Anda di halaman 1dari 44

SKENARIO 1

PENGELIHATAN TERGANGGU
Tn. A, 56 tahun, mengeluh penglihatan terganggu di kedua mata sejak 2 bulan yang lalu.
Kadang-kadang terlihat bintik gelap dan lingkaran-lingkaran cahaya. Pasien sudah mengidap
DM tipe 2 sejak 5 tahun. Saat ini telapak kaki terasa kesemutan dan nyeri bila berjalan.
Tekanan darah 130/90 mmHg, berat badan 80 kg, tinggi badan 165 cm dan indeks massa
tubuh (IMT) 29,4 kg/m2, lingkar perut 108 cm. Kulit teraba kering dan pada pemeriksaan
sensorik dengan monofilament Semmes Weinstein 10 gram sudah terdapat penurunan rasa
nyeri. Pemeriksaan Ankle Brachial Index 0,9. Pada pemeriksaan fundoskopi terdapat
mikroaneurisma dan pendarahaan dalam retina. Hasil laboratorium glukosa darah puasa 256
mg/dl, glukosa darah 2 jam setelah makan 345 mg/dl, HbA1c 10,2 g/dl dan protein urin positif
3.
Dokter menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melihat komplikasi
kronik mikroangiopati, makroangiopati dan neuropati. Pasien juga diberikan edukasi
perencanaan makanan diet 1900 kalori yang halal dan baik sesuai ajaran Islam, jenis olahraga
yang sesuai dan pemberian insulin untuk mengontrol glukosa darahnya, serta efek samping
yang dapat terjadi akibat pemberian obat.

Kata Sulit:

1. monofilament Semmes Weinstein: Penilaian rasa nyeri pada pasien DM di daerah tarsal
2. Mikroaneurisma: Pembengkakan pada pembuluh darah kecil dan dapat terlihat sebagai titik
3.
4.
5.
6.
7.
8.

kemerahan pada rentina.


Ankle Brachial Index: Pengukuran darah, tekanan darah kaki dibagi tekanan darah sistolik
ditangan dilakukan saat pasien istirahat.
Pemeriksaan Fundoskopi: Melihat mata bagian dalam pada bagian papila dan sekitarnya.
Neuropati: gangguan patologis pada sistem saraf tepi.
Mikroangiopati: Gangguan pada pembuluh darah kecil.
Makroangiopati: Gangguan pada pembuluh darah besar.
HbA1c: Zat yang terbentuk dari reaksi kimia antara glukosa dan monoglobin yang
menggambarkan konsentrasi gula darah dilihat selama kurang lebih 1 sampai 3 bulan.
Pertanyaan:

1. Bagaimana makan yang baik menurut padangan Islam?


2. Bagaimana cara menghitung kalori?
3. Apa pengobatan lain selain pemberian insulin?
4. Olahraga apa yang cocok untuk penderita DM tipe 2?
5. Mengapa pasien diberi terapi insulin sedangkan DM tipe 2 resistensi terhadap insulin?
6. Bagaimana etiologi DM tipe 2?
7. Pada kadar glukosa darah berapakah terapi insulin diberikan?
8. Apa efek samping pemberian obat oral dan insulin?
9. Mengapa kulit teraba kering?
10. Tujuan dilakukannya ABI?
11. Mengapa pada pasien pengelihatan terganggu?
12. Berapa nilai normal IMT dan glukosa darah pada saat puasa dan setelah makan?
13. Apa saja faktor resiko DM tipe 2?
14. Berapa kadar normal HbA1c?

Jawaban:

1. Makan sebelum lapar, berhenti sebelum kenyang. Makanan yang halal ialah makanan yang
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

tidak bertaring, disembelih dengan nama Allah.


Pengobatan oral: Metformin, Sulfonilutea.
Olahraga yang cocok untuk penderita DM tipe 2 ialah berenang, jogging.
Karena terjadi penguraian protein berlebih. Terjadi kerusakan pada glomerulus sehingga
protein keluar bersama urine.
Untuk menambah jumlah insulin pada darah sehingga dapat mengkontrol glukosa darah.
Karena terjadi resistensi insulin sehingga tidak bisa berikatan dengan reseptor yang ada di sel.
Kadar glukosa puasa: >250 mg/dl. Diberi insulin bila terapi oral gagal.
Jika diberikan banyak insulin maka akan terjadi hipoglikemik karna glukosa banyak berikatan
dengan insulin.
Karena glukosa mengikat H2O sehingga ekstrasel kekurang cairan terjadi dehidrasi
menyebabkan kulit menjadi kering.
Untuk mengukur adanya penyempitan pada pembuluh darah.
Karena terdapat mikroaneurisma.
Kadar normal IMT 18,5-24,5. Kadar normal glukosa puasa: <100.
Faktor resiko pada pasien DM tipe 2 ialah kurang berolahraga, usia diatas 50 tahun, pola
hidup yang tidak sehat.
Orang normal : 4,0 6,0 %. DM terkontrol baik : kurang dari 7%. DM terkontrol lumayan :
7,0 8,0 %. DM tidak terkontrol : > 8,0 %.
Hipotesa:
Berat badan, gaya hidup, pola makan dan olahraga merupakan faktor risiko terjadinya
obesitas. Bila obesitas semakin parah dan glukosa darah tidak terkendali dapat menyebabkan
diabetes mellitus (DM). Faktor tersebut menyebabkan terjadinya resistensi insulin karena
kurangnya sensitivitas reseptor insulin, sehingga mengakibatkan glukosa dalam darah
meningkat (hiperglikemia). Glukosa darah yang bebas akan membentuk ikatan dengan Hb dan
membentuk HbA1c. Hiperglikemia di dalam ginjal akan menarik air sehingga dehidrasi,
protein keluar dari tubuh sehingga terjadi proteinuria, polidipsi, polyuria, dan polifagia
(karena tidak ada cadangan energy). Pemeriksaan fisik penderita DM adalah IMT, tanda vital
dan ditemukannya 3 tanda klasik (polidipsi,polifagia,polyuria). Pemeriksaan penunjang adalah
Lab, funduskopi, ankle brachial index, monofilament Semmes Weiss. Komplikasi dari DM
adalah retinopati diabetik, neuropati, meikroangiopati, makroangiopati. Terapi yang dapat
diberikan berupa nonfarmako (olahraga, makan sesuai kebutuhan kalori, tidak merokok dan
minum beralkohol) dan farmako (obat anti hipoglikemia oral/OHO, Insulin).

SASARAN BELAJAR
LO 1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI PANKREAS
1.1 Memahami dan Menjelaskan Makroskopis anatomi pankreas
1.2 Memahami dan Menjelaskan Mikroskopis anatomi pankreas
LO 2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN FISIOLOGI DAN BIOKIMIA INSULIN
2.1 Memahami dan Menjelaskan Struktur Insulin
2.2 Memahami dan Menjelaskan Sintesis Insulin
2.3 Memahami dan Menjelaskan Sekresi Insulin
2.4 Memahami dan Menjelaskan Regulasi Insulin
LO 3. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN DIABETES MELITUS
3.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Diabetes Melitus
3.2 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Diabetes Melitus
3.3 Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Diabetes Melitus
3.4 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Diabetes Melitus
3.5 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Diabetes Melitus
3.6 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Diabetes Melitus
3.7 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Diabetes Melitus
3.8 Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Diabetes Melitus
3.9 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Diabetes Melitus
3.10 Memahami dan Menjelaskan Prognosis Diabetes Melitus
3.11 Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Diabetes Melitus
LO 4. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN CARA MENGHITUNG KEBUTUHAN
KALORI PADA PASIEN DIABETES MELITUS
LO 5. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN MAKANAN HALAL DAN BAIK MENURUT
AGAMA ISLAM

LO 1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI PANKREAS


1.1
Memahami dan Menjelaskan Makroskopis anatomi pancreas
Pankreas merupakan organ yang memanjang dan terletak pada epigastrium dan kuadran kiri
atas. Terletak retroperitoneal melintang di abdomen bagian atas dengan panjang 25 cm, dan
berat 120 g. Strukturnya lunak, berlobus, dan terletak pada dinding posterior abdomen di
belakang peritoneum. Pankreas menyilang planum transpyloricum. Pancreas dapat dibagi
dalam caput, collum, corpus, cauda.
Pancreas dapat dibagi dalam:
Caput Pancreatis, berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagiancekung
duodenum. Sebagian caput meluas ke kiri di belakang arteria san venamesenterica
superior serta dinamakan Processus Uncinatus.
Collum Pancreatis, merupakan bagian pancreas yang mengecil danmenghubungkan caput
dan corpus pancreatis. Collum pancreatis terletak didepan pangkal vena portae hepatis dan
tempat dipercabangkannya arteriamesenterica superior dari aorta.
Corpus Pancreatis, berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan
melintang sedikit berbentuk segitiga.
Cauda Pancreatis, berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis danmengadakan
hubungan dengan hilum lienale.
Ductus Pancreaticus
Ductus Pancreaticus Mayor (WIRSUNGI)
5

Mulai dari cauda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke caput, menerima banyak
cabang pada perjalanannya. Ductus ini bermuara ke pars desendens duodenum di sekitar
pertengahannya bergabung dengan ductus choledochus membentuk papilla duodeni mayor
Vateri. Kadang-kadang muara ductus pancreaticus di duodenum terpisah dari ductus
choledochus.
Ductus Pancreaticus Minor (SANTORINI)
Mengalirkan getah pancreas dari bagian atas caput pancreas dan kemudian bermuara ke
duodenum sedikit di atas muara ductus pancreaticus pada papilla duodeni minor.
Hubungan
Ke anterior : Dari kanan ke kiri: colon transversum dan perlekatan mesocolon transversum,
bursa omentalis, dan gaster.
Ke posterior : Dari kanan ke kiri: ductus choledochus, vena portae hepatis dan vena lienalis,
vena cava inferior, aorta, pangkal arteria mesenterica superior, musculus psoas major sinistra,
glandula suprarenalis sinistra, ren sinister, dan hilum lienale.
Vaskularisasi
Arteriae
a. pancreaticoduodenalis superior (cabang a. gastroduodenalis )
a. pancreaticoduodenalis inferior (cabang a. mesenterica cranialis)
a. pancreatica magna, a.pancretica caudalis dan inferior (cabang a. lienalis)
Venae
Venae yang sesuai dengan arteriaenya mengalirkan darah ke sistem porta.

Aliran Limfatik
Kelenjar limfe terletak di sepanjang arteria yang mendarahi kelenjar. Pembuluh eferen
akhirnya mengalirkan cairan limf ke nodi limf coeliaci dan mesenterica superiores.
Persyarafan
Berasal dari serabut-serabut saraf simpatis (ganglion seliaca) dan parasimpatis (vagus).
LO 1.2. Anatomi mikroskopik pancreas
Pankreas merupakan kelenjar eksokrin dan endokrin. Bagian eksokrin kelenjar
menghasilkan sekret yang mengandung enzim-enzim yang dapat menghidrolisis lemak dan
karbohidrat. Bagian endokrine kelenjar yaitu pulau-pulau langerhans menghasilkan hormon
insulin dan glukagon yang mempunyai peranan penting pada metabolisme karbohidrat. Ada 2
bagian :
Bagian exokrinMerupakan kel acinosa complex Didalam lumen kadang-kadang terdapat sel
gepeng (sel centroacinar)

Bagian endokrin
Disusun oleh sel-sel khusus yang berkelompok dalam suatu daerah tertentu yang kaya
pembuluh darah disebut pulau-pulau Langerhans
Berkelompok dalam pulau2 Langerhans, tersebar, berbentuk sferis berwarna pucat
Sel tersusun dalam bentuk genjel tak teratur, ditembus banyak jaring kapiler tipe fenestra
Dengan pewarnaan khusus dapat dibedakan 4 macam sel yaitu, sel , , dan c/PP.

Sel
20% populasi sel
Mensekresi glukagon
Bentuk besar, mencolok, terutama di perifer
Sel
75% dari polulasi, sel paling kecil, menempati bagian tengah
Mensekresi insulin
Granula lebih kecil (200 m)
Sel
Sel paling besar, 5% dari populasi
Granula mirip sel , tapi kurang padat
Menghasilkan hormon Somatostatin yang di pankreas bekerja mengatur pelepasan hormon
pulau Langerhans yang lain (parakrin)
Sel C/sel PP
Ditemukan hanya pada spesies tertentu, mis. Guinea pig, jumlah terbatas, ukuran sama dengan
sel , dengan sedikit atau tanpa granula.
Mensekresi polipeptida pankreas
LO 2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN FISIOLOGI DAN BIOKIMIA INSULIN
2.1 Memahami dan Menjelaskan Struktur Insulin

Insulin merupakan polipeptida yang terdiri dari 2 rantai, yaitu rantai A dan rantai B. Rantai A
terdiri dari 21 asam amino, rantai B terdiri dari 30 asam amino. Kedua rantai trsebut
dihubungkan oleh jembatan disulfida, yaitu pada A7 dengan B7 dan pada A20 dengan B19.
Ada pula jembatan disulfida intra rantai pada rantai A yaitu pada A6 dan A11. Posisi ketiga
jembatan tersebut selalu tetap. Kadang terjadi substitusi asam amino terutama pada rantai A
posisi 8, 9, 10 namun tidak mempengaruhi bioaktivitas rangkaian tesebut.
7

2.2 Memahami dan Menjelaskan Sintesis Insulin

insulin tebungkus dalam granula sekretorik


membentuk insulin dan fragmen peptida

Sebagian terbelah (di A

Sintesis insulin dimulai dalam bentuk preproinsulin (precursor hormon insulin) pada retikulum
endoplasma sel beta. Dengan bantuan enzim peptidase, preproinsulin mengalami pemecahan sehingga
terbentuk proinsulin, yang kemudian dihimpun dalam gelembung-gelembung (secretory vesicles) dalam
sel tersebut. Di sini, sekali lagi dengan bantuan enzim peptidase, proinsulin diurai menjadi insulin dan

peptida-C (C-peptide) yang keduanya sudah siap untuk disekresikan secara bersamaan melalui membran
sel.

