RESPONSI KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Sdr. M. Ari wibowo

Alamat

: Brebek, Nganjuk

Umur

: 20 thn

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

MRS

: 10 Agustus 2015 pukul: 23.50 WIB

Tanggal Pemeriksaan : 12 Agustus 2015

KRS

II.

: 18 Agustus 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama

Nyeri pada paha sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD post KLL dengan keluhan nyeri pada paha sebelah
kanan akibat kecelakaan lalu lintas naik motor. Kecelakaan terjadi saat pasien
mengendarai sepeda motor. Pasien terjatuh dari motor ketika melewati tikungan
dengan jalanan yang dipenuhi pasir pada pukul 23.00 WIB di daerah Sendang Bumen
Berbek. Pasien terjatuh dengan posisi miring ke arah kanan, pasien sadar saat kejadian
dan dapat menceritakan kronologi kejadiannya. Pasien merasa nyeri sekali pada kaki
kanan dan tidak bisa digerakan dan dibuat berdiri. Pasien tidak mengeluh pusing,
tidak mual dan juga tidak muntah setelah kejadian.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan dan trauma.
Riwayat Obat :
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Primary Survey
Airway

: Pasien (tidak ada hambatan jalan nafas), pasien berbicara

dengan lancar.

Breathing

: Pergerakan dinding dada simetris, suara nafas vesikuler,

rhonki -/-, wheezing -/-, RR 28 x/menit

Circulation

: Akral hangat dan kering, TD : 120/80 mmHg, N : 60x/mnt,

capillary refill < 2 detik

Diasability

: AVPU: Alert, KU : cukup, Kesadaran : Compos mentis, GCS

456

b. Secondary survey
Jejas (-), Hematome (-)
Kepala leher
Kepala

: a-/i-/c-/d-

Pupil isokor 3mm /3mm, reflek cahaya +/+

Dagu tampak simetris, edema (-)
Leher

: Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran vena

Jugularis (-)

Thorax
I

: Pergerakan dinding dada simetris, jejas (-)

: Pergerakan nafas simetris, nyeri tekan (-)

: Sonor

: Cor
Pulmo

: S1S2 Tunggal regular, murmur (-), Gallop (-)

: Suara nafas vesikuler, Rhonki -/-. Wheezing -/-

Abdomen
I

: ekskoriasis (-), jejas (-), distended (-)

: soefel (+), Nyeri tekan (-), massa (-)

: tympani, nyeri ketuk (-)

2

: BU(+) N, Meteorismus (-)

Ekstremitas
Akral hangat
Edema : Ekstremitas atas (-), ekstermitas bawah (+) pada regio femoris prokximal
dextra
Status Lokalis

IV.

Regio Femur Dextra :

L
: Deformitas (+), oedem (+)
F
: Akral hangat kering merah, nyeri (+), krepitasi (+)
M
: ROM terbatas
Regio Humerus Dextra:
L
: vullnus abrasi (+),Oedem (-), deformitas (-),
F
: Krepitasi (-), nyeri tekan (-)
M
: ROM bebas

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 11 Agustus 2015
HEMATOLOGI
Darah Lengkap + DIFF
Hasil
Leukosit

Normal Range

9.55 (10^3/ul)

3.80 - 10.60

Hitung Jenis (DIFF)

Neutrofil

82.7

(%)

40.0 - 70.0

Limfosit

12.3

(%)

25.0 - 40.0

Monosit

4.9

(%)

Eosinofil

0.00

(%)

Basofil

0.1

(%)

0-2

Jumlah Eritrosit

4.51

(10^6/uL)

4.40 - 6.00

Hemoglobin

11.8

(g/dL)

13.2 - 17.3

Hematokrit

36.7

(%)

40.0 - 52.0

MCV

81.4

(fL)

80.0 - 100.0

MCH

26.2

(pg)

26.0 - 34.0

MCHC

32.2

(g/L)

32.0 - 36.0

Trombosit

257

(10^3/uL)

150 - 400

3.0 - 10.0
L

2.0 - 4.0

RDW-SD

38.8

(fL)

37 - 54

RDW-CV

12.5

(%)

