LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr Sukoco Sp. S
Oleh :
Alfonsius Richy Natam

FK UWK Surabaya

IDENTITAS
Nama
: Ny. S
Umur
: 48Tahun
Pekerjaan
: ibu rumah tangga
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Masuk Rumah Sakit : 20
September 2015
Tanggal Pemeriksaan :30
September 2015

Anamnesa

Keluhan Utama : Tangan dan kaki

kanan terasa lemas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Pare
dengan keluhan tangan dan kaki kiri
lemas sejak 2 hari sebelum MRS.

Anamnesa
Pasien mengatakan kejadiannya secara
tiba-tiba saat pasien sedang menyapu
2 hari yang lalu, saat menyapu tiba-tiba
tangan dan kaki kanan pasien mendadak
terasa lemas, dan sampai tidak sadarkan
diri, selama 10 menit.kepala terasa
pusing (pusing cenut-cenut), muntah 2x,
keluar makanan, lendir darah (-),mual
(+),kejang (-) , pingsan (+), trauma
kepala (-), tidak ada gangguan menelan.
Pola BAB dan BAK normal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat penyakit hipertensi (-)disangkal
- Riwayat penyakit stroke (+)tahun 2014
- Riwayat penyakit diabetes melitus (-)
- Riwayat penyakit kolesterol (-)
- Riwayat sakit jantung (-)
- Riwayat penyakit asam urat (-)
- Riwayat trauma (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat penyakit hipertensi (-)
- Riwayat penyakit diabetes melitus (-)
- Riwayat sakit yang sama (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 180/100
Mmhg
Nadi
: 80 x/menit
Suhu
: 36 C
Pernapasan
: 20 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS

GENERALIS

Kepala : Bentuk dan ukuran normal

Mata

: Konjungtiva tidak anemis,

sklera : Ikterik (-)

Leher

: Bentuk normal, pembesaran

KGB leher (-), Tekanan vena jugularis

tak terlihat

PEMERIKSAAN FISIK
Thorak :
Bentuk dinding thorak simetris,
ketinggalan gerak (-)
Jantung
a. Inspeksi : Iktus kordis tidak
tampak
b. Auskultasi: S1-2 irreguler, Bising
jantung (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Paru-paru

Inspeksi : Permukaan datar tak tampak retraksi

Palpasi : vokal fremitus (+) normal
Perkusi : Sonor hampir disemua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar : Vesikuler (+),
Wheezing (-)

Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar, tidak cembung
dan tidak cekung
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Thympani
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba pembesaran

PEMERIKSAAN FISIK
Status Neurologik
Kesan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 4-5-6
PEMERIKSAAN KHUSUS
RANGSANGAN SELAPUT OTAK
Kaku kuduk : (-)
Kernig : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Laseque test : (-)

PEMERIKSAAN FISIK
SARAF OTAK

N. I (N. Olfaktoruius)
Kanan
Kiri
Hypo/Anosmia :
(-)
(-)
Parosmia
:
(-)
(-)
Halusinasi
:
(-)
(-)
N. II (N. Optikus)
Kanan
Kiri
Visus
: 5/60
5/60
Melihat warna
:
dbN
dbN
Funduskopi
: Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN FISIK
N. III, N. IV, N. VI Kanan
Kiri
Kedudukan bola mata : sentral sentral
Pergerakan bola mata :
Ke
Ke
Ke
Ke
Ke
Ke

nasal :
(+)
(+)
nasal atas :
(+)
(+)
temporal atas :
(+)
(+)
temporal bawah :
(+)
(+)
nasal bawah :
(+)
(+)
temporal :
(+)
(+)

Eksophtalmus :
(-)
(-)
Celah mata (Ptosis) :
(-)
Pupil
Kanan
Kiri
Bentuk:
regular regular
Lebar :
3 mm
3mm
Perbedaan lebar :
(-)
(-)
Refleks cahaya langsung :
(+)
Refleks cahaya konsensual
:

(-)

(+)
(+)

(+)

PEMERIKSAAN FISIK
N. V
Cabang Motorik

Kanan Kiri

Otot masseter :
N
N
Otot temporal :
N
N
Otot Pterygoideus int/ext:

Cabang Sensorik

I :
II :
III :

N
N
N

N
N
N

Refleks kornea langsung

Refleks kornea konsensual

:
:

(+)
(+)

(+)
(+)

PEMERIKSAAN FISIK
N. VII
Waktu diam
Kerutan dahi : asimetris
Tinggi Alis : asimetris
Sudut mata : Simetris
Lipatan nasolabial
: asimetris
Waktu gerak
Mengerutkan dahi
: aimetris
Menutup mata
: simetris
Mencucu bersiul
: ke arah kanan
Memperlihatkan gigi
: ke arah kanan
Pengecapan depan lidah : dbN
Kanan Kiri
Hyperakusis :
(-)
Sekresi air mata :

(-)
dbn

dbn

PEMERIKSAAN FISIK
N. VIII

Vestibular
Vertigo
:
Nistagmus ke
Tinitus aureum
Tes Kalori
: tdl

Kanan Kiri
(-) (-)
: (-) (-)
: (-) (-)
tdl

Kochlear
Weber
:
Rhinne
:
Schwabach :

Kanan Kiri
tdl tdl
tdl tdl
tdl tdl

PEMERIKSAAN FISIK
N. IX, N. X
Bagian Motorik
Suara biasa/parau/tak bersuara : biasa
Kedudukan arcus pharynx : simetris
Kedudukan uvula : di tengah
Pergerakan arcus pharynx/uvula
: simetris
Detak jantung: 80x/menit
Menelan : (+)
Bising usus
: dbn