2.3 Memahami dan Menjelaskan Sekresi Insulin

Sel-sel beta pancreas mempunyai sejumlah besar pengangkut glukosa (GLUT-2) yang
memungkinkan terjadinya ambilan glukosa dengan kecepatan yang sebanding dengan nilai
kisaran fisiologis konsentrasi glukosa dalam darah. Begitu berada di dalam sel, glukosa akan
terfosforilasi menjadi glukosa-6-fosfat oleh glukokinase. Langkah ini menjadi penentu
kecepatan metabolisme glukosa di sel beta dan dianggap sebagai mekanisme utama untuk
mendeteksi glukosa dna menyesuaikan jumlah insulin yang disekresikan dengan kadar
glukosa darah. Glukosa-6fosfatase selanjutnya dioksidasi untuk membentuk adenosine
trifosfat (ATP) yang menghambat kanal kalium yang peka-ATP di sel.
Penutupan kanal kalium akan mendepolarisasikan membrane sel sehingga akan
membuka kanal natrium bergerbang voltase, yang sensitive terhadap perubahan voltase
membrane. Keadaan ini akan menimbulkan aliran masuk kalsium yang merangsang
penggabungan vesikel yang berisi insulin dengan membrane sel dan sekresi insulin ke dalam
cairan ekstrasel melalui eksositosis
Sekresi insulin diatur tidak hanya oleh konsentrasi glukossa darah, tapi oleh asam
amino dan factor-faktor lain.
Terjadi penutupan maka pengeluaran ion K ke luar sel menjadi terhambat dan
menyebabkan depolarisasi membran sel (karena perubahan muatan yang disebabkan
oleh jumlah ion yang keluar masuk sel melewati membran sel) yang diikuti oleh pembukaan
Cachannel. Pembukaan Ca channel menyebabkan ion Ca masuk ke dalam sel dan
meningkatkan kadar ion Ca dalam sel. Kadar ion Ca dalam sel yang tinggi (dengan
mekanisme yang masih belum diketahui) merupakan suasana yang diperlukan oleh
sel beta pankreas untuk mensekresikan insulin. Insulin kemudian disekresikan ke dalam
darah dan melakukan fungsi fisiologisnya.
Factor-faktor lain yang merangsang sekresi insulin:
Asam amino: yang berpengaruh kuat adalah arginin dn lisin. Pemberian asam
amino dilakukan sewaktu tidak ada peningkatan kadar glukosa darah, hanya
menyebabkan sekresi insulin sedikit. Akan tetapi, bila pemberian itu dilakukan
padasaat trjadi peningkatan glukosa darah, sekresi insulin yang diinduksi oleh
9

glukosa dapat berlipat ganda pada saat ada kelebihan asam amino.jadi, asam amino itu sangat
memperkuat rangsangan glukosa terhadap sekresi insulin.
Hormone gastrointestinal: beberapa yang penting:gastrin,sekretin, kolesistokinin, dan peptide
penghambat asam lambung. Akan meningkatkan sekresi insulin dalam jumlah cukup bnayk.
Hormone-hormon lain:glucagon, hormone pertumbuhan, kortisol, dan yang lebih
lemah adalah progesterone dan estrogen. Maanfaat efek perangsangan dari
hormone-hormon ini adalah bahwa pemanjangan sekresi dari salah satu jenis
hormone ini dalam jumlah besar kadang-kadang dapat mengakibatkan pulau
langerhans menjadi kelelahan dan akibatnya timbul diabetes.
Pada beberapa keadaan, perangsangan saraf parasimpatis atau simpatis terhadap
pancreas juga meningkatkan sekresi insulin.
Peran insulin (dan hormone lain) dalam pengalihan antara metbolisme KH dan lemak. Salah
satu peran fungsional yang paling penting dari insulin adalah untuk mengatur kedua jenis (KH
dan lemak) mana yang akan dipergunaakan oleh sel-sel sbg sumber energynya dari waktu ke
waktu.
Empat macam hormone yang punya peran dalam mekanisme pengalihan ini:
1. Hormone pertumbuhan, yang dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis anterior
2. Hormone kortisol, yang dikeluarkan oleh korteks adrenal
3. Hormone epinefrin, yang dikeluarkan oleh medulla adrenal
4. Hormone glucagon, yang dikeluarkan oleh sel-sel alfa pulau langerhans
dalam pancreas.
H. Pertumbuhan dan kortisol merupakan respon terhadap timbulnya keadaan
hipoglikemia, dan kedua hormone ini menghambat pemakaian glukosa dalam sel, sambil
meningkatkan pemakaian lemak. Akan tetapi, efek kedua hormone ini sangat lambat dan
biaasanya membutuhkan waktu berjam-jam untuk mencapai kadar maksimum.
H. epinefrin secara khusus berguna untuk meningkatkan konsentrasi glukosa dalam plasma
sewaktu stress yakni bila system saraf simpatis dirangsang.
2.4 Memahami dan Menjelaskan Regulasi Insulin
Efek pada karbohidrat

glukosa fosfat

pemecahan glikoge
lepas radikal fosfatglukosa
dar glukosa
bebas berdifusi kembali ke darah

Bagan 1. Proses pelepasan glukosa hati ke sirkulasi darah

Insulin memilik 4 efek yang menurunkan kadar glukosa darah dan menigkatkan
penyimpanan karbohidrat :
Insulin mempermudah masuknya glukosa ke dalam sel. Beberapa jaringan yang tidak
bergantung pada insulin untuk meyerap glukosa yaitu otak,otot yang aktif dan hati
Insulin merangsang glikogenesis, pembentukan glikogen dari glukosa baik di otot maupun
dihati
Insulin menghambat glikogenolisis, penguraian glikogen menjadi glukosa. Dengan
menghambat penguraian glikogen, insulin meningkatkan penyimpanan karbohidrat dan
menurunkan penguraian glukosa dalam hati
Insulin menurunkan pengeluaran glukosa oleh hati dengan menghambat glukoneogenesis,
perubahan asam amino menjadi glukosa di hati.
Insulin menurunkan konsentrasi glukosa darah dengan meningkatkan penyerapan glukosa
dari darah untuk digunakan dan disimpan oleh sel. secara simultan menghambat
mekanisme yang digunakan oleh hati untuk mengeluarkan glukosa baru dalam darah.
Insulin adalah satu satunya hormon yang menurunkan kadar glukosa darah.
Proses pelepasan glukosa dari hati ke dalam sirkulasi darah :
Efek insulin terhadap lemak
Insulin akan memacu sintesis dan penyimpanan lemak .Peran insulin dalam penyimpanan
lemak di sel-sel adipose :
1.
Menghambat kerja lipase peka-hormon.
11

Hal ini akan menghambat hidrolisis trigliserida yang sudah disimpan dalam sel-sel lemak,
sehingga pelepasan AL dari jaringan adipose ke dalam sirkulasi darah akan terhambat.
2.
Meningkatkan pengangkutan glukosa melalui membran sel ke dalam sel-sel lemak.
Glukosa dipakai untuk membentuk -gliserol fosfat, yang akan menyediakan gliserol yang
akan berikatan dengan asam lemak untuk membentuk trigliserida (bentuk lemak yang
disimpan dalam sel-sel adipose)
Defisiensi insulin dapat menyebabkan :
1.
Terjadi lipolisis simpanan lemak dan pelepasan AL bebas
Terjadi peningkatan aktivitas enzim lipase peka-hormon( di sel lemak) yang menyebabkan
terhidrolisisnya trigliserida, yang akan melepaskan AL dan gliserol ke sirkulasi darah

Gambar 1. Efek pengangkatan pankreas terhadap perkiraan konsentrasi glukosa darah, AL


bebas dalam plasma dan asam asetoasetat. (Guyton and Hall. 11th ed.)

2.

Meningkatkan konsentrasi fosfolipid dan kolesterol plasma

Efek pada protein


Insulin menurunkan kadar asam amino darah dan meningkatkan sintesis protein :
Insulin mendorong transportasi aktif asam asam amino dari darah ke dalam otot dan jaringan
lain. Efek ini menurunkan kadar asam amino dalam darah dan menghasilkan bahan
pembangun untuk sintesis protein dalam sel.
Insulin meningkatkan kecepatan penggabungan asam amino ke dalam protein dengan
merangsang perangkat pembuat protein di dalam sel.
Insulin menghambat penguraian protein.
Faktor yang mempengaruhi sekresi insulin
Peningkatan kadar glukosa darah, seperti setelah penyerapan makanan,secara langsung
merangsang sintesis dan pengeluaran insulin oleh sel beta. Sebaliknya penurunan kadar glukosa
darah di bawah normal, seperti pada puasa, secara langsung
menghambat sekrresi insulin.
Selain konsentrasi glukosa plasma, berbagai masukan berikut juga berperan dalam mengatur
sekresi insulin
Peningkatan kadar asam amino plasma,setelah memakan makanan tinggi protein, secara
langsung merangsang sel beta untuk meningkatkan sekresi insulin. Melalui mekanisme umpan
balik negatif, peningkatan insulin tersebut meningkatkan masuknya asam asam amino tersebut
ke dalam sel,sehingga kadar asam amino dalam darah menurun sementara sintesis protein
meningkat.

Hormon pencernaan utama yang disekresikan oleh saluran pencernaan sebagai respons
terhadap adanya makanan, terutama gastric inhibitory peptide, merangsang sekresi insulin
pankreas selain memiliki efek regulatorik langsung pada sistem pencernaan. Melalui kontrol ini,
sekresi insulin meningkat secara feedforward atau antisipatorik bahkan sebelum terjadi
penyerapan zat gizi yang meningkatkan kadar glukosa darah dan asam amino dalam darah.
Sistem saraf otonom secara langsung juga mempengaruhi sekresi insulin. Pulau pulau
langerhans dipersyarafi oleh banyak serat saraf parasimpatis dan simpatis. Peningkatan aktivitas
parasimpatis yang terjadi sebagai respons terhadap makanan dalam saluran pencernaan
merangsang pengerluaran insulin. Sebaliknya, stimulasi simpatis dan peningkatan pengeluaran
epinefrin akan menghambat sekresi insulin, penurunan insulin meningkatkan kadar glukosa
darah, suatu respons yang sesuai untuk keadaan keadaan pada saat terjadi aktivitas sistem
simpatis yaitu, stress dan olahraga.

Pada jaringan perifer seperti jaringan otot dan lemak, insulin berikatan dengan
sejenis reseptor (insulin receptor substrate = IRS) yang terdapat pada membran sel
tersebut. Ikatan antara insulin dan reseptor akan menghasilkan semacam sinyal yang berguna
bagi
proses regulasi atau metabolisme glukosa didalam sel otot dan lemak, meskipun
mekanisme
kerja yang sesungguhnya belum begitu jelas. Setelah berikatan, transduksi
sinyal berperan dalam meningkatkan kuantitas GLUT-4 (glucose transporter-4) dan
selanjutnya juga pada mendorong penempatannya pada membran sel. Proses sintesis dan
translokasi GLUT-4
inilah yang bekerja memasukkan glukosa dari ekstra ke intrasel untuk
selanjutnya
mengalami metabolism. Untuk mendapatkan proses metabolisme glukosa
normal, selain diperlukan mekanisme serta dinamika sekresi yang normal, dibutuhkan pula
aksi insulin
yang berlangsung normal. Rendahnya sensitivitas atau tingginya resistensi
jaringan tubuh terhadap insulin merupakan salah satu faktor etiologi terjadinya diabetes,
khususnya
diabetes tipe 2.
LO 3. Memahami dan Menjelaskan Diabetes Mellitus
3.1. Definisi Diabetes Mellitus
Menurut American Diabets Association (ADA) tahun 2010, Diabetes mellitus
merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik hiperglikemia yang
terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin,atau keduanya.
Diabetes Melitus tipe 2 adalah diabetes yang tidak tergantung insulin, sekresi insulin
mungkin normal atau bahkan meningkat, tetapi sel sasaran insulin kurang peka terhadap
hormone ini dibandingkan dengan sel normal.
3.2 Klasifikasi Diabetes Melitus
Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2009, klasifikasi
13

Diabetes Melitus adalah sbb:


1. Diabetes Melitus tipe 1
DM tipe 1 sering dikatakan sebagai diabetes Juvenile onset atau Insulin
dependent atau Ketosis prone, karena tanpa insulin dapat terjadi kematian dalam beberapa
hari yang disebabkan ketoasidosis. Istilah juvenile onset sendiri diberikan karena onset DM
tipe 1 dapat terjadi mulai dari usia 4 tahun dan memuncak pada usia 11-13 tahun, selain itu
dapat juga terjadi pada akhir usia 30 atau menjelang 40. Karakteristik dari DM tipe 1 adalah
insulin yang beredar di sirkulasi sangat rendah, kadar glukagon plasma yang
meningkat, dan sel beta pankreas gagal berespons terhadap stimulus yang semestinya
meningkatkan sekresi insulin.
DM tipe 1 sekarang banyak dianggap sebagai penyakit autoimun. Pemeriksaan
histopatologi pankreas menunjukkan adanya infiltrasi leukosit dan destruksi sel Langerhans.
Pada 85% pasien ditemukan antibodi sirkulasi yang menyerang glutamic-acid
decarboxylase (GAD) di sel beta pankreas tersebut. Prevalensi DM tipe 1
meningkat pada pasien dengan penyakit autoimun lain, seperti penyakit Grave, tiroiditis
Hashimoto atau myasthenia
gravis. Sekitar 95% pasien memiliki Human Leukocyte Antigen (HLA) DR3
atau HLA DR4.
Kelainan autoimun ini diduga ada kaitannya dengan agen infeksius/lingkungan, di
mana sistem imun pada orang dengan kecenderungan genetik tertentu, menyerang
molekul sel beta pankreas yang menyerupai protein virus sehingga terjadi destruksi sel beta
dan defisiensi
insulin. Faktor-faktor yang diduga berperan memicu serangan terhadap sel beta, antara lain
virus (mumps, rubella, coxsackie), toksin kimia, sitotoksin, dan konsumsi susu sapi pada masa
bayi.
Selain akibat autoimun, sebagaian kecil DM tipe 1 terjadi akibat proses yang
idiopatik. Tidak ditemukan antibodi sel beta atau aktivitas HLA. DM tipe 1 yang bersifat
idiopatik ini, sering terjadi akibat faktor keturunan, misalnya pada ras tertentu Afrika dan
Asia.
2. Diabetes Melitus tipe 2
Tidak seperti pada DM tipe 1, DM tipe 2 tidak memiliki hubungan dengan
aktivitas HLA, virus atau autoimunitas dan biasanya pasien mempunyai sel beta
yang masih berfungsi (walau terkadang memerlukan insulin eksogen tetapi tidak
bergantung seumur hidup). DM tipe 2 ini bervariasi mulai dari yang predominan
resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif, sampai yang predominan gangguan
sekresi insulin bersama resistensi insulin. Pada DM tipe 2 resistensi insulin terjadi pada otot,
lemak dan hati serta terdapat respons yang inadekuat pada sel beta pankreas.
Terjadi peningkatan kadar asam lemak bebas di plasma, penurunan transpor glukosa di otot,
peningkatan produksi glukosa hati dan peningkatan lipolisis. Defek yang terjadi pada DM tipe
2 disebabkan oleh gaya hidup yang diabetogenik (asupan kalori yang berlebihan,
aktivitas fisik yang rendah, obesitas) ditambah kecenderungan secara genetik. Nilai
BMI yang dapat memicu terjadinya DM tipe 2 adalah berbeda-beda untuk setiap ras.
3.
Diabetes Melitus tipe lain

Defek genetik fungsi sel beta


Beberapa bentuk diabetes dihubungkan dengan defek monogen pada fungsi sel beta, dicirikan
dengan onset hiperglikemia pada usia yang relatif muda (<25 tahun) atau disebut maturityonset diabetes of the young (MODY).

