Laporan kasus

Pembimbing: dr.camelia, Sp. Pd

Identitas

NAMA :Ny YYH

Jenis kelamin : wanita
Usia : 60
Pekerjaan : Status : menikah
Agama : islam
Suku bangsa ` : sunda
Alamat : sukabumi
Tanggal masuk : 13 8 15

Anamnesia
Keluhan utama : bengkak pada kaki dan perut
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke UGD dengan keluhan perut dan kaki terasa
membenkak,awalnya bengkak dimulai dari kaki bengkak bengkak
dirasakan sekitar 2 bulan yang lalu,awalnya kecil kemudian makin
lama makin membesar
1 bulan smrs perut pasien terlihat ikut membengkak,makin lama makin
membesar,disertai keluhan tubuh terasa kuning,nyeri ulu hati dan
mual,muntah (-),muntah darah (-)BAB darah (-),bab hitam (-),demam
(-),BAK seperti teh (-) sesak (+)

 2 minggu SMRS pasien merasa semakin sesak, sesak

dipengaruhi aktivitas(+)
,pasien merasa sesak saat dari kamar mandi (+)tidur
harus 2 bantal(+) ,sering terbatuk dan sesak saat tidur
hingga terbangun (+),batuk (-),keringat malam(-)
penurunan BB (+).

 Riwayat penyakit dahulu : pasaien sudah 3x dirawat

karena sakit jantung,3
bulan yang
lalu baru keluar RS, HT (+)dan DM (-)
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada yang menderita HT
dan DM
Riwayat pengobatan
: pasien setelah di rawat tidak
kontrol

 Riwayat psikososial

: pasien mengaku mkanannya

sudah di jaga tidak makan gorengan ,asinan, kopi dan
tidak merokok

Pemfis UGD
Keadaan Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Kesadaran: composmentis
Tanda Vital
Suhu : 36,8o C
Nadi : 88 x/mnt
Pernapasan : 28 x/mnt
Tekanan Darah : 140/90 mmHg

 Status Generalis
Kepala :
Wajah :
Mata :
(+/+)
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :

Normocephal
Simetris
RC (+/+)Isokor (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
Sekret (-), septum deviasi (-)
Mukosa bibir pucat (-), kering (-)
Normotia, sekret (-/-)
Pembesaran KBG (-), pembesaran kel. Tiroid (-) ,JVP penuh

 Thorax
Jantung
I : Tidak tampak ictus cordis
P : Teraba ictus cordis di ICS V linea mid clavicula sinistra
P : Batas jantung normal
A: Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
I : Bentuk dan gerak simetris, retraksi sela iga (-)
P : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikular di kedua lapang paru, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
I : Abdomen datar
P : Nyeri tekan epigastrium(+),pembesaran hepar dan splen sulit dinilai
P : dullnes
A : bising usus (+) normal

Ekstremitas:
Superior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
Inferior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (+), sianosis (-)
Diagnosa : sirosis hepatis
Terapi : vemplon
Lasix 1x20 mg iv
Spirolactin 1x2 mg po
Ranitidin 2x50 mg iv
Ondansentron 3x4 mg iv

Lab

Hb 11,3
Ht 36 %
Leukosit 6000
Trombosit 296000
Albumin 1,29
Ureum 52
Creatinin 1,0

Vit k 3x1 inj

Curcuma 3x1 Po
Transfusi albumin 100 cc
Dypenhidramin 1 amp
Vip albumin 3x1

Follow up
S : bengkak + mual sesak +
O : KU sakit sedang
CA -/- SI +/+ JVP penuh
COR dan pulmo DBN
abd : cembung, shifting dullnes +
ekstrimitas : edema
A : sirosis hepatis
P :teapi lanjut cek SGOT dan SGPT
SGOT 24
SGPT 14
Albumin 169 -> transfusi albumin 100 cc

folowup
S : bengkak + sudah berkurang, mual sesak O : KU sakit sedang
CA -/- SI +/+ JVP penuh
COR dan pulmo DBN
abd : cembung, shifting dullnes +
ekstrimitas : edema
A : sirosis hepatis
P cek ulang albumin
albumin 199