Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS BEDAH

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. M

Umur

: 45 tahun

Alamat

: Banget 01/02, Kaliwungu-Kudus

Pekerjaan

: PNS

Pendidikan

: S1

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Status perkawinan : Menikah

II.

No RM

: 326534

Datang ke Poli

: 22 Januari 2015

ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 22 januari 2015,pukul 10.00 WIB

Keluhan Utama
Benjolan di bokong kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke Poli Bedah RSUD dr.Lukmonohadi dengan keluhan
terdapat benjolan pada bokong kanan atas kurang lebih sejak 1 tahun yang
lalu. Benjolan awalnya sebesar kacang tanah, kemudian benjolan dirasakan
semakin lama semakin membesar.
Terdapat benjolan lain yang terletak berdekatan dengan benjolan yang
pertama.

Benjolan ini dirasakan kurang lebih sejak 6 bulan yang lalu.

Benjolan awalnya teraba sebesar kacang tanah dan dirasakan sedikit


membesar. Pasien mengatakan kedua benjolannya seperti menonjol keluar dan
menggantung dari kulit.

Keluhan nyeri, terasa panas, gatal, perubahan warna, berdarah pada


benjolan disangkal. Pasien mengatakan tidak memiliki benjolan yang serupa
pada daerah kemaluan, anus maupun di bagian tubuh lainnya. Riwayat digigit
serangga dan berhubungan sexual selain dengan pasangannya disangkal.
Keluhan benjolan yang serupa pada pasangannya juga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu


o Riwayat benjolan serupa di daerah bokong maupun di bagian tubuh
lainnya(-)
o Riwayat adanya luka sebelum timbul benjolan (-)
o Riwayat alergi obat dan makanan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


o Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat Sosial Ekonomi:


o Pasien adalah pegawai negeri sipil, pengguna BPJS. Jarang dinas keluar (1
tahun 2kali)
o Tidak ada tetangga atau teman kerja yang punya keluhan yang sama

III.

PEMERIKSAAN FISIK (22 Januari 2015, pukul 10.15 WIB)

Keadaan umum : Baik


Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital:
o Tekanan darah 110/80 mmHg
o Nadi 72x/menit
o Suhu 36,8C
o Frekuensi nafas 21x/menit
STATUS GENERALISATA
Kepala

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor,


diameter 3 mm, reflex cahaya +/+

Telinga

: bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-, otore -/-,


kelenjar pre dan retroaurikuler tidak teraba membesar

Hidung

: bentuk normal, rinore -/-, epistaksis -/-, nafas cuping


hidung (-)

Tenggorokan : faring warna merah muda, hiperemis -/-, tonsil T1/T1


hiperemis -/Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar KGB servikal

Mulut

: bentuk normal, bibir kering (-), sianosis (-)

Thoraks
-

Jantung
Inspeksi

:pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

:pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula


sinistra

Perkusi

:batas atas jantung di sela iga III linea parasternal sinistra


batas kanan jantung di sela iga IV linea parasternal dekstra
batas kiri jantung di sela iga V linea midclavicula sinistra

Auskultasi :bunyi jantung I dan II tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
-

Paru-paru
Inspeksi

:simetris dalam diam dan pergerakan, tidak tampak retraksi


pada sela intercostal

Palpasi

:stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

Perkusi

:sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi :suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi

: perut tampak datar, tidak tampak kelainan kulit, gerakan


peristaltic usus (-), benjolan (-), pulsasi pada regio
epigastrik (-)
3

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani di seluruh lapang abdomen, nyeri ketok ginjal -/-

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan dan nyeri
lepas di seluruh lapang abdomen (-), massa(-), ballottement
ginjal -/-

Ekstremitas

: edema (-), deformitas (-), akral hangat, capillary refill


time < 2 detik

Genitalia eksterna dan anus:


-Inguinal & Pubis : edema (-), eritema (-)
-Penis (sulkus koronarius dan meatus uretra eksterna ) : circumsisi (+),
edema (-), eritema(-), duh(-), ulkus(-), vegetasi(-)
-Scrotum : tampak simetris, vegetasi (-)
-Anus : edema (-), eritema (-), ulkus(-), vegetasi(-)

Tulang belakang

: gibbus (-), skoliosis(-), lordosis (-), kyphosis(-)

Kulit

: turgor baik, pucat (-), sianosis (-)

STATUS LOKALIS
Regio Gluteal Dextra Supero Medial :.
Inspeksi : terdapat lesi berupa papul bertangkai, hiperpigmentasi,
berukuran lentikuler, soliter, permukaan irregular dan berbatas
tegas.
Palpasi : teraba lunak, nyeri tekan (-), melekat pada dasar kulit, suhu sama
dengan kulit disekitarnya .

Regio Gluteal Dextra Supero Lateral :


Inspeksi : terdapat lesi berupa papul bertangkai, hiperpigmentasi,
berukuran 2x0.5 cm, soliter, permukaan irregular dan berbatas
tegas.
Palpasi : teraba lunak, nyeri tekan (-), melekat pada dasar kulit, suhu sama
dengan kulit disekitarnya.

IV.

ASSESSMENT

V.

Diagnosa kerja : Papilloma Gluteal Dextra


Diagnosa banding:
- Nevus
- Fibroma
-Condiloma accuminata
-Veruka vulgaris

RESUME

Pasien datang ke Poli Bedah RSUD dr.Lukmonohadi dengan keluhan


terdapat benjolan pada bokong kanan atas kurang lebih sejak 1tahun yang
lalu. Benjolan awalnya sebesar kacang tanah, dirasakan semankin
membesar.

Terdapat benjolan lain yang terletak berdekatan dengan benjolan yang


pertama. Benjolan ini dirasakan kurang lebih sejak 6 bulan yang lalu.
Benjolan awalnya teraba sebesar kacang tanah dan dirasakan sedikit
membesar.

Pasien mengatakan kedua benjolannya seperti menonjol keluar dan


menggantung dari kulit.

Keluhan nyeri, terasa panas, gatal, perubahan warna, berdarah pada

benjolan disangkal.
Pasien mengatakan tidak memiliki benjolan yang serupa pada daerah

kemaluan, anus maupun di bagian tubuh lainnya.


Riwayat digigit serangga dan riwayat berhubungan sexual selain dengan
pasangannya disangkal. Keluhan benjolan yang serupa pada pasangannya
juga disangkal.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan:


a. Regio Gluteal Dextra Supero Medial :.

Inspeksi : terdapat lesi berupa papul bertangkai, hiperpigmentasi,


berukuran lentikuler, soliter, permukaan irregular dan berbatas tegas.
Palpasi : teraba lunak, nyeri tekan (-), melekat pada dasar kulit,
suhu sama dengan kulit disekitarnya.
b. Regio Gluteal Dextra Supero Lateral :
5

Inspeksi : terdapat lesi berupa papul bertangkai, hiperpigmentasi,


berukuran 2x0.5 cm, soliter, permukaan irregular dan berbatas tegas.
Palpasi : teraba lunak, nyeri tekan (-), melekat pada dasar kulit,
suhu sama dengan kulit disekitarnya.

VI.

DIAGNOSIS KERJA
Papilloma Gluteal Dextra

VII. PENATALAKSANAAN
Dilakukan : Eksisi
Diagnosis post operasi : Papilloma Gluteal Dextra
Instruksi post operasi:
Asam mefenamat 2x500 mg

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

:
:
:

bonam
bonam
bonam