Terjadi gangguan sekresi insulin namun kerja insulin di jaringan tetap normal. Saat ini telah
diketahui abnormalitas pada 6 lokus di beberapa kromosom, yang paling sering adalah mutasi
kromosom 12, juga mutasi di kromosom 7p yang mengkode glukokinase. Selain itu
juga telah diidentifikasi kelaian genetik yang mengakibatkan ketidakmampuan mengubah
proinsulin menjadi insulin.

Defek genetik kerja insulin


Terdapat mutasi pada reseptor insulin, yang mengakibatkan hiperinsulinemia, hiperglikemia
dan diabetes. Beberapa individu dengan kelainan ini juga dapat mengalami akantosis
nigricans, pada wanita mengalami virilisasi dan pembesaran ovarium.
Penyakit eksokrin pankreas
Meliputi pankreasitis, trauma, pankreatektomi, dan carcinoma pankreas.

Endokrinopati
Beberapa hormon seperti GH, kortisol, glukagon dan epinefrin bekerja
mengantagonis aktivitas insulin. Kelebihan hormon-hormon ini, seperti pada sindroma
Cushing, glukagonoma, feokromositoma dapat menyebabkan diabetes. Umumnya terjadi
pada orang yang sebelumnya mengalami defek sekresi insulin, dan hiperglikemia dapat
diperbaiki bila kelebihan hormon- hormon tersebut dikurangi.

Karena obat/zat kimia


Beberapa obat dapat mengganggu sekresi dan kerja insulin. Vacor (racun tikus) dan
pentamidin dapat merusak sel beta. Asam nikotinat dan glukokortikoid mengganggu
kerja insulin.

Infeksi
Virus tertentu dihubungkan dengan kerusakan sel beta, seperti rubella,
coxsackievirus B, CMV, adenovirus, dan mumps.

Imunologi
Ada dua kelainan imunologi yang diketahui, yaitu sindrom stiffman dan antibodi
antiinsulin reseptor. Pada sindrom stiffman terjadi peninggian kadar autoantibodi GAD di sel
beta pankreas.

Sindroma genetik lain


Downs syndrome, Klinefelter syndrome, Turner syndrome, dll.
4.
Diabetes Kehamilan/gestasional
Diabetes kehamilan didefinisikan sebagai intoleransi glukosa dengan onset pada waktu
kehamilan. Diabetes jenis ini merupakan komplikasi pada sekitar 1-14% kehamilan. Biasanya
toleransi glukosa akan kembali normal pada trimester ketiga.
3.3 Epidemiologi Diabetes Melitus
Pada tahun 2000 menurut WHO diperkirakan sedikitnya 171 juta orang di seluruh
dunia menderita Diabetes Mellitus, atau sekitar 2,8% dari total populasi. Insidensnya terus
meningkat dengan cepat, dan diperkirakan pada tahun 2030, angka ini akan bertambah
menjadi 366 juta atau sekitar 4,4% dari populasi dunia. DM terdapat di seluruh dunia, namun
lebih sering (terutama tipe 2) terjadi di negara berkembang. Peningkatan prevalens terbesar
terjadi di Asia dan Afrika, sebagai akibat dari tren urbanisasi dan perubahan gaya hidup,
seperti pola makan Western-style yang tidak sehat.
Di Indonesia sendiri, berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, dari
24417 responden berusia >15 tahun, 10,2% mengalami Toleransi Glukosa Terganggu (kadar
glukosa 140-200 mg/dl setelah puasa selama 14 jam dan diberi glukosa oral 75 gram).
Sebanyak 1,5% mengalami Diabetes Melitus yang terdiagnosis dan 4,2% mengalami Diabetes
Melitus yang tidak terdiagnosis. Baik DM maupun TGT lebih banyak ditemukan pada wanita
15

dibandingkan pria, dan lebih sering pada golongan dengan tingkat pendidikan dan status sosial
rendah. Daerah dengan angka penderita DM paling tinggi yaitu Kalimantan Barat dan Maluku
Utara yaitu 11,1 %, sedangkan kelompok usia penderita DM terbanyak adalah 55-64 tahun
yaitu 13,5%. Beberapa hal yang dihubungkan dengan risiko terkena DM adalah obesitas
(sentral), hipertensi, kurangnya aktivitas fisik dan konsumsi sayur-buah kurang dari 5 porsi
perhari.
3. 4. Etiologi
Non Insulin Dependent Diabetes Melitus (NIDDM) atau Diabetes Melitus Tidak
Tergantung Insulin (DMTTI) disebabkan karena kegagalan relatif sel dan resisitensi insulin.
Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan
glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel tidak
mampu mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya, artinya terjadi resistensi relatif insulin.
Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa,
namun pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekresi insulin lain. Berarti sel
pankreas mengalami desensitisasi terhadap glukosa (Kapita Selekta Kedokteran, 2001).
Faktor resiko Diabetes Melitus dari emedicine health :

Usia diatas 45 tahun


Pada orang-orang berumur fungsi organ tubuh semakin menurun, hal ini diakibatkan
aktivitas sel beta pankreas untuk menghasilkan insulin menjadi berkurang dan sensifisitas
sel-sel jaringan menurun sehinga tidak menerima insulin.

Obesitas atau kegemukan


Pada orang gemuk aktivitas jaringan lemak dan otot menurun sehingga dapat memicu DM.
selain itu, asam-asam lemak pada obesitas dapat menumpuk abnormal di otot dan
mengganggu kerja insulin di otot, asam lemak berlebih juga dapat memicu apoptosis sel beta
pankreas.

Pola makan
Pola makan yang serba instan saat ini memang sangat digemari oleh sebagian masyarakat
perkotaan. Pola makan yang tidak sesuai kebutuhan tubuh dapat menjadi penyebab DM,
misalnya makanan gorengan yang mengandung nilai gizi yang minim.

Riwayat Diabetes Melitus pada keluarga


15-20% penderita NIDDM (Non Insulin Dependen Diabetes Melitus) atau DM tipe 2
mempunya riwayat keluarga DM, sedangkan IDDM (Insulin Dependen Diabetes Melitus)
tipe 1 sebanyak 57% keluarga DM.

Kurang berolahraga atau beraktivitas


Dapat menurunkan sensitifitas sel terhadap insulin sehingga mengakibatkan penumpukan
lemak dalam tubuh yang dapat menyebabkan DM.

Infeksi
Virus : Rubella, mumps, human coxsackievirus B4. Melalui infeksi sitolitik dalam sel beta
pankreas virus ini menyebabkan kerusakan dan destruksi sel. Dapa tjuga menyarang melalui
reaksi autoimunitas sehingga hilangnya autoimun dalam sel beta pankreas. DM akibat
bakteri masih belum bias di deteksi. (Waspadji, 2002)
LO 3.5. Patofisiologi
Diabetes tipe 2

Dalam patofisiologi DM tipe 2 terdapat beberapa keadaan yang berperan yaitu :

Resistensi insulin

Disfungsi sel pancreas


Akhir-akhir ini banyak juga dibahas mengenai peran sel pancreas, amilin dan sebagainya.
Resistensi insulin adalah keadaan dimana insulin tidak dapat bekerja optimal pada sel-sel
targetnya seperti sel otot, sel lemak dan sel hepar. Keadaan resisten terhadap efek insulin
menyebabkan sel pancreas mensekresi insulin dalam kuantitas yang lebih besar untuk
mempertahankan homeostasis glukosa darah, sehingga terjadi hiperinsulinemia kompensatoir
untuk mempertahankan keadaan euglikemia. Pada fase tertentu dari perjalanan penyakit DM
tipe 2, kadar glukosa darah mulai meningkat walaupun dikompensasi dengan
hiperinsulinemia, disamping itu juga terjadi peningkatan asam lemak bebas dalam darah.
Keadaan glukotoksistas dan lipotoksisitas akibat kekurangan insulin relatif (walaupun telah
dikompensasi dengan hiperinsulinemia) mengakibatkan sel pancreas mengalami disfungsi
dan terjadilah gangguan metabolisme glukosa berupa Glukosa Puasa Terganggu, Gangguan
Toleransi Glukosa dan akhirnya DM tipe 2.
Akhir-akhir ini diketahui juga bahwa pada DM tipe 2 ada peran sel pancreas yang
menghasilkan glukagon. Glukagon berperan pada produksi glukosa di hepar pada keadaan
puasa. Pengetahuan mengenai patofisiologi DM tipe 2 masih terus berkembang, masih banyak
hal yang belum terungkap. Hal ini membawa dampak pada pengobatan DM tipe 2 yang
mengalami perkembangan yang sangat pesat, sehingga para ahli masih bersikap hati-hati
dalam membuat panduan pengobatan.

17

LO 3.6. Manifestasi klinis


Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan adanya DM perlu
dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti di bawah ini :
Keluhan klasik DM berupa : poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang
tidak dapat dijelaskan sebabnya
Keluhan lain dapat berupa : lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi
pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita
Menurut Newsroom (2009) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Melitus apabila
menderita dua dari tiga gejala yaitu :
a. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat badan.
b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl.
c. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl.
LO 3.7 DD dan DB Diabetes Mellitus
Anamnesis
Gejala yang timbul
Hasil pemeriksaan laboratorium terdahulu meliputi: glukosa darah, A1C, dan hasil
pemeriksaan khusus yang terkait DM
Pola makan, status nutrisi, dan riwayat perubahan berat badan
Riwayat tumbuh kembang pada pasien anak/dewasa muda
Pengobatan yang pernah diperoleh sebelumnya secara lengkap, termasuk terapi gizi medis
dan penyuluhan yang telah diperoleh tentang perawatan DM secara mandiri, serta
kepercayaan yang diikuti dalam bidang terapi kesehatan
Pengobatan yang sedang dijalani, termasuk obat yang digunakan, perencanaan makan dan
program latihan jasmani
Riwayat komplikasi akut (ketoasidosis diabetik, hyperosmolar hiperglikemia, dan
hipoglikemia)
Riwayat infeksi sebelumnya, terutama infeksi kulit, gigi, dan traktus urogenitalis serta kaki
Gejala dan riwayat pengobatan komplikasi kronik (komplikasi pada ginjal, mata, saluran
pencernaan, dll.)
Faktor risiko: merokok, hipertensi, riwayat penyakit jantung koroner, obesitas, dan riwayat
penyakit keluarga (termasuk penyakit DM dan endokrin lain)
Riwayat penyakit dan pengobatan di luar DM
Pola hidup, budaya, psikososial, pendidikan, dan status ekonomi
Kehidupan seksual, penggunaan kontrasepsi, dan kehamilan.
Pemeriksaan Fisik
Pengukuran tinggi badan, berat badan,dan lingkar pinggang
Pengukuran tekanan darah, termasuk pengukuran tekanan darah dalam posisi berdiri untuk
mencari kemungkinan adanya hipotensi ortostatik, serta ankle brachial index
(ABI),untuk mencari kemungkinan penyakit pembuluh darah arteri tepi
Pemeriksaan funduskopi
Pemeriksaan rongga mulut dan kelenjar tiroid
Pemeriksaan jantung
Evaluasi nadi, baik secara palpasi maupun dengan stetoskop
Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah, termasuk jari

Pemeriksaan kulit (acantosis nigrican dan bekas tempat penyuntikan insulin) dan
pemeriksaan neurologis
Tanda-tanda penyakit lain yang dapat menimbulkan DM tipelain

Pemeriksaan Penunjang
Glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial
HbA1C
Profil lipid pada keadaan puasa (kolesterol total, HDL, LDL, dan trigliserida)
Kreatinin serum
Albuminuria
Keton, sedimen, dan protein dalam urin
Elektrokardiogram
Foto sinar-X dada
Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara:
Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu >200 mg/dL
sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM
Pemeriksaan glukosa plasma puasa 126 mg/dL dengan adanya keluhan klasik.
Tes toleransi glukosa oral (TTGO). Meskipun TTGO dengan beban 75 g glukosa lebih
sensitif dan spesiik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun
pemeriksaan ini memiliki keterbatasan tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan berulangulang dan dalam praktek sangat jarang dilakukan karena membutuhkan persiapan khusus.
Kadar HBA1c 6,5% atau lebih tinggi ; pemerisaan harus dilakukan pada lab dengan
sertifikat National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) dan distandarisasi
atau disetujui oleh Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) reference assay

DIAGNOSIS BANDING
A. Hiperglikemi reaktif
19

Hiperglikemi reaktif adalah gangguan regulasi gula darah yang dapat terjadi sebagai reaksi
non spesifik terhadap terjadinya stress kerusakan jaringan, sehingga terjadi peningkatan
glukosa darah dari pada rentang kadar puasa normal 80 90 mg / dl darah, atau rentang non
puasa sekitar 140 160 mg /100 ml darah (Pulsinelli,1996), hyperglikemia reaktif ini
diartikan sebagai peningkatan kadar glukosa darah puasa lebih dari 110 mg/dl (zacharia, dkk,
2005), reaksi ini adalah fenomena yang tidak berdiri sendiri dan merupakan salah satu aspek
perubahan biokimiawi multiple yang berhubungan dengan stroke akut (Candelise, dkk, 1985).
B. Glucose intolerance
Diagnosis intoleransi glukosa ditegakkan dengan pemeriksaan TTGO setelah puasa 8 jam.
Diagnosis intoleransi glukosa ditegakkan apabila hasil tes glukosadarah menunjukkan salah
satu dari tersebut dibawah ini :
Toleransi glukosa terganggu (TGT = IGT)
Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) adalah istilah yang dipakai untuk menyatakan adanya
disglikemi yaitu kenaikan glukosa plasma 2 jam setelah beban 75 gram glukosa pada
pemeriksaan tes toleransi glukosa oral (TTGO) yaitu antara 140 mg/dl sampai dengan 199
mg/dl. Keadaan ini disebut juga sebagai prediabetes oleh karena risiko untuk mendapat
Diabetes Melitus tipe 2 dan penyakit kardiovaskuler sangat besar. Disebut TGT jika gula
darah setelah makan tidak normal, atau berkisar antara 140-199 mg/dL. Sedangkan gula darah
puasa normal.