11.0 - 15.0

PDW

12.5

(fL)

MPV

10.6

(fL)

P-LCR

29.2

(%)

PCT

0.27

(%)

LED/BBS

(mm/jam)

0 - 10

PT

13.1

(detik)

10.8 - 14.4

APPT

28.5

(detik)

23.9 - 36.2

KOAGULASI

SEROLOGI
HbsAg

Negatif

Negatif

b. Foto Rontgen
Foto Rontgen Femur AP/Lat Tanggal 11 Agustus
2015 dari RSUD Nganjuk

Fraktur subtrochanter os
femur

Foto rontgen Pelvis

4

Fraktur subtrochanter os
femur

Foto Rontgen Femur AP/Lat Post Operasi Tgl. 16 Agustus 2015 dari RSUD Nganjuk

Plating
trochanter

VII.

PENATALAKSANAAN IGD
Infus RL
30 tpm
Inj. Ranitidine
1 ampul
Inj.Ketorolac
30mg
Cek Lab DL/PTT/APTT
Foto Rontgen Femur Dextra
Pasang spalk

V.

RESUME
Pasien datang ke IGD post KLL dengan keluhan nyeri pada paha sebelah
kanan akibat kecelakaan lalu lintas naik motor. Kecelakaan terjadi saat pasien
mengendarai sepeda motor. Pasien terjatuh dari motor ketika melewati tikungan
dengan jalanan yang dipenuhi pasir pada pukul 23.00 WIB di daerah Berbek. Pasien
terjatuh dengan posisi miring ke arah kanan, pasien sadar saat kejadian dan dapat
menceritakan kronologi kejadiannya. Pasien merasa nyeri sekali pada paha kanan dan
tidak bisa digerakan dan juga tidak bisa dibuat berdiri. Pasien tidak mengeluh pusing,
tidak mual dan juga tidak muntah setelah kejadian, RA (-).

Pada status lokalis didapatkan :

Regio Femur Dextra :

L
: Deformitas (+), oedem (+)
F
: Akral hangat kering merah, nyeri (+), krepitasi (+)
M
: ROM terbatas
Regio Humerus Dextra:
L
: vullnus abrasi (+),Oedem (-), deformitas (-),
F
: Krepitasi (-), nyeri tekan (-)
M
: ROM bebas

Pada pemeriksaan hematologi didapatkan :

Neutrofil

82.7

(%)

40.0 - 70.0

Limfosit

12.3

(%)

25.0 - 40.0

Eosinofil

0.00

(%)

2.0 - 4.0

Hemoglobin

11.8

(g/dL)

13.2 - 17.3

Hematokrit

36.7

(%)

40.0 - 52.0

Pada foto rontgen didapatkan close fraktur pada subtrochanter os femur dextra
VI.

DIAGNOSA
Close Fractur Subtrochanter os Femur Dextra

VII.

PENATALAKSANAAN
ORIF (Open reduction Internal Fixation) plating trochanter

VIII. LAPORAN OPERASI

Diagnosa pra bedah

: Close Fracture Subtrochanter os Femur Dextra

6

Diagnosa pasca bedah

: Fractur of subtrochanter Femur

Jenis Anaesthesi

: Sub Arachnoid Block (SAB)

Tindakan

:Open Reduction Internal Fixation (ORIF)

plating trochanter

Klasifikasi

: Elektif, Khusus

PENATALAKSANAAN POST OPERASI

Post operasi dengan Sub Arachnoid Block oleh dr.Christanto,Sp.An:

Pertahankan airway tetap bebas

O2 nasal 2 lpm

Kesadaran baik, mual muntah (-), minum sedikit-sedikit

Cek Hb post op

Terapi post operasi dr.Bambang Sentanu,Sp.OT :

Infus RL/D5 2/1

Inj.Cinam 2 x 1 ampul

Inj.Dexketoprofen 3x1 ampul

Makan Minum Bebas

Observasi tanda - tanda vital

Observasi drain

Tranfusi Whole Blood 2 kolf

Cek Hb post tranfusi bila

Hb < 8 g/dl tranfusi PRC

IX.

