORIF elektif
III.

Prognosis
Ad vitam

: bonam

Ad sanam

: bonam

Ad fungsionam

: bonam