Gula darah puasa terganggu (GDPT = IFG)


Kadar gula darah yang tinggi, tetapi tidak cukup tinggi untuk menjadi diabetes. Disebut GPT
jika kadar gula darah puasa (8-10 jam tidak mendapat asupan kalori) tidak normal, atau
berkisar 100-125 mg/dL.
C. Pancreatitis
LO 3.8 Penatalaksanaan Diabetes Mellitus
Non-Farmakoterapi
A. Edukasi
DM umumnya terjadi saat pola gaya hidup dan perilaku telah terbentuk dengan mapan.
Timkes mendampingi pasien untuk menuju perubahan perilaku sehat. Pengetahuan tentang
pemantauan glukosa darah mandiri, tanda dan gejala hipoglikemia serta cara mengatasinya
harus diberikan kepada pasien.
B.

Terapi gizi medis


Terapi gizi medis merupakan salah satu terapi non farmakologis yang sangat
direkomendasikan bagi pasien ddiabetes, Terapi gizi medis ini pada pronsipnya adalah
melakukan pengaturan pola makan yang didasarkan pada stasus gizi medis diabetesi dan
melakukan modifikasi diet berdasarkan kebutuhan individual.
Beberapa manfaat yang telah terbukti dari terapi gizi medis ini antara lain:
Menurunkan berat badan, Menurunkan tekanan sistolik dan diastolik, Menurunkan kadar
glukosa darah, Memperbaiki profil lipid, Meningkatkan sensitivitas reseptor insulin,
Memperbaiki sistem koagulsi darah.
Tujuan terapi gizi medis ini adlah untuk mencapai dan mempertahankan:

Kadar glukosa darah mendekati normal


Glukosa puasa berkisar 90-130 mg/dl.
Glukosa darah 2 jam setelah makan <180 mg/dl.
Kadar A1c <7%.

Tekanan darah <130/80 mmHg.


Profil Lipid
Kolesterol LDL<100 mg/dl
Kolesterol HDL >40 mg/dl.
Trigliserida < 150 mg/dl.
Beran badan senormal mungkin.

C. Latihan jasmani
Latihan jasmani teratur dapat memperbaiki kendali glukosa darah, mempertahankan
atau menurunkan berat badan, serta dapat meningkatkan kadar kolesterol HDL.

Latihan jasmani yang dianjurkan: Dikerjakan sedikitnya selama 150 menit/minggu


dengan latihan aerobik sedang (mencapai 50-70% denyut jantung maksimal), atau 90
menit/minggu dengan latihan aerobic berat (mencapai denyutjantung>70% maksimal). Latihan
jasmani dibagi menjadi 3-4 x aktivitas/minggu.
Farmakoterapi
Obat hipoglikemik oral (OHO)

Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilurea dan glinid

Peningkat sensitivitas terhadap insulin: metformin dan tiazolidindion

Penghambat glukoneogenesis (metformin)

Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa.

DPP-IV inhibitor
1. PENGGOLONGAN OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL
Berdasarkan mekanisme kerjanya, obat-obat hipoglikemik oral dapat dibagi menjadi 3
golongan, yaitu:
A.
Obat-obat yang meningkatkan sekresi insulin, meliputi obat hipoglikemik
oral golongan sulfonilurea dan glinida (meglitinida dan turunan fenilalanin).
B.
Sensitiser insulin (obat-obat yang dapat meningkatkan sensitifitas sel
terhadap insulin), meliputi obat-obat hipoglikemik golongan biguanida dan
tiazolidindion, yang dapat membantu tubuh untuk memanfaatkan insulin secara lebih
efektif.
C.
Inhibitor katabolisme karbohidrat, antara lain inhibitor -glukosidase
yang bekerja menghambat absorpsi glukosa dan umum digunakan untuk mengendalikan
hiperglikemia post-prandial (post-meal hyperglycemia). Disebut juga starchPenggolongan obat hipoglikemik oral
Golongan
Contoh Senyawa
Sulfonilurea
Gliburida/Glibenklamida
Glipizida
Glikazida
Glimepirida
Glikuidon
Meglitinida

Repaglinide

Mekanisme Kerja
Merangsang sekresi insulin
dikelenjar
pankreas,
sehingga hanyaefektif pada
penderita diabetes yangselsel

pankreasnya
masihberfungsi
dengan
baik
Merangsang sekresi insulin
dikelenjar pankreas
21

Turunanfenilalanin

Nateglinide

Biguanida

Metformin

Tiazolidindion

Rosiglitazone
Troglitazone
Pioglitazone

Inhibitor -glukosidase

Acarbose
Miglitol

Meningkatkan kecepatan
sintesisinsulin
oleh
pankreas
Bekerja langsung pada hati
(hepar),menurunkan
produksi glukosa hati.Tidak
merangsang
sekresi
insulinoleh
kelenjar
pankreas
Meningkatkan
kepekaan
tubuh
terhadap insulin. Berikatan
denganPPAR (peroxisome
proliferatoractivated
receptor-gamma)
di
otot,jaringan lemak, dan
hati
untukmenurunkan
resistensi insulin
Menghambat kerja enzimenzimpencenaan
yang
mencerna
karbohidrat,
sehingga
memperlambat
absorpsi glukosa kedalam
darah

OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL GOLONGAN SULFONILUREA


Obat Hipoglikemik Oral
Gliburida
(Glibenklamida)
Contoh Sediaan:
Glibenclamide (generik)
Abenon (Heroic)
Clamega (Emba Megafarma)
Condiabet (Armoxindo)
Daonil (Aventis)
Diacella (Rocella)
Euglucon (Boehringer Mannheim,
Phapros)
Fimediab (First Medipharma)
Glidanil (Mersi)
Gluconic (Nicholas)
Glimel (Merck)
Hisacha (Yekatria Farma)
Latibet (Ifars)
Libronil (Hexpharm Jaya)
Prodiabet (Bernofarm)
Prodiamel (Corsa)
Renabetic (Fahrenheit)
Semi Euglucon (Phapros, Boeh.
Mannheim)
Tiabet (Tunggal IA)

Keterangan
Memiliki efek hipoglikemik yang
potensehingga pasien perlu diingatkan
untukmelakukan jadwal makan yang
ketat.Gliburida dimetabolisme dalam
hati, hanya25% metabolit diekskresi
melalui ginjal,sebagian besar diekskresi
melalui empedudan dikeluarkan bersama
tinja. Gliburidaefektif dengan pemberian
dosis tunggal. Bila pemberian dihentikan,
obat akan bersih keluar dari serum
setelah 36 jam.Diperkirakan mempunyai
efek terhadapagregasi trombosit. Dalam
batas-batastertentu masih dapat diberikan
padabeberapa pasien dengan kelainan
fungsi hati dan ginjal.

Glipizida
Contoh Sediaan:
Aldiab (Merck)
Glucotrol (Pfizer)
Glyzid (Sunthi Sepuri)
Minidiab (Kalbe Farma)
Glucotrol

Glikazida
Contoh Sediaan:
Diamicron (Darya Varia)
Glibet (Dankos)
Glicab (Tempo Scan Pacific)
Glidabet (Kalbe Farma)
Glikatab (Rocella Lab)
Glucodex (Dexa Medica)
Glumeco (Mecosin)
Gored (Bernofarm)
Linodiab (Pyridam)
Nufamicron (Nufarindo)
Pedab (Otto)
Tiaglip (Tunggal IA)
Xepabet (Metiska Farma)
Zibet (Meprofarm)
Zumadiac (Prima Hexal)
Glimepirida
Contoh Sediaan:
Amaryl

Mempunyai masa kerja yang lebih


lamadibandingkan dengan glibenklamid
tetapilebih
pendek
dari
pada
klorpropamid.Kekuatan hipoglikemiknya
jauh lebih besardibandingkan dengan
tolbutamida.Mempunyai efek menekan
produksi glukosahati dan meningkatkan
jumlah
reseptorinsulin.
Glipizida
diabsorpsi lengkap sesudahpemberian per
oral dan dengan cepatdimetabolisme
dalam hati menjadi metabolityang tidak
aktif.
Metabolit
dan
kira-kira
10%glipizida utuh diekskresikan melalui
ginjal
Mempunyai
efek
hipoglikemik
sedangsehingga tidak begitu sering
menyebabkanefek
hipoglikemik.
Mempunyai efek antiagregasi trombosit
yang lebih poten. Dapatdiberikan pada
penderita gangguan fungsihati dan ginjal
yang ringan

Memiliki waktu mula kerja yang pendek


dan waktu kerja yang lama, sehingga
umum diberikan dengan cara pemberian
dosis tunggal. Untuk pasien yang
berisiko tinggi, yaitu pasien usia lanjut,
pasien dengan gangguan ginjal atau yang
melakukan aktivitas berat dapat diberikan
obat
ini.
Dibandingkan
dengan
glibenklamid, glimepirid lebih jarang
menimbulkan efek hipoglikemik pada
awal pengobatan

23

Glikuidon
Contoh Sediaan:
Glurenorm (Boehringer Ingelheim)

Mempunyai efek hipoglikemik sedang


danjarang
menimbulkan
serangan
hipoglikemik. Karena hampir seluruhnya
diekskresi melalui empedu dan usus,
maka dapat diberikan pada pasien dengan
gangguan fungsi hati dan ginjal yang
agak berat

ANTIDIABETIK ORAL GOLONGAN MEGLITINIDADAN TURUNAN FENILALANIN


Obat Hipoglikemik Oral
Repaglinida
Contoh Sediaan:
Prandin/NovoNorm/ GlucoNorm
(Novo Nordisk)

Nateglinida
Contoh Sediaan:
Starlix (Novartis Pharma AG)

Keterangan
Merupakan turunan asam benzoat.
Mempunyai efek hipoglikemik
ringan sampai sedang. Diabsorpsi
dengan cepat setelah pemberian per
oral, dan diekskresi secara cepat
melalui ginjal. Efek samping yang
mungkin terjadi adalah keluhan
saluran cerna
Merupakan turunan fenilalanin, cara
kerja
mirip
dengan
repaglinida.
Diabsorpsi cepat
setelah pemberian per oral dan
diekskresi
terutama melalui ginjal. Efek
samping yang
dapat terjadi pada penggunaan obat
ini
adalah keluhan infeksi saluran nafas
atas
(ISPA)

OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL GOLONGAN BIGUANIDA


Obat Hipoglikemik Oral

Keterangan

Metformin
Contoh Sediaan:
Metformin (generic)
Benoformin (Benofarma)
Bestab (Yekatria)
Diabex (Combiphar)
Eraphage (Guardian)
Formell (Alpharma)
Glucotika (Ikapharmindo)
Glucophage (Merck)
Gludepatic (Fahrenheit)
Glumin (Dexa Medica)
Methpica (Tropica Mas)
Neodipar (Aventis)
Rodiamet (Rocella)
Tudiab (Meprofarm)
Zumamet (Prima Hexal)

Satu-satunya golongan biguanida yangmasih


dipergunakan sebagai obat hipoglikemik
oral. Bekerja menurunkan kadar glukosa
darah dengan memperbaikitransport glukosa
ke dalam sel-sel otot. Obat ini dapat
memperbaiki uptake glukosa sampai
sebesar 10-40%. Menurunkan produksi
glukosa hati dengan jalan mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis

ANTIDIABETIK ORAL GOLONGAN TIAZOLIDINDION


Obat Hipoglikemik Oral
Rosiglitazone
Contoh Sediaan:
Avandia (GlaxoSmithKline)

Pioglitazone
Contoh Sediaan:
Actos (Takeda Chemicals Industries Ltd)

Keterangan
Cara kerja hampir sama dengan
pioglitazon, diekskresi melalui urin dan
feses. Mempunyai efek hipoglikemik yang
cukup baik jika dikombinasikan dengan
metformin. Pada saat ini belum beredar di
Indonesia.
Mempunyai efek menurunkan resistensi
insulin dengan meningkatkan jumlah
protein transporter glukosa, sehingga
meningkatkan uptake glukosa di sel-sel
jaringan perifer. Obat ini dimetabolisme di
hepar. Obat ini tidak boleh diberikan pada
pasien gagal jantung karena dapat
memperberat edema dan juga pada
gangguan fungsi hati. Saat ini tidak
digunakan sebagai obat tunggal.

ANTIDIABETIK ORAL GOLONGAN INHIBITOR-GLUKOSIDASE


Obat Hipoglikemik Oral
Acarbose
Contoh Sediaan:
Glucobay (Bayer)
Precose
Miglitol
Contoh Sediaan:
Glycet

Keterangan
Acarbose
dapat
diberikan
dalam
terapikombinasi dengan sulfonilurea,
metformin,atau insulin.
Miglitol biasanya diberikan dalam
terapikombinasi
dengan
obat-obat
antidiabetik oral golongan sulfonilurea
25

Terapi Insulin
1. Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan:

Penurunan berat badan yang cepat

Hiperglikemia berat yang disertai ketosis

Ketoasidosis diabetik

Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik

Hiperglikemia dengan asidosis laktat

Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal

Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)

Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasionalyang

Tidak terkendali dengan perencanaan makan

Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat

Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

Jenis dan lama kerja insulin


Tipe - Jenis Insulin
Insulin dapat dibedakan atas dasar:
1. Waktu kerja insulin (onset), yaitu waktu mulai timbulnya efek insulin sejak disuntikan.
2. Puncak kerja insulin, yaitu waktu tercapainya puncak kerja insulin.
3. Lama kerja insulin (durasi), yaitu waktu dari timbulnya efek insulin sampai hilangnya efek
insulin.
Terdapat 4 buah insulin eksogen yang diproduksi dan dikategorikan berdasarkan puncak dan
jangka waktu efeknya. Berikut keterangan jenis insulin eksogen :
1. Insulin Eksogen kerja cepat.
Bentuknya berupa larutan jernih, mempunyai onset cepat dan durasi pendek.
Yang termasuk di sini adalah insulin regular (Crystal Zinc Insulin / CZI ). Saat ini dikenal 2
macam insulin CZI, yaitu dalam bentuk asam dan netral. Preparat yang ada antara lain :
Actrapid, Velosulin, Semilente. Insulin jenis ini diberikan 30 menit sebelum makan, mencapai
puncak setelah 1 3 macam dan efeknya dapat bertahan samapai 8 jam.
2. Insulin Eksogen kerja sedang.
Bentuknya terlihat keruh karena berbentuk hablur-hablur kecil, dibuat dengan menambahkan
bahan yang dapat memperlama kerja obat dengan cara memperlambat penyerapan insulin
kedalam darah.
Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH ),Monotard, Insulatard.
Jenis ini awal kerjanya adalah 1.5 2.5 jam. Puncaknya tercapai dalam 4 15 jam dan
efeknya dapat bertahan sampai dengan 24 jam
3. Insulin Eksogen campur antara kerja cepat & kerja sedang (Insulin premix)
Yaitu insulin yang mengandung insulin kerja cepat dan insulin kerja sedang. Insulin ini
mempunyai onset cepat dan durasi sedang (24 jam). Preparatnya: Mixtard 30 / 40
4. Insulin Eksogen kerja panjang (lebih dari 24 jam).