RIWAYAT PERKEMBANGAN PASIEN

11Agustus 2015 S : nyeri pada paha kanan, mual (-), muntah (-),
pusing (-)

O : KU : tampak kesakitan
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 456
TD

: 110/70 mmHg

: 88 x/mnt

RR

: 22 x/mnt

: 36,3oC

K/L : A-/I-/C-/DThorax : Cor : S1S2 Tunggal regular

Pulmo : Vesikuler, Rh-/-,Wh-/Abd

: soefel, BU (+) N, meteorismus (-)

Ekst

: akral hangat-kering

Status lokalis :
Regio Femur Dextra :
L
: Terpasang spalk dari tungkai atas
sampai tungkai bawah, oedem (+)
F
: Akral hangat kering merah, nyeri tekan
(+), krepitasi tidak dapat dievaluasi
M
: ROM terbatas
Regio Humerus Dextra :
L
: Oedem (-), deformitas (-), vullnus
abrasi
F
: Krepitasi (-), nyeri tekan (-)
M
: ROM bebas
A: Close Fraktur Subtrocanter os Femur Dextra

S : nyeri pada paha kanan, mual (-), muntah (-),

pusing (-)

O : KU : tampak kesakitan
12 Februari
8

Inf. RL/D5 2/1

Inj. Ketorolac 2x
30mg
DL/PT/APTT
Foto Pelvic AP
Makan
minum
bebas

2015

GCS : 456

TD

: 120/80 mmHg

: 96 x/mnt

RR

: 20 x/mnt

: 36,4oC

Kesadaran : Compos Mentis

Infus RL / D5 2/1
Inj.Ketorolac
2x30mg
Makan minum
bebas
Puasa mulai jam
24.00

K/L : A-/I-/C-/DThorax : Cor : S1S2 Tunggal regular

Pulmo : Vesikuler, Rh-/-,Wh-/Abd

: BU (+) N, meteorismus (-)

Ekst

: akral hangat-kering

Status lokalis :
Regio Femur Dextra :
L
: Terpasang spalk dari tungkai atas
sampai tungkai bawah, oedem (+)
F
: Akral hangat kering merah, nyeri tekan
(+), krepitasi tidak dapat dievaluasi
M
: ROM terbatas
Regio Humerus Dextra :
L
: Oedem (-), deformitas (-), vullnus
abrasi
F
: Krepitasi (-), nyeri tekan (-)
M
: ROM bebas
A: Close Fraktur Subtrocanter os Femur Dextra

S : Pre op nyeri pada paha kanan, mual (-), Post Op ORIF

muntah (-), pusing (-)
Infus RL/D5 2/1
O : KU : tampak kesakitan
Kesadaran : Compos Mentis

Inj.Cinam 2 x 1
ampul

Inj.Dexketoprofen
3x1 ampul

Makan Minum

GCS : 456
TD

: 120/90 mmHg

13 Agustus
9

2015

: 86 x/mnt

RR

: 20 x/mnt

: 36oC

Bebas

K/L : A-/I-/C-/DThorax : Cor : S1S2 Tunggal regular

Pulmo : Vesikuler, Rh-/-,Wh-/Abd

: BU (+) N, meteorismus (-)

Ekst

: akral hangat-kering

Observasi tanda tanda vital

Tranfusi Whole
Blood 2 kolf

Cek Hb post
tranfusi bila
Hb < 8 g/dl
tranfusi PRC

Status lokalis :
Regio Femur Dextra :
L
: Terpasang spalk dari tungkai atas
sampai tungkai bawah, oedem (+)
F
: Akral hangat kering merah, nyeri tekan
(+), krepitasi tidak dapat dievaluasi
M
: ROM terbatas
Regio Humerus Dextra :
L
: Oedem (-), deformitas (-), vullnus
abrasi
F
: Krepitasi (-), nyeri tekan (-)
M
: ROM bebas
A: Close Fraktur Subtrocanter os Femur Dextra

S : nyeri pada paha kanan, mual (-), muntah (-),

pusing (+), flatus (+)

O : KU : tampak kesakitan
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 456
TD

