FORMULIR PENDAFTARAN

MAHASISWA PESERTA KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS UDAYANA PERIODE XI TAHUN 2015
Kampus Bukit Jimbaran 80361, Badung Bali Telp.(Fax) 0361-704622, 703367

No.Pendaftaran : KKN.06515.XI.2015
1. Nim
2. Nama
3. Fakultas / Jurusan
4. Semester / SKS
5. Gender / Status
6. Agama
7. Tempat tanggal lahir
8. Alamat tempat tinggal
9. Alamat Asal
10.Ukuran T-Shirt
11.No Bukti Pembayaran

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

1002005133
Rozan Fikri
Fakultas Kedokteran / Pendidikan Dokter
10 / 118
Laki - Laki / Belum Kawin
Islam
Surabaya, 1992-02-07
Jl. Dr. Goris Gang Teknik No. 1 Denpasar
Taman Pinang Indah D2/21 Sidoarjo
L
5063335051200101001

Mengetahui,
Pimpinan Fakultas
(PD I, PD II, PD III) **)

(
NIP.

Bukit Jimbaran, 30 May 2015

Kami tersebut diatas,

( Rozan Fikri )
NIM.1002005133

**) Coret salah satu

Catatan :
1.Peserta KKN-PPM adalah mahasiswa yang telah lulus mata kuliah minimal 100 SKS
2.Peserta KKN-PPM tidak dalam kondisi hamil
3.Pembayaran Uang KKN-PPM sebesar Rp.400.000,- (empat ratus ribu rupiah) dilakukan di BNI - KCU Denpasar
pada Rekening Operasional BLU Universitas Udayana No: 2909201260 dengan melengkapi keterangan "Pembayaran Biaya KKN Th.2014"
4.Setelah Pembayaran dilakukan, formulir pendaftaran online ini ditandatangani oleh Pejabat di Fakultas, kemudian difotocopy rangkap 3
yang selanjutnya diverifikasi di Sekretariat KKN-PPM Univ.Udayana di LPPM Kampus Bukit Jimbaran, dengan melampirkan:
- copy tanda bukti setoran pembayaran KKN (bagi mahasiswa Non-UKT) atau copy setoran SPP Terakhir (bagi mahasiswa UKT)
- copy KHS mahasiswa semester terakhir dan/atau keterangan sudah lulus 100 SKS dari fakultas
5.Setelah formulir diverifikasi, satu copy diserahkan ke Fakultas untuk arsip pendaftaran KKN-PPM
Bukit Jimbaran, ____________________
Verifikator:,