Merupakan campuran dari insulin dan protamine, diabsorsi dengan lambat dari tempat
penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lam, yaitu sekitar 24 36 jam. Preparat:
Protamine Zinc Insulin ( PZI ), Ultratard

Dosis pemberian insulin tergantung pada kadar gula darah, yaitu :


Gula darah
< 60 mg % =
0 unit
< 200 mg % = 5 8 unit
200 250 mg% = 10 12 unit
250 - 300 mg% = 15 16 unit
300 350 mg% =
20 unit
> 350 mg% = 20 24 unit
Ta
6.

Jenis sediaan

Kerja cepat
Regular
solube
(kristal)
Lispro
Kerja sedang
NPH
(isophan)
Lente
Kerja
panjang
Protamin
zinc
Ultralente
Glargin
Jenis kerja insulin

Bufer

Mula
kerja

Puncak
(jam)

Masa
kerja
(jam)

Kombina
si dengan bel
(jam)

Fosfat

0,1-0,7
0,25

1,5-4
0,5-1,5

5-8
2-5

Semua
jenis
lente

Fosfat
Asetat

1-2
1-2

6-12
6-12

18-24
18-24

Regular
Senilente

Fosfat
asetat
-

4-6
4-6
2-5

14-20
16-18
5-24

24-36
20-36
18-24

Regular

Jenis alat suntik (syringe) insulin


1. Siring (syringe) dan jarumSiring dari bahan kaca sulit dibersihkan, mudah pecah dan sering
menjadi kurang akurat.Siring yang terbaik adalah siring yang terbuat dari plastik sekali pakai.
Walaupun banyak pasien diabetes yang menggunakan lebih dari sekali pakai, sangat disarankan
hanya dipakai sekali saja setelah itu dibuang.
2. Pena insulin (Insulin Pen)Siring biasanya tertalu merepotkan dan kebanyakan pasien
diabetes lebih suka menggunakan pena insulin. Alat ini praktis, mudah dan menyenangkan
karena nyaris tidak menimbulkan nyeri. Alat ini menggabungkan semua fungsi didalam satu alat
tunggal.
27

3. Pompa insulin (Insulin Pump)Pompa insulin (insulin pump) diciptakan untuk mneyediakan
insulin secara berkesinambungan. Pompa harus disambungkan kepada pasien diabetes (melalui
suatu tabung dan jarum). Gula (Glucose) darah terkontrol dengan sangat baik dan sesuai dengan
kebutuhan.
Penyimpanan Insulin Eksogen
Bila belum dipakai :
Sebaiknya disimpan 2-8 derajat celcius (jangan sampai beku), di dalam gelap (seperti di
lemari pendingin, namun hindari freezer.
Bila sedang dipakai :
Suhu ruang 25-30 derajat celcius cukup untuk menyimpan selama beberapa minggu, tetapi
janganlah terkena sinar matahari.
Sinar matahari secara langsung dapat mempengaruhi percepatan kehilangan aktifitas biologik
sampai 100 kai dari biasanya.
Suntikkan dalam bentuk pena dan insulin dalam suntikkan tidak perlu disimpan di lemari
pendingin diantara 2 waktu pemberian suntikkan.
Bila tidak tersedia lemari pendingin, simpanlah insulin eksogen di tempat yang teduh
dan gelap.
Efek samping penggunaan insulin

Hipoglikemia
Lipoatrofi
Lipohipertrofi
Alergi sistemik atau lokal
Resistensi insulin
Edema insulin
Sepsis

Hipoglikemia merupakan komplikasi yang paling berbahaya dan dapat terjadi bila
terdapat ketidaksesuaian antara diet, kegiatan jasmani dan jumlah insulin. Pada 25-75% pasien
yang diberikan insulin konvensional dapat terjadi Lipoatrofi yaitu terjadi lekukan di bawah
kulit tempat suntikan akibat atrofi jaringan lemak. Hal ini diduga disebabkan oleh reaksi imun
dan lebih sering terjadi pada wanita muda terutama terjadi di negara yang memakai insulin
tidak begitu murni. Lipohipertrofi yaitu pengumpulan jaringan lemak subkutan di tempat
suntikan akibat lipogenik insulin. Lebih banyak ditemukan di negara yang memakai insulin
murni. Regresi terjadi bila insulin tidak lagi disuntikkan di tempat tersebut.
Reaksi alergi lokal terjadi 10x lebih sering daripada reaksi sistemik terutama pada penggunaan
sediaan yang kurang murni. Reaksi lokal berupa eritem dan indurasi di tempat suntikan yang
terjadi dalam beberpa menit atau jam dan berlagsung.
Selama beberapa hari. Reaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu sesudah
pengobatan insulin dimulai. Inflamasi lokal atau infeksi mudah terjadi bila pembersihan kulit
kurang baik, penggunaan antiseptiK yang menimbulkan sensitisasi atau terjadinya suntikan
intrakutan, reaksi ini akan hilang secara spontan. Reaksi umum dapat berupa urtikaria, erupsi
kulit, angioudem, gangguan gastrointestinal, gangguan pernapasan dan yang sangat jarang
ialah hipotensi dan shock yang diakhiri kematian.
Interaksi

Beberapa hormon melawan efek hipoglikemia insulin misalnya hormon pertumbuhan,


kortikosteroid, glukokortikoid, tiroid, estrogen, progestin, dan glukagon. Adrenalin
menghambat sekresi insulin dan merangsang glikogenolisis. Peningkatan hormon-hormon ini
perlu diperhitungkan dalam pengobatan insulin.
Guanetidin menurunkan gula darah dan dosis insulin perlu disesuaikan bila obat ini
ditambahkan / dihilangkan dalam pengobatan. Beberapa antibiotik (misalnya kloramfenikol,
tetrasiklin), salisilat dan fenilbutason meningkatkan kadar insulin dalam plasma dan mungkin
memperlihatkan efek hipoglikemik.
Hipoglikemia cenderung terjadi pada penderita yang mendapat penghambat adrenoseptor ,
obat ini juga mengaburkan takikardi akibat hipoglikemia. Potensiasi efek hipoglikemik insulin
terjadi dengan penghambat MAO, steroid anabolik dan fenfluramin.
Suntik Agonis GLP-1/incretin mimetic
Pengobatan dengan dasar peningkatan GLP-1 merupakan pendekatan baru untuk
pengobatan DM. Agonis GLP-1 dapat bekerja sebagai perangsang penglepasan insulin yang
tidak menimbulkan hipoglikemia ataupun peningkatan berat badan yang biasanya terjadi pada
pengobatan dengan insulin ataupun sulfonilurea. Agonis GLP-1 bahkan mungkin menurunkan
berat badan. Efek agonis GLP-1 yang lain adalah menghambat penglepasanglukagon yang
diketahui berperan pada proses glukoneogenesis. Pada percobaan binatang, obat ini terbukti
memperbaiki cadangan sel beta pankreas. Efek samping yang timbul pada pemberian obat ini
antara lain rasa sebah dan muntah. (Konsensus Pengendalian dan Pencegahan
Diabetes Mellitus Tipe2 di Indonesia 2011)
3.9 Komplikasi Diabetes Mellitus
KOMPLIKASI METABOLIK AKUT
Komplikasi metabolik diabetes disebabkan oleh perubahan yang relatif akut dari
konsentrasi glukosa plasma. Komplikasi metabolik yang paling serius pada diabetes tipe 1
adalah:
A. Ketoasidosis Diabetik (DKA)
Merupakan komplikasi metabolik yang paling serius pada DM tipe 1. Hal ini bisa juga
terjadi pada DM tipe 2. Hal ini terjadi karena kadar insulin sangat menurun, dan pasien akan
mengalami hal berikut:
Hiperglikemia
Hiperketonemia
Asidosis metabolik
Hiperglikemia dan glukosuria berat, penurunan lipogenesis ,peningkatan lipolisis dan
peningkatan oksidasi asam lemak bebas disertai pembentukan benda keton (asetoasetat,
hidroksibutirat, dan aseton). Peningkatan keton dalam plasma mengakibatkan ketosis.
Peningkatan produksi keton meningkatkan beban ion hidrogen dan asidosis metabolik.
Glukosuria dan ketonuria yang jelas juga dapat mengakibatkan diuresis osmotik dengan hasil
akhir dehidrasi dan kehilangan elektrolit. Pasien dapat menjadi hipotensi dan mengalami syok.
Akhimya, akibat penurunan penggunaan oksigen otak, pasien akan mengalami koma
dan meninggal. Koma dan kematian akibat DKA saat ini jarang terjadi, karena pasien maupun
tenaga kesehatan telah menyadari potensi bahaya komplikasi ini dan pengobatan DKA dapat
dilakukan sedini mungkin.
Tanda dan Gejala Klinis dari Ketoasidosis Diabetik
1. Dehidrasi
8. Poliuria
2. Hipotensi (postural atau supine)
9. Bingung
3. Ekstremitas Dingin/sianosis perifer 10. Kelelahan
29

4. Takikardi
5. Kusmaul breathing
6. Nafas bau aseton
7. Hipotermia

11. Mual-muntah
12. Kaki kram
13. Pandangan kabur
14. Koma (10%)

B. Hiperglikemia, Hiperosmolar, Koma Nonketotik (HHNK)


Hiperglikemia adalah keadaan dimana kadar gula darah melonjak secara tiba-tiba.
Keadaan ini dapat disebabkan antara lain oleh stress, infeksi, dan konsumsi obat-obatan
tertentu. Hiperglikemia ditandai dengan poliuria, polidipsia, polifagia, kelelahan yang parah
(fatigue), dan pandangan kabur. Apabila diketahui dengan cepat, hiperglikemia dapat
dicegah tidak menjadi parah. Hipergikemia dapat memperburuk gangguan-gangguan
kesehatan seperti gastroparesis, disfungsi ereksi, dan infeksi jamur pada vagina.
Hiperglikemia yang berlangsung lama dapat berkembang menjadi keadaan metabolisme yang
berbahaya, antara lain ketoasidosis diabetik (Diabetic Ketoacidosis = DKA) dan (HHS),
yang keduanya dapat berakibat fatal dan membawa kematian. Hiperglikemia dapat dicegah
dengan kontrol kadar gula darah yang ketat.
Komplikasi metabolik akut lain dari diabetes yang sering terjadi pada penderita diabetes
tipe 2 yang lebih tua. Bukan karena defisiensi insulin absolut, namun relatif, hiperglikemia
muncul tanpa ketosis. Ciri-ciri HHNK adalah sebagai berikut:
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa serum > 600 mg/dl.
Dehidrasi berat
Uremia
Pasien dapat menjadi tidak sadar dan meninggal bila keadaan ini tidak segera
ditangani. Angka mortalitas dapat tinggi hingga 50%. Perbedaan utama antara HHNK dan
DKA adalah pada HHNK tidak terdapat ketosis.
Penatalaksanaan HHNK :
Penatalaksanaan berbeda dari ketoasidosis hanya dua tindakan yang terpenting
adalah:Pasien biasanya relatif sensitif insulin dan kira-kira diberikan dosis setengah dari dosis
insulin yang diberikan untuk terapi ketoasidosis, biasanya 3 unit/jam.
C. Hipoglikemia (reaksi insulin, syok insulin)
Hipoglikemia adalah keadaan klinik gangguan saraf yang disebabkan penurunan
glukosa darah. Gejala ini dapat ringan berupa gelisah sampai berat berupa koma dengan
kejang. Penyebab tersering hipoglikemia adalah obat-obatan hipoglikemik oral golongan
sulfonilurea, khususnya glibenklamid. Hasil penelitian di RSCM 1990-1991 yang dilakukan
Karsono dkk, memperlihatkan kekerapan episode hipoglikemia sebanyak 15,5 kasus pertahun,
dengan wanita lebih besar daripada pria, dan sebesar 65% berlatar belakang DM. meskipun
hipoglikemia sering pula terjadi pada pengobatan dengan insulin, tetapi biasanya ringan.
Kejadian ini sering timbul karena pasien tidak memperlihatkan atau belum mengetahui
pengaruh beberapa perubahan pada tubuhnya.
Penyebab Hipoglikemia :
1. Makan kurang dari aturan yang ditentukan
2. Berat badan turun
3. Sesudah olah raga
4. Sesudah melahirkan
5. Sembuh dari sakit
6. Makan obat yang mempunyai sifat serupa
Tanda hipoglikemia mulai timbul bila glukosa darah < 50 mg/dl, meskipun reaksi
hipoglikemia bisa didapatkan pada kadar glukosa darah yang lebih tinggi. Tanda klinis dari
hipoglikemia sangat bervariasi dan berbeda pada setiap orang.
Tanda-tanda Hipoglikemia

Stadium parasimpatik: lapar, mual, tekanan darah turun.


Stadium gangguan otak ringan: lemah, lesu, sulit bicara, kesulitan menghitug
sederhana.

Stadium simpatik: keringat dingin pada muka terutama di hidung, bibir atau tangan,
berdebar-debar.

Stadium gangguan otak berat: koma dengan atau tanpa kejang.