: 130/60 mmHg

Infus RL/D5 2/1

: 90 x/mnt

RR

: 21 x/mnt

Inj.Cinam 2 x 1
ampul

: 37oC

Inj.Dexketoprofen
3x1 ampul

14 Agustus
10

2015

K/L : A-/I-/C-/D-

Makan Minum
Bebas

Cek Hb

Thorax : Cor : S1S2 Tunggal regular

Pulmo : Vesikuler, Rh-/-,Wh-/Abd

: soefel,BU (+) meningkat

(Hb 5.1 g/dl)

Ekst

: akral hangat-kering

Edukasi :
menjelaskan
kepada pasien
untuk
menggerakkan
kaki kirinya agar
tidak kaku, untuk
kaki kanannya
menggerakkan
jari-jarinya agar
tidak kaku dan
belajar duduk

Status lokalis :
Regio Femur Dextra :
L
: Terpasang tensocrep pada tungkai atas
sebelah kanan, oedem (+),drain 17 cc
F
: Akral hangat kering merah, nyeri (+),
krepitasi tidak dapat dievaluasi
M
: ROM terbatas
Regio Humerus Deextra :
L
: Oedem (-), deformitas (-), vullnus
abrasi
F
: Krepitasi (-), nyeri tekan (-)
M
: ROM bebas
A: Post ORIF hari ke 1 Fraktur Subtrocanter os
Femur Dextra

S : nyeri pada paha kanan, mual (-), muntah (-),

pusing (+)

O : KU : cukup
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 456
TD

: 130/70 mmHg

: 82 x/mnt

RR

: 20 x/mnt

: 37,2oC

K/L : A-/I-/C-/DThorax : Cor : S1S2 Tunggal regular

Infus RL/D5 2/1

Inj.Cinam 2 x 1
ampul

Inj.Dexketoprofen

Pulmo : Vesikuler, Rh-/-,Wh-/15 Agustus

11

2015

Abd

: soefel,BU (+) N, meteorismus (-)

Ekst

: akral hangat-kering

2x1 ampul

Makan Minum
Bebas

Tranfusi PRC 3
kolf

Cek Hb post
tranfusi

Status lokalis :
Regio Femur Dextra :
L
: Terpasang tensocrep pada tungkai atas
sebelah kanan, oedem (+),drain 10 cc
F
: Akral hangat kering merah, nyeri (+),
krepitasi tidak dapat dievaluasi
M
: ROM terbatas

(Hb 7.5 g/dl)

Regio Humerus Dextra :

L
: Oedem (-), deformitas (-), vullnus
abrasi
F
: Krepitasi (-), nyeri tekan (-)
M
: ROM bebas
A: Post ORIF hari ke-2 Fraktur Subtrocanter os
Femur Dextra

S : nyeri pada paha kanan, mual (-), muntah (-),

pusing (-)
O : KU : cukup
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 456
TD

: 120/80 mmHg

: 80 x/mnt

RR

: 20 x/mnt

: 36,8oC

K/L : A-/I-/C-/DThorax : Cor : S1S2 Tunggal regular

Pulmo : Vesikuler, Rh-/-,Wh-/Abd

: soefel,BU (+) N, meteorismus (-)

Ekst

: akral hangat-kering

Status lokalis :

KRS

Ciprofloxacin 2 x
Regio Femur Dextra :
500 mg
L
: Terpasang tensocrep pada tungkai atas
sebelah kanan, oedem (+)
12

18 Agustus
2015

F
: Akral hangat kering merah, nyeri (+), Asam Mefenamat 3
krepitasi tidak dapat dievaluasi
x 500mg
M
: ROM terbatas
Sangobion 1x1
Regio Humerus Dextra :
L
: Oedem (-), deformitas (-), vullnus Calos 1x1
abrasi
Kontrol ke poli hari
F
: Krepitasi (-), nyeri tekan (-)
jum"at
M
: ROM bebas
Edukasi
:menjelaskan kepada
A: Post ORIF hari ke -5 Fraktur Subtrocanter
pasien kapan untuk
os Femur Dextra
memulai menapkkan
kaki, kontrol ke poli
ortho pada hari yang
ditentukan, dan untuk
makan minum bebas

13