Bagian Sensorik

Pengecapan belakang lidah

Refleks-Refleks:
Refleks muntah : tdl
Refleks pallatum molle

: tdl

: dbn

PEMERIKSAAN FISIK
N. XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu
:
Memalingkan kepala :

1 5
tidak dilakukan

N. XII
Kedudukan lidah

Waktu istirahat: di tengah

Waktu gerak : Ke arah kanan
Kanan Kiri

Atrof :
(-)
Fasikulasi/tremor :

(-)
(-)

(-)

PEMERIKSAAN FISIK

EKSTREMITAS
A. SUPERIOR
Inspeksi : Simetris, atrof (-), oedem (-)
MOTORIK
Kekuatan otot
Lengan
Kanan
Kiri
M. Deltoid (abduksi lengan atas)
1
M. Biceps (flexi lengan bawah)
1
5
M. Triceps (ekstensi lengan bawah)
1
Flexi sendi pergelangan tangan
1
5
Extensi sendi pergelangan tangan
1
Membuka jari-jari tangan
1
5
Menutup jari-jari tangan
1
5
Tonus otot

menurun

5
5
5

Refleks fisiologis: BPR

: tidak dilakukan
TPR
: tidak dilakukan
Refleks patologis: Hoffman
:
(-)
Tromner
:
(-)
(-)

(-)

PEMERIKSAAN FISIK

EKSTREMITAS
B. inferior
Inspeksi
: Simetris, atrof (-), oedem (-)
Motorik
Kekuatan otot
Kaki
Kanan Kiri
Flexi artic coxae (abduksi lengan atas)
Extensi Artic coxae (flexi lengan bawah)
Flexi sendi lutut (ekstensi lengan bawah)
Extensi sendi lutut
15
Flexi plantar
15
Ekstensi dorsal
15
Gerakan jari-jari
15
Tonus otot

15
15
15

menurun N

Refleks fisiologis:KPR tidak dilakukan

APR
tidak dilakukan
Refleks patologis:
Babinsky
Chaddock
(-)
(-)
Oppenheim (-)
(-)
Gordon
(-)
(-)
Schaeffer
(-)
(-)

(+)

(-)

PEMERIKSAAN FISIK
Sensibilitas
Kanan

Eksteroseptik

Kiri

Rasa nyeri superfisial

:
tdl tdl
Rasa suhu (panas/ dingin) :
tdl tdl
Rasa raba ringan
:
tdl tdl

Propioseptik

Rasa getar
:
Rasa tekan
:
Rasa nyeri tekan
:
Rasa gerak dan posisi

tdl tdl
tdl tdl
tdl tdl
:
tdl tdl

Referred pain

(-)

(-)

Stereognosis
Barognosis
Graphestesia

tdl

tdl

Enteroseptik

Rasa kombinasi
:

tdl

tdl

tdl

tdl

PEMERIKSAAN FISIK
FUNGSI

LUHUR

Apraksia
Alexia

Agraphia
Acalculia
Finger

agnosia

: tdl
: tdl
: tdl
: tdl
: tdl

PEMERIKSAAN FISIK
REFLEKS

PRIMITIF
Grasp refleks : tdl
Snout refleks : tdl
Sucking refleks : tdl

SISTEM

VEGETATIF
Miksi : (+)
Defekasi : (+)
Sekresi keringat: (+)

RESUME
Pasien perempuan umur 44 tahun datang ke
IGD RSUD Kab. Kediri dengan keluhan
tangan dan kaki kiri lemas sejak 1 hari
sebelum MRS. Pasien mengatakan kejadiannya
secara tiba-tiba saat pasien sedang menyapu 1
hari yang lalu, saat bekerja tiba-tiba tangan dan
kaki kiri pasien mendadak terasa lemas, kepala
terasa pusing (pusing cenut-cenut), nyeri
kepala (+) muntah 2x pingsan (+)
RPD : pernah menderita stroke thn 2013

Pada pemeriksaan di dapatkan

Status Generalis
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 180/100
Mmhg
Nadi
: 80 x/menit
Suhu
: 36 C
Pernapasan
: 20 x/menit

Pemeriksaan Interna tidak di temukan kelainan

Pemeriksaan neurologis:
N. Cranialis : Parese N VII dextra tipe central
Parese N XII dextra tipe central
Sensoris

Motorik
1
1

5
5

DIAGNOSA KERJA
Klinis

:
1. Hemiparese dextra
2. Parese central N.VII dan N.XII
UMN
3. Hipertensi

Topis

:
Subkorteks

Etiologis :

stroke non hemoragik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

: darah lengkap,
gula darah puasa, gula darah 2
jam PP LFT, RFT, profl lipiid,
serum elektrolit
CT-Scan kepala
Ro thorax
EKG

TERAPI
Umum

: 6B
monitor KU/VS/Kesadaran
diet rendah garam
bedrest

Khusus

: (Medikamentosa)
Inf RL 14 tpm
Inj. metamizole 3x500mg
Inj. Lapibal 2x1
Ranitidin 2x1

Non

Medikamentosa
Fisioterapi mobilisasi bertahap
streching ringan

PROGNOSA
Ad

vitam
: dubia ad
bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanam
: dubia ad malam

TERIMA
KASIH