Keempat stadium hipoglikemia ini dapat ditemukan pada pemakaian obat oral ataupun
suntikan. Ada beberapa catatan perbedaan antara keduanya:
1)
Obat oral memberikan tanda hipoglikemia lebih berat.
2) Obat oral tidak dapat dipastikan waktu serangannya, sedangkan insulin bisa diperkirakan pada
puncak kerjanya, misalnya:
Insulin reguler
: 2-4 jam setelah suntikan
Insulin NPH
: 8-10 jam setelah suntikan
P.Z.I
: 18 jam setelah suntikan
3) Obat oral sedikit memberikan gejala saraf otonom (parasimpatik dan simpatik), sedangkan
akibat insulin sangat menonjol.
D.
Komplikasi pada kulit penderita diabetes
1) Acanthosis Nigricans
Kondisi dimana area berwarna coklat terlihat pada axila, leher, selangkangan, terkadang juga
ditemukan di tangan, siku, dan lutut.Biasanya pada pasien yang obese.
2) Diabetic Dermopathy
Bentuknya seperti bintik- bintik yang terkadang di ragukan sebagai age spots.bintik bintik
ini tidak terasa sakit, gatal atau pun terbuka
3) Reaksi Alegi
Dikarenaka respon dari obat, seperti insulin dan pil diabetes
4) Bullosis Diabeticorum ( Diabetic Blister)
Dapat terjadi di punggung jari, tangan, kaki. Sering dikaitkan dengan diabetic neuropathy.
Dapat hilang sendiri
5) Eruptive Xanthomatosis
KOMPLIKASI KRONIK JANGKA PANJANG
A. KOMPLIKASI MAKROVASKULAR
3 jenis komplikasi makrovaskular yang umum berkembang pada penderita diabetes
adalah penyakit jantung koroner (coronary heart disease = CAD), penyakit pembuluh darah
otak, dan penyakit pembuluh darah perifer (peripheral vascular disease = PVD). Walaupun
komplikasi makrovaskular dapat juga terjadi pada DM tipe 1, namun yang lebih sering
merasakan komplikasi makrovaskular ini adalah penderita DM tipe 2 yang umumnya
menderita hipertensi, dislipidemia dan atau kegemukan. Kombinasi dari penyakit-penyakit
komplikasi makrovaskular dikenal dengan berbagai nama, antara lain Syndrome X,
Cardiac Dysmetabolic Syndrome, Hyperinsulinemic Syndrome, atau Insulin
Resistance Syndrome.
Karena penyakit-penyakit jantung sangat besar risikonya pada penderita diabetes, maka
pencegahan komplikasi terhadap jantung harus dilakukan sangat penting dilakukan, termasuk
pengendalian tekanan darah, kadar kolesterol dan lipid darah. Penderita diabetes sebaiknya
selalu menjaga tekanan darahnya tidak lebih dari 130/80 mm Hg. Untuk itu penderita harus
dengan sadar mengatur gaya hidupnya, termasuk mengupayakan berat badan ideal, diet
dengan gizi seimbang, berolah raga secara teratur, tidak merokok, mengurangi stress dan lain
sebagainya.
31

B.

KOMPLIKASI MIKROVASKULAR
Retinopati, catarak penurunan penglihatan
Nefropati gagal ginjal
Neuropati perifer hilang rasa, malas bergerak
Neuropati autonomik hipertensi, gastroparesis
Kelainan pada kaki ulserasi, atropati

Komplikasi mikrovaskular terutama terjadi pada penderita diabetes tipe 1. Hiperglikemia


yang persisten dan pembentukan protein yang terglikasi (termasuk HbA1c) menyebabkan
dinding pembuluh darah menjadi makin lemah dan rapuh dan terjadi penyumbatan pada
pembuluh-pembuluh darah kecil. Hal inilah yang mendorong timbulnya komplikasikomplikasi mikrovaskuler, antara lain retinopati, nefropati, dan neuropati. Disamping
karena kondisi hiperglikemia, ketiga komplikasi ini juga dipengaruhi oleh faktor genetik. Oleh
sebab itu dapat terjadi dua orang yang memiliki kondisi hiperglikemia yang sama, berbeda
risiko komplikasi mikrovaskularnya. Namun demikian prediktor terkuat untuk perkembangan
komplikasi mikrovaskular tetap lama (durasi) dan tingkat keparahan diabetes. Satu-satunya
cara yang signifikan untuk mencegah atau memperlambat jalan perkembangan komplikasi
mikrovaskular adalah dengan pengendalian kadar gula darah yang ketat. Pengendalian intensif
dengan menggunakan suntikan insulin multi-dosis atau dengan pompa insulin yang disertai
dengan monitoring kadar gula darah mandiri dapat menurunkan risiko timbulnya komplikasi
mikrovaskular sampai 60%.
Memahami dan menjelaskan Retinopati
1. Definisi
Retinopati diabetik merupakan komplikasi kronis diabetes melitus berupa mikroangiopati
progresif yang ditandai oleh kerusakan mikro vaskular pada retina dengan gejala penurunan
atau perubahan penglihatan secara perlahan.
2. Klasifikasi
Tahap
Tidak
ada
retinopati
Makulopati
Praproliferat
if
Proliferatif

Tahap
Lanjut

Tabel 1 : Klasifikasi Retinopati Diabetik1,8,9


Deskripsi
Tidak ada tanda-tanda abnormal yang ditemukan pada retina.
Penglihatan normal.
Eksudat dan perdarahan dalam area macula, dan/atau bukti edema
retina, dan/atau bukti iskemia retina. Penglihatan mungkin berkurang;
mengancam penglihatan.
Bukti oklusi (cotton wool spot). Vena menjadi ireguler dan mungkin
terlihat membentuk lingkaran. Penglihatan normal.
Perubahan oklusi menyebabkan pelepasan substansi vasoproliferatif
dari retina yang menyebabkan pertumbuhan pembuluh darah baru di
lempeng optik (NVD) atau di tempat lain pada retina (NVE).
Penglihatan normal, mengancam penglihatan.
Deskripsi
Perubahan proliferatif dapat menyebabkan perdarahan ke dalam vitreus
atau antara vitreus dan retina. Retina juga dapat tertarik dari epitel
pigmen di bawahnya oleh proliferasi fibrosa yang berkaitan dengan
pertumbuhan pembuluh darah baru. Penglihatan berkurang, sering akut
dengan perdarahan vitreus; mengancam penglihatan.

Early Treatment Diabetik Retinopathy Study Research Group (ETDRS)


membagi retinopati diabetik atas nonproliferatif dan proliferatif.Retinopati diabetik
digolongkan ke dalam retinopati diabetik non proliferatif (RDNP) apabila hanya ditemukan
perubahan mikrovaskular dalam retina.Neovaskuler merupakan tanda khas retinopati diabetik
proliferatif.1
Tabel 2 : Klasifikasi Retinopati Diabetik berdasarkan ETDRS1,8,9
Retinopati Diabetik Non-Proliferatif
1
Retinopati nonproliferatif minimal : terdapat 1 tanda berupa dilatasi vena,
mikroaneurisma, perdarahan intraretina yang kecil atau eksudat keras.
.
2
Retinopati nonproliferatif ringan sampai sedang : terdapat 1 tanda berupa dilatasi
vena derajat ringan, perdarahan, eksudar keras, eksudat lunak atau IRMA.
.
3
Retinopati nonproliferatif berat : terdapat 1 tanda berupa perdarahan dan
mikroaneurisma pada 4 kuadran retina, dilatasi vena pada 2 kuadran, atau IRMA pada
.
1 kuadran.
4
Retinopati nonproliferatif sangat berat : ditemukan 2 tanda pada retinopati non
proliferative berat.
.

Retinopati Diabetik Proliferatif


1
Retinopati proliferatif ringan (tanpa risiko tinggi) : bila ditemukan minimal adanya
neovaskular pada diskus (NVD) yang mencakup <1/4 dari daerah diskus tanpa disertai
.
perdarahan preretina atau vitreus, atau neovaskular dimana saja di retina (NVE) tanpa
disertai perdarahan preretina atau vitreus.
2
Retinopati proliferatif risiko tinggi : apabila ditemukan 3 atau 4 dari faktor resiko
sebagai berikut, a) ditemukan pembuluh darah baru dimana saja di retina, b) ditemukan
.
pembuluh darah baru pada atau dekat diskus optikus, c) pembuluh darah baru yang
tergolong sedang atau berat yang mencakup > daerah diskus, d) perdarahan vitreus.
Adanya pembuluh darah baru yang jelas pada diskus optikus atau setiap adanya
pembuluh darah baru yang disertai perdarahn, merupakan dua gambaran yang paling
sering ditemukan pada retinopati proliferatif dengan resiko tinggi.

3. Epidemiologi
Penelitian epidemiologis di Amerika, Australia, Eropa, dan Asia melaporkan bahwa
jumlah penderita retinopati DM akan meningkat dari 100,8 juta pada tahun 2010 menjadi
154,9 juta pada tahun 2030 dengan 30% di antaranya terancam mengalami kebutaan.4 The
DiabCare Asia 2008 Study melibatkan 1 785 penderita DM pada 18 pusat kesehatan primer
dan sekunder di Indonesia dan melaporkan bahwa 42% penderita DM mengalami komplikasi
retinopati, dan 6,4% di antaranya merupakan retinopati DM proliferatif.
33

4. Etiologi
Faktor-faktor yang mendorong terjadinya retinopati adalah :

Terjadi karena adanya perubahan dinding arteri

Adanya komposisi darah abnormal

Meningkatnya agregasi platelet dari plasma menyebabkan terbentuknya


mikrothrombin

Gangguan endothelium kapiler menyebabkan terjadinya kebocoran kapiler,


selanjutnyaterjadi insudasi dinding kapiler dan penebalan membran dasar dan diikuti dengan
eksudasidinding haemorhagic dengan udem perikapiler

Perdarahan kapiler dapat terjadi di retina dalam sybhyaloid dimana letaknya di depan
jaringan retina. Hemoraghi tidak terjadi intravitreal tetapi terdapat dalam ruangvitreo retinal
yang tersisa karena vitreus mengalami retraksi

Aliran darah yang kurang lancar dalam kapiler-kapiler, sehingga terjadi


hipoksiarelatif di retina yang merangsang pertumbuhan pembuluh-pembuluh darah yang baru.

Perubahan arteriosklerotik dan insufisiensi koroidal

Hipertensi yang kadang-kadang mengiringi diabetes


5. Patofisiologi
Mekanisme terjadinya RD masih belum jelas, namun beberapa studi menyatakan bahwa
hiperglikemi kronis merupakan penyebab utama kerusakan multipel organ. Komplikasi
hiperglikemia kronis pada retina akan menyebabkan perfusi yang kurang adekuat akibat
kerusakan jaringan pembuluh darah organ, termasuk kerusakan pada retina itu
sendiri.Terdapat 4 proses biokimiawi yang terjadi pada hiperglikemia kronis yang diduga
berhubungan dengan timbulnya retinopati diabetik, antara lain:
1)

Akumulasi Sorbitol

Produksi berlebihan serta akumulasi dari sorbitol sebagai hasil dari aktivasi jalur poliol terjadi
karena peningkatan aktivitas enzim aldose reduktase yang terdapat pada jaringan saraf, retina,
lensa, glomerulus, dan dinding pembuluh darah akibat hiperglikemi kronis. Sorbitol
merupakan suatu senyawa gula dan alkohol yang tidak dapat melewati membrana basalis
sehingga akan tertimbun dalam jumlah yang banyak dalam sel. Kerusakan sel terjadi akibat
akumulasi sorbitol yang bersifat hidrofilik sehingga sel menjadi bengkak akibat proses
osmotik.
Selain itu, sorbitol juga meningkatkan rasio NADH/NAD+ sehingga menurunkan uptake
mioinositol. Mioinositol berfungsi sebagai prekursor sintesis fosfatidilinositol untuk modulasi
enzim Na-K-ATPase yang mengatur konduksi syaraf.Secara singkat, akumulasi sorbitol dapat
menyebabkan gangguan konduksi saraf.
Percobaan pada binatang menunjukkan inhibitor enzim aldose reduktase(sorbinil) yang
bekerja menghambat pembentukan sorbitol, dapat mengurangi atau memperlambat terjadinya
retinopatik diabetik. Namun uji klinik pada manusia belum menunjukkan perlambatan dari
progresifisitas retinopati.
2)

Pembentukan protein kinase C (PKC)

Dalam kondisi hiperglikemia, aktivitas PKC di retina dan sel endotel vaskular meningkat
akibat peningkatan sintesis de novo dari diasilgliserol, yang merupakan suatu regulator PKC
dari glukosa.PKC diketahui memiliki pengaruh terhadap agregasi trombosit, permeabilitas
vaskular, sintesis growth factor dan vasokonstriksi. Peningkatan PKC secara relevan
meningkatkan komplikasi diabetika, dengan mengganggu permeabilitas dan aliran darah
vaskular retina.
Peningkatan permeabilitas vaskular akan menyebabkan terjadinya ekstravasasi plasma,
sehingga viskositas darah intravaskular meningkat disertai dengan peningkatan agregasi

trombosit yang saling berinteraksi menyebabkan terjadinya trombosis. Selain itu, sintesis
growth factor akan menyebabkan peningkatan proliferasi sel otot polos vaskular dan
matriks ekstraseluler termasuk jaringan fibrosa, sebagai akibatnya akan terjadi penebalan
dinding vaskular, ditambah dengan aktivasi endotelin-1 yang merupakan vasokonstriktor
sehingga lumen vaskular makin menyempit. Seluruh proses tersebut terjadi secara bersamaan,
hingga akhirnya menyebabkan terjadinya oklusi vaskular retina. 3, 7
3)

Pembentukan Advanced Glycation End Product (AGE)

Glukosa mengikat gugus amino membentuk ikatan kovalen secara non enzimatik. Proses
tersebut pada akhirnya akan menghasilkan suatu senyawa AGE. Efek dari AGE ini saling
sinergis dengan efek PKC dalam menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular, sintesis
growth factor, aktivasi endotelin 1 sekaligus menghambat aktivasi nitrit oxide oleh sel
endotel. Proses tersebut tentunya akan meningkatkan risiko terjadinya oklusi vaskular retina.
AGE terdapat di dalam dan di luar sel, berkorelasi dengan kadar glukosa. Akumulasi AGE
mendahului terjadinya kerusakan sel. Kadarnya 10-45x lebih tinggi pada DM daripada non
DM dalam 5-20 minggu. Pada pasien DM, sedikit saja kenaikan glukosa maka meningkatkan
akumulasi AGE yang cukup banyak, dan akumulasi ini lebih cepat pada intrasel daripada
ekstrasel.

4)

Pembentukan Reactive Oxygen Speciesi (ROS)

ROS dibentuk dari oksigen dengan katalisator ion metal atau enzim yang menghasilkan
hidrogen peroksida (H2O2), superokside (O2-). Pembentukan ROS meningkat melalui
autooksidasi glukosa pada jalur poliol dan degradasi AGE. Akumulasi ROS di jaringan akan
menyebabkan terjadinya stres oksidatif yang menambah kerusakan sel. 3, 8
Kerusakan sel yang terjadi sebagai hasil proses biokimiawi akibat hiperglikemia kronis terjadi
pada jaringan saraf (saraf optik dan retina), vaskular retina dan lensa. Gangguan konduksi
saraf di retina dan saraf optik akan menyebabkan hambatan fungsi retina dalam menangkap
rangsang cahaya dan menghambat penyampaian impuls listrik ke otak. Proses ini akan
dikeluhkan penderita retinopati diabetik dengan gangguan penglihatan berupa pandangan
kabur. Pandangan kabur juga dapat disebabkan oleh edema makula sebagai akibat ekstravasasi
plasma di retina, yang ditandai dengan hilangnya refleks fovea pada pemeriksaan funduskopi.
2-4

Neovaskularisasi yang tampak pada pemeriksaan funduskopi terjadi karena angiogenesis


sebagai akibat peningkatan sintesis growth factor, lebih tepatnya disebut Vascular
Endothelial Growt Factor (VEGF). Sedangkan kelemahan dinding vaksular terjadi
karena kerusakan perisit intramural yang berfungsi sebagai jaringan penyokong dinding
vaskular. Sebagai akibatnya, terbentuklah penonjolan pada dinding vaskular karena bagian
lemah dinding tersebut terus terdesak sehingga tampak sebagai mikroaneurisma pada
pemeriksaan funduskopi. Beberapa mikroaneurisma dan defek dinding vaskular lemah yang
lainnya dapat pecah hingga terjadi bercak perdarahan pada retina yang juga dapat dilihat pada
funduskopi. Bercak perdarahan pada retina biasanya dikeluhkan penderita dengan floaters
atau benda yang melayang-layang pada penglihatan.
6. Manifestasi Klinik
Gejala subjektif yang dapat ditemui dapat berupa:
Kesulitan membaca
Penglihatan kaburr
35

Penglihatan tiba-tiba menurun pada satu mata


Melihat lingkaran-lingkaran cahaya
Melihat bintik gelap dan cahaya kelap-kelip
Gejala objektif yang dapat ditemukan pada retina dapat berupa:
Mikroaneurisma, merupakan penonjolan dinding kapiler terutama daerah vena dengan
bentuk bintik merah kecil yang terletak dekat pembuluh darah terutama polus posterior.
Perdarahan dapat dalam bentuk titik, garis, dan bercak yang biasanya terletak dekat
mikroaneurisma dipolus posterior.
Dilatasi pembuluh darah dengan lumennya irreguler dan berkelok-kelok
Hard exudate merupakan infiltrasi lipid ke dalam retina. Gambarannya khusus yaitu
irreguler, kekuning-kunigan. Pada permulaan eksudat pungtata membesar dan bergabung.
Eksudat ini dapat muncul dan hilang dalam beberapa minggu.
Soft exudate yang sering dsebut cotton wool patches merupakan iskemia retina. Pada
pemeriksaan oftalmoskopi akan terlihat bercak berwarna kuning bersifat difus dan berwarna
putih. Biasanya terletak dibagian tepi daerah nonirigasi dan dihubungkan dengan iskemia
retina.
Pembuluh darah baru (neovaskularisasi) pada retina biasanya terletak dipermukaan jaringan.
Tampak sebagai pembuluh yang berkelok-kelok, dalam, berkelompok, dan irreguler. Mulamula terletak dalam jaringan retina, kemudian berkembang ke daerah preretinal ke badan
kaca. Pecahnya neovaskularisasi pada daerah-daerah ini dapat menimbulkan perdarahan
retina, prdarahan subhialoid (preretinal) maupun perdarahan badan kaca.
Edema retina dengan tanda hilangnya gambaran retina terutama daerah makula sehingga
sangat mengganggu tajam penglihatan.
Perbedaan antara NPDR dan PDR1,5,7,10
NPDR
PDR
Mikroaneurisma
Mikroaneurisma (+)
(+)
Perdarahan
Perdarahan intraretina (+)
intraretina (+)
Hard
eksudat
Hard eksudat (+)
(+)
Oedem retina(+)
Oedem retina (+)
Cotton
Wool
Cotton Wool Spots (+)
Spots (+)
IRMA (+)
IRMA(+)
Neovaskularisasi
Neovaskularisasi (+)
(-)
Perdarahan
Perdarahan Vitreous (+)
Vitreous (-)
Pelepasan retina
Pelepasan retina secara traksi
(+)
secara traksi (-)
7. Diagnosis
Retinopati diabetik dan berbagai stadiumnya didiagnosis berdasarkan pemeriksaan
stereoskopik fundus dengan dilatasi pupil.Oftalmoskopi dan foto funduskopi merupakan gold
standard bagi penyakit ini.Angiografi Fluoresens(FA) digunakan untuk menentukan jika
pengobatan laser diindikasikan. FA diberikan dengan cara menyuntikkan zat fluorresens
secara intravena dan kemudian zat tersebut melalui pembuluh darah akan sampai di fundus.

8. Diagnosis banding
Diagnosis banding harus menyingkirkan penyakit vascular retina lainnya, adalah
hipertensive retinopathy. Retinopati hipertensi adalah suatu kondisi dengan
karakteristik perubahan vaskularisasi retina pada populasi yang menderita
hipertensi.
Karakteristik utama pada diabetik retinopati yaitu perubahan parenkim dan vaskuler retina
dimana pada retina ditemukan mikroaneurismata, perdarahannya dalam bentuk bercak dan
titik serta edema sirsinata, adanya edema retina dan gangguan fungsi makula serta
vaskularisasi retina dan badan kaca. Sehingga dengan pemeriksaan laboratorium lengkap,
funduskopi dan Angiografi fluorescein akan ditemukan kelainan-kelainan pada retinopati
diabetik yang berbeda dengan retinopati hipertensif diantaranya pada retinopati hipertensif
tidak ada mikroaneurisma.Kelainan makula: pada retinopati hipertensif makula menjadi starshaped, sedangkan pada retinopati diabetik mengalami edema.Kapiler pada retinopati
hipertensif menipis, sedangkan retinopati diabetik menebal (beading).

Gb. OCT pada Mata normal

Gb. OCT pada Retinopati diabetic

9. Penatalaksanaan
Prinsip utama penatalaksanaan dari retinopati diabetik adalah pencegahan. Hal ini
dapat dicapai dengan memperhatikan hal-hal yang dapat mempengaruhi perkembangan
retinopati diabetik nonproliferatif menjadi proliferatif.
1.
Pemeriksaan rutin pada ahli mata
Penderita diabetes melitus tipe I retinopati jarang timbul hingga lima tahun setelah
diagnosis. Sedangkan pada sebagian besar penderita diabetes melitus tipe II telah menderita
retinopati saat didiagnosis diabetes pertama kali.Pasien- pasien ini harus melakukan
pemeriksaan mata saat diagnosis ditegakkan.Pasien wanita sangat beresiko perburukan
retinopati diabetik selama kehamilan. Pemeriksaan secara umum direkomendasikan pada
pasien hamil pada semester pertama dan selanjutnya tergantung kebijakan ahli matanya. 9
Jadwal Pemeriksaan Berdasarkan Umur atau Kehamilan
Umur
Rekomendasi
Follow up rutin
onset
pemeriksaan pertama kali
minimal
DM/keha
milan
0-30 tahun
Dalam waktu 5 tahun setelah
Setiap tahun
diagnosis
>31 tahun
Saat diagnosis
Setiap tahun
Hamil
Awal trimester pertama
Setiap 3 bulan atau
sesuai kebijakan
dokter mata

37

Berdasarkan beratnya retinopati dan risiko perburukan penglihatan, ahli mata mungkin
lebih memilih untuk megikuti perkembangan pasien-pasien tertentu lebih sering karena
antisipasi kebutuhan untuk terapi.9
Jadwal Pemeriksaan Berdasarkan Temuan Pada Retina
Abnormalitas retina
Follow-up
yang
disarankan
Normal atau mikroaneurisma
Setiap tahun
yang sedikit
Retinopati
Diabetik
non
Setiap 9 bulan
proliferatif ringan
Retinopati
Diabetik
non
Setiap 6 bulan
proliferatif
Retinopati
Diabetik
non
Setiap 4 bulan
proliferatif
Edema makula
Setiap 2-4 bulan
Retinopati Diabetik proliferatif
Setiap 2-3 bulan
2.

Kontrol Glukosa Darah dan Hipertensi


Untuk mengetahui kontrol glukosa darah terhadap retinopati diabetik, Diabetik
Control and Cmplication Trial (DCCT) melakukan penelitian terhadap 1441 pasien
dengan DM Tipe I yang belum disertai dengan retinopati dan yang sudah menderita RDNP.
Hasilnya adalah pasien yang tanpa retinopati dan mendapat terapi intensif selama 36 bulan
mengalami penurunan resiko terjadi retinopati sebesar 76% sedangkan pasien dengan RDNP
dapat mencegah resiko perburukan retinopati sebesar 54%. Pada penelitian yang dilakukan
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) pada penderita DM Tipe II
dengan terapi intensif menunjukkan bahwa setiap penurunan HbA1c sebesar 1% akan diikuti
dengan penurunan resiko komplikasi mikrovaskular sebesar 35%. Hasil penelitian DCCT dan
UKPDS tersebut memperihatkan bahwa meskipun kontrol glukosa darah secara intensif tidak
dapat mencegah terjadinya retinopati diabetik secara sempurna, namun dapat mengurangi
resiko timbulnya retinopati diabetik dan memburuknya retinopati diabetikyang sudah
ada.Secara klinik, kontrol glukosa darah yang baik dapat melindungi visus dan mengurangi
resiko kemungkinan menjalani terapi fotokoagulasi dengan sinar laser. UKPDS menunjukkan
bahwa control hipertensi juga menguntungkan mengurangi progresi dari retinopati dan
kehilangan penglihatan.
3.

Fotokoagulasi
Perkembangan neovaskuler memegang peranan penting dalam progresi retinopati
diabetik.Komplikasi dari retinopati diabetik proliferatif dapat meyebabkan kehilangan
penglihatan yang berat jika tidak diterapi.Suatu uji klinik yang dilakukan oleh National
Institute of Health di Amerika Serikat jelas menunjukkan bahwa pengobatan
fotokoagulasi dengan sinar laser apabila dilakukan tepat pada waktunya, sangat efektif untuk
pasien dengan retinopati diabetik proliferatif dan edema makula untuk mencegah hilangnya
fungsi penglihatan akibat perdarahan vitreus dan ablasio retina. Indikasi terapi fotokoagulasi
adalah retinopati diabetik proliferatif, edema macula dan neovaskularisasiyang terletak pada
sudut bilik anterior.
Ada 3 metode terapi fotokoagulasi yaitu :
1) scatter (panretinal) photocoagulation = PRP, dilakukan pada kasus dengan
kemunduran visus yang cepat atau retinopati diabetik resiko tinggi dan untuk menghilangkan
neovaskular dan mencegah neovaskularisasi progresif nantinya pada saraf optikus dan pada
permukaan retina atau pada sudut bilik anterior dengan cara menyinari 1.000-2.000 sinar laser
ke daerah retina yang jauh dari macula untuk menyusutkan neovaskular.

2) focal photocoagulation, ditujukan pada mikroaneurisma atau lesi mikrovaskular di


tengah cincin hard exudates yang terletak 500-3000 m dari tengah fovea. Teknik ini
mengalami bertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan edema macula.
3) grid photocoagulation, suatu teknik penggunaan sinar laser dimana pembakaran
dengan bentuk kisi-kisi diarahkan pada daerah edema yang difus. Terapi edema macula sering
dilakukan dengan menggunakan kombinasi focal dan grid photocoagulation.

4.

Injeksi Anti VEGF


Bevacizumab (Avastin) adalah rekombinan anti-VEGF manusia. Sebuah studi barubaru ini diusulkan menggunakan bevacizum intravitreus untuk degenerasi makula terkait usia.
Dalam kasus ini, 24 jam setelah perawatan kita melihat pengurangan dramatis dari
neovaskularisasi iris, dan tidak kambuh dalam waktu tindak lanjut 10 hari. Pengobatan dengan
bevacizumab tampaknya memiliki pengaruh yang cepat dan kuat pada neovaskularisasi
patologis.Avastin merupakan anti angiogenik yang tidak hanya menahan dan mencegah
pertumbuhan prolirerasi sel endotel vaskular tapi juga menyebabkan regresi vaskular oleh
karena peningkatan kematian sel endotel. Untuk pengunaan okuler, avastin diberikan via intra
vitreal injeksi ke dalam vitreus melewati pars plana dengan dosis 0,1 mL.Lucentis merupakan
versi modifikasi dari avastin yang khusus dimodifikasi untuk penggunaan di okuler via intra
vitreal dengan dosis 0,05 Ml.
5.

Vitrektomi
Vitrektomi dini perlu dilakukan pada pasien yang mengalami kekeruhan (opacity)
vitreus dan yang mengalami neovaskularisasi aktif.Vitrektomi dapat juga membantu bagi
pasien dengan neovaskularisasi yang ekstensif atau yang mengalami proliferasi fibrovaskuler.
Selain itu, vitrektomi juga diindikasikan bagi pasien yang mengalami ablasio retina,
perdarahan vitreus setelah fotokoagulasi, RDP berat, dan perdarahan vitreus yang tidak
mengalami perbaikan.1,2,8
Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DVRS) melakukan clinical trial pada
pasien dengan dengan diabetik retinopati proliferatif berat. DRVS mengevaluasi keuntungan
pada vitrektomi yang cepat (1-6 bulan setelah perdarahn vitreus) dengan yang terlambat
( setalah 1 tahun) dengan perdarahan vitreous berat dan kehilangan penglihatan (<5/200).
Pasien dengan diabetes tipe 1 secara jelas menunjukan keuntungan vitrektomi awal, tetapi
tidak pada tipe 2.DRSV juga menunjukkan keuntungan vitrektomi awal dibandingkan dengan
managemen konvensional pada mata dengan retinopati diabetik proliferatif yang sangat berat.
10. Komplikasi
1.
Rubeosis iridis progresif
Penyakit ini merupakan komplikasi segmen anterior paling sering.Neovaskularisasi
pada iris (rubeosis iridis) merupakan suatu respon terhadap adanya hipoksia dan iskemia
retina akibat berbagai penyakit, baik pada mata maupun di luar mata yang paling sering adalah
retinopati diabetik. Neovaskularisasi iris pada awalnya terjadi pada tepi pupil sebagai
percabangan kecil, selanjutnya tumbuh dan membentuk membrane fibrovaskular pada
permukaan iris secara radial sampai ke sudut, meluas dari akar iris melewati ciliary body
dan sclera spur mencapai jaring trabekula sehingga menghambat pembuangan aquous
dengan akibat intra ocular presure meningkat dan keadaan sudut masih terbuka.Suatu saat
membrane fibrovaskular ini konstraksi menarik iris perifer sehingga terjadi sinekia anterior
perifer (PAS) sehingga sudut bilik mata depan tertutup dan tekanan intra okuler meningkat
sangat tinggi sehingga timbul reaksi radang intra okuler.Sepertiga pasien dengan rubeosis
39

iridis terdapat pada penderita retinopati diabetika. Frekuensi timbulnya rubeosis pada pasien
retinopati diabetika dipengaruhi oleh adanya tindakan bedah. Insiden terjadinya rubeosis iridis
dilaporkan sekitar 25-42 % setelah tindakan vitrektomi, sedangkan timbulnya glaukoma
neovaskuler sekitar 10-23% yang terjadi 6 bulan pertama setelah dilakukan operasi.
2.
Glaukoma neovaskular
Glaukoma neovaskuler adalah glaukoma sudut tertutup sekunder yang terjadi akibat
pertumbuhan jaringan fibrovaskuler pada permukaan iris dan jaringan anyaman trabekula
yang menimbulkan gangguan aliran aquous dan dapat meningkatkan tekanan intra okuler.
Nama lain dari glaukoma neovaskular ini adalah glaukoma hemoragik, glaukoma kongestif,
glaukoma trombotik dan glaukoma rubeotik. Etiologi biasanya berhubugan dengan
neovaskular pada iris (rubeosis iridis). Neovaskularisasi pada iris (rubeosis iridis) merupakan
suatu respon terhadap adanya hipoksia dan iskemia retina akibat berbagai penyakit, baik pada
mata maupun di luar mata yang paling sering adalah retinopati diabetik. Neovaskularisasi iris
pada awalnya terjadi pada tepi pupil sebagai percabangan kecil, selanjutnya tumbuh dan
membentuk membrane fibrovaskuler pada permukaan iris secara radial sampai ke sudut,
meluas dari akar iris melewati ciliary body dan sclera spur mencapai jaring trabekula sehingga
menghambat pembuangan akuos dengan akibat Intra Ocular Presure meningkat dan keadaan
sudut masih terbuka.
3.
Perdarahan vitreus rekuren
Perdarahan vitreus sering terjadi pada retinopati diabetik proliferatif.Perdarahan vitreus
terjadi karena terbentuknya neovaskularisasi pada retina hingga ke rongga vitreus.Pembuluh
darah baru yang tidak mempunyai struktur yang kuat dan mudah rapuh sehingga mudah
mengakibatkan perdarahan.Perdarahan vitreus memberi gambaran perdarahan pre-retina (subhyaloid) atau intragel.Perdarahan intragel termasuk didalamnya adalah anterior, middle,
posterior, atau keseluruhan badan vitreous.
Gejalanya adalah perkembangan secara tiba-tiba dari floaters yang terjadi saat
perdarahan vitreous masih sedikit.Pada perdarahan badan kaca yang massif, pasien biassanya
mengeluh kehilangan penglihatan secara tiba-tiba.Oftalmoskopi direk secara jauh
akanmenampakkan bayangan hitam yang berlawanan dengan sinar merah pada perdahan
vitreous yang masih sedikit dan tidak ada sinar merah jika perdarahan vitreous sudah banyak.
Oftalmoskopi direk dan indirek menunjukkan adanya darah pada ruang
vitreous.Ultrasonografi Bscan membantu untuk mendiagnosa perdarahan badan kaca.
4.
Ablasio retina
Merupakan keadaan dimana terlepasnya lapisan neurosensori retina dari lapisan pigmen
epithelium.Ablasio retina tidak menimbulkan nyeri, tetapi bisa menyebabkan gambaran
bentuk-bentuk ireguler yang melayang-layang atau kilatan cahaya, serta menyebabkan
penglihatan menjadi kabur.
11. Prognosis
Kontrol optimum glukosa darah (HbA1c < 7%) dapat mempertahankan atau menunda
retinopati.Hipertensi arterial tambahan juga harus diobati (dengan tekanan darah disesuaikan
<140/85 mmHg).Tanpa pengobatan, Detachment retinal tractional dan edema macula
dapat menyebabkan kegagalan visual yang berat atau kebutaan. Bagaimanapun juga,
retinopati diabetik dapat terjadi walaupun diberi terapi optimum.
12. Pencegahan
Pada tahun 2010, The American Diabetes Association7 menetapkan beberapa
rekomendasi pemeriksaan untuk deteksi dini retinopati DM. Pertama, orang dewasa dan anak
berusia lebih dari 10 tahun yang menderita DM tipe I harus menjalani pemeriksaan mata
lengkap oleh dokter spesialis mata dalam waktu lima tahun setelah diagnosis DM ditegakkan. Kedua, penderita DM tipe II harus menjalani pemeriksaan mata lengkap oleh dokter
spesialis mata segera setelah didiagnosis DM. Ketiga, pemeriksaan mata penderita DM tipe I

dan II harus dilakukan secara rutin setiap tahun oleh dokter spesialis mata. Keempat, frekuensi
pemeriksaan mata dapat dikurangi apabila satu atau lebih hasil pemeriksaan menunjukkan
hasil normal dan dapat ditingkatkan apabila ditemukan tanda retinopati progresif. Kelima,
perempuan hamil dengan DM harus menjalani pemeriksaan mata rutin sejak trimester pertama
sampai dengan satu tahun setelah persalinan karena risiko terjadinya dan/atau perburukan
retinopati DM meningkat, dan ia harus menerima penjelasan menyeluruh tentang risiko
tersebut.
3.10 Prognosis Diabetes Melitus
Prognosis Diabetes Mellitus usia lanjut tergantung pada beberapa hal dan tidak selamanya
buruk, pasien usia lanjut dengan Diabetes Mellitus tri II (Diabetes Mellitus III) yang terawatt
baik prognosisnya baik. Pada pasien Diabetes Mellitus usia lanjut yang jatuh dalam keadaan
koma hipog;lemik atau hiperosmolar, prognosisnya kurang baik. Hipoglikemik pada pasien
usia lanjut biasanya berlangsung lama dan serius dengan akibat kerusakan otak yang
permanen. Karena hiperosmolar adalah komplikasi yang sering ditemukan pada usia lanjut
dan angka kematiannya tinggi.
3.11 Pencegahan Diabetes Mellitus
A. Pencegahan Primer
Semua aktivitas yang ditujukan untuk pencegah timbulnya hiperglikemia pada individu yang
berisiko untuk menjadi DM atau pada populasi umum. Merupakan yang paling sulit karena
sasaran adalah orang yang sehat. Semua pihak harus mempropagandakan pola hidup sehat.
B. Pencegahan Sekunder
Menemukan pengidap DM sedini mungkin, dengan tes penyaringan terutama pada populasi
risiko tinggi. Pasien yang sebelumnya belum terdiagnosa akan tersedeksi dan dapat dicegah
komplikasinya. Syarat mencegah komplikasi adalah kadar glukosa darah harus selalu
terkendali mendekati angka normal sepanjang hari sepanjang tahun, tekanan darah dan kadar
lipid juga harus normal.
C. Pencegahan Tersier
Semua upaya untuk mencegah komplikasi atau kecacatan akibat komplikasi yang meliputi :
mencegah komplikasi, mencegah progresi dari komplikasi supaya tidak gagal organ, dan
mencegah kecacatan tubuh.
LO 4. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN CARA MENGHITUNG KEBUTUHAN
KALORI PADA PASIEN DIABETES MELITUS
Untukpenentuanstatusgizi,dapatdipakaiIndeksMassatubuh(IMT)danrumusBroca.
Indeksmassatubuh(IMT)dapatdihitungdenganrumus:
IMT=BB(Kg)/TB(M2)
IMTNormalWanita=18.523.5
IMTNormalPria=22.525
BBkurang=<18.5
BBlebih
Denganresiko=23.024.9
ObesI=2.5.029.9
ObesII==30.0
41

PENENTUANKEBUTUHANKALORI
KaloriBasal:
LakiLaki:BBidaman(kg)X30kalori/kg=Kalori
Wanita:BBidaman(kg)X25kalori/kg=Kalori
Koreksi/Penyesuaian:
Umur>40tahun:5%XKaloribasal=Kalori
AktivitasRingan:+10%XKaloribasal=Kalori
Sedang:+20%
Berat:+30%
BBGemuk:20%XKaloribasal=/+Kalori
Lebih:10%
Kurang:20%
Stressmetabolik:1030%XKaloribasal=+Kalori
HamiltrimesterI&II=+300Kalori
HamiltrimesterIII/laktasi=+500Kalori
TotalKebutuhan=Kalori
STANDAR DIET DIABETES MELITUS 1900 KAL
Protein- 64 gram Lemak- 51 gram Karbohidrat- 295,5 gram
Total kebutuhan bahan makanan sehari
Nasi
5 penukar karbohidrat
Ayam tanpa kulit/ ikan
2 penukar hewani
Telur
1 penukar hewani *
Kacang tolo/ tempe/ tahu
3 penukar nabati
Sayuran A
Sekehendak
Sayuran B
2 penukar sayuran
Buah
4 penukar buah
Minyak
6 penukar minyak
Bahan
PAGI
Nasi

Berat

URT

Penukar (p)

Contoh Menu

150 g

1 gls

Nasi

Telur Ayam
Kacang tolo

55 g
20 g

1 butir
2 sdm

Karbohidrat
1 hewani *
1 nabati

Sayuran A
Minyak

Sekehendak
10 g

2 sdt

2 minyak

Sup
kuning

70 g

1 ptg sdg

1 buah

Jus blewah

200 g
40 g

1 gls
1 ptg sdg

2 karbohidrat
1 hewani

Nasi
Ayam goreng

110 g

1 bj besar

1 nabati

Tahu masak
jamur

SNACK PAGI
Buah
SIANG
Nasi
Ayam tanpa
kulit
Tahu

Telur dadar
Tumis kacang
tolo
labu

Sayuran B

100 g

1 gls

Buah
110 g
1 ptg bsr
Minyak
10 g
2 sdt
Keterangan:
Protein rendah lemak (2 g) *Protein lemak sedang (5 g)

1 sayuran
1 buah
2 minyak

Tumis
kembang
Kol
Pepaya

# Protein tinggi lemak (13 g)

LO 5. MAKANAN HALAL DAN BAIK MENURUT AGAMA ISLAM





Hai sekalian manusia, makanlah yang halal lagi baik dari apa yang terdapat di bumi, dan
janganlah kamu mengikuti langkah-langkah syaitan; karena sesungguhnya syaitan itu adalah
musuh yang nyata bagimu.(QS. 2:168)




Artinya:
Diharamkan bagimu (memakan) bangkai, darah, daging babi, (daging hewan) yang
disembelih, yang jatuh, yang ditanduk, dan yang diterkam binatang buas kecuali yang sempat
kamu sembelih dan (diharamkan juga bagimu) yang disembelih untuk berhala. Dan
(diharamkan juga) mengundi nasib dengan anak panah; itu adalah suatu kefasikan. (Q.S Al
Ma'idah: 3)
Karena itu selain dari yang tersebut dalam ayat ini boleh dimakan, sedangkan bahirah dan
wasilah itu tidak tersebut di dalam ayat itu. Memang ada beberapa ulama berpendapat bahwa
di samping yang tersebut dalam ayat itu, adalagi yang diharamkan memakannya berdasarkan
hadis Rasulullah saw. seperti memakan binatang yang bertaring tajam atau bercakar kuat,
tetapi sebagian ulama berpendapat bahwa memakan binatang-binatang tersebut hanya makruh
saja hukumnya.
Allah menyuruh manusia memakan yang baik sedang makanan yang diharamkan oleh
beberapa kabilah yang ditetapkan menurut kemauan dan peraturan yang mereka buat sendiri
halal dimakan, karena Allah tidak mengharamkan makanan itu. Allah hanya mengharamkan
beberapa macam makanan tertentu sebagaimana tersebut dalam ayat 3 surat Al-Maidah dan
dalam ayat 173 surat kedua ini
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sherwood. L.2004. Fisiologi Manusia: Dari sel ke Sistem


Murray, Robert K.,dkk. 2003. Biokimia Harper. Jakarta: EGC.
Guyton dan Hall.2007.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11.Jakarta: EGC.
PERKENI.2002. Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus Type 2 Di Indonesia.
Sudoyo, aru. dkk. 2009. Ilmu penyakit dalam. Jakarta: interna publishing
Gan S, Setiabudi R, Suyatna FD, dkk. 1995. Farmakologi dan Terapi, ed 4, Jakarta. Bagian
farmakologi FK UI.

7. http://indodiabetes.com/piramida-makanan-diabetes.html
8. http://id.shvoong.com/medicine-and-health/nutrition/2075036-diet-tepat-bagi-penderitadiabetes/#ixzz27Kvc4pO3
9. http://mentoringku.wordpress.com/2012/07/15/pola-hidup-sehat-ala-rasulullah/
10. Sherwood. L.2004. Fisiologi Manusia: Dari sel ke Sistem
11. http://indodiabetes.com/piramida-makanan-diabetes.html
12. PERKENI.2002. Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus Type 2 Di Indonesia.
43

13. Sudoyo, aru. dkk. 2009. Ilmu penyakit dalam. Jakarta: interna publishing
14. Gan S, Setiabudi R, Suyatna FD, dkk. 1995. Farmakologi dan Terapi, ed 4, Jakarta. Bagian
farmakologi FK UI.
15. Ganong, W.F.. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Ed 22. Jakarta : EGC
16. Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia : Dari Sel ke Sistem Edisi 2. Jakarta : EGC
17. Gunawan, Sulistia Gan. 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI
18. Sudoyo, Aru W. 2010. Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3 Edisi 5. Jakarta: InternaPublishing
19. Price, Sylvia Anderson (2005), Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit edisi 6,ab. Huriawati Hartanto, Jakarta, EGC.