Anda di halaman 1dari 9

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal / Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RS. BAYUKARTA
Nama Mahasiswa

: Fransisca Febriana

NIM

: 11-2013-116

Dokter Pembimbing : dr. Tri Budiyono Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Dikirim oleh
No. RM
Dirawat diruang
Tanggal masuk
Tanggal Keluar

: Sdr. J
: 25 Tahun
: Laki-laki
: Belum MEnikah
: Islam
: SMK
: Karyawan Pabrik
: Karawang, Majalaya
:
: 2015017538
: Poli Saraf
: 7 Juli 2015
:

PASIEN DATANG KE R.S:

Sendiri /bisa jalan/tak bisa jalan/dengan alat bantu

Dibawa oleh keluarga ya/tidak

Dibawa oleh orang lain ya/tidak

DAFTAR MASALAH

TandaTangan:
TandaTangan:

Masalah Aktif
1. Nyeri pinggang bawah
1 = suspek LBP
Masalah Tidak Aktif : II. SUBJEKTIF

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Anamnesis autoanamnesis
Keluhan utama = Nyeri pinggang bawah
Onset : 5 hari
Lokasi : Lumbal
Faktor Memperberat : berjalan, membungkuk, mengangkat barang
Faktor Memperingan : duduk, dipijat
Kuantitas :
Kualitas : rasa nyeri dirasakan seperti ditusuk, tersetrum, dan kesemutan
Kronologi:
Pasien datang ke Poli Saraf RSBK, dengan keluhan nyeri pinggang bawah sejak 5 hari
yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, kesemutan dan berat seperti tertarik saat
melakukan gerakan membungkuk. Nyeri pada pinggang bawah tersebut tidak menjalar ke
kaki, hanya sebatas di pinggang bawah.
Pasien mengatakan tidak ada riwayat trauma dan jatuh. Pasien bekerja sebagai
karyawan di sebuha pabrik dan hampir setiap hari pasien mengangkat dus-dus yang
cukup berat. Rasa nyeri di pingging bawah pasien sudah sering berulang sejak pasien
bekerja di pabrik tersebut. Kira-kira sudah 6 bulan yang lalu muncul keluhan tersebut.

9. Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes mellitus(-)

Stroke (-)

Hipertensi (-)

Alergi obat (-)

10. Riwayat Penyakit Dahulu

Trauma kepala (-)

Stroke (-)

Diabetes mellitus (-)

Alergi obat (-)

Hipertensi (-)


11. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
Pasien merokok sebanyak 5 batang sehari, tidak minum minuman keras.

1.

III. OBJEKTIF

Status Presens
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Kepala
Leher
Dada

: Compos Mentis (GCS 15 : E:4 M:5 V:6)


: 120/70 mmHg
: 74 kali/menit
: 20 kali/menit
:36,7C
: Normocephali
: Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid.
: Bentukan dada normal, pergerakan rongga dada kiri-kanan

simetris, retraksi sela iga (-).


Jantung
: BJ I/II murni regular, murmur (-), gallop (-).
Paru
: SN vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Perut
: Datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normoperistaltik.
Alat kelamin
: Tidak dilakukan

2. Status Psikitus
Cara berpikir
: baik
Perasaan hati
: baik
Tingkah laku
: wajar
Ingatan
: baik
Kecerdasan
: rata-rata

3. Status Neurologis
A. Kepala
Bentuk
: Normocephali
Nyeri Tekan
: (-)
Simetris
: Simetris kanan-kiri
Pulsasi
: Teraba pulsasi A.temporalis

B.

Leher
Sikap
Pergerakan
Kaku Kuduk

: duduk tenang, tidak tegang


: Bebas, dapat bergerak dengan baik
: (-)

C. Urat Syaraf Kepala


NI

Kanan

Kiri

Subjektif
Dengan Bahan
N II
Tajam Penglihatan
Lapangan penglihatan
Melihat Warna
Fundus Okuli
N III
Sela Mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nystagmus
Exopthalmus
Pupil Besar

Bentuk
Refleks terhadap sinar
Refleks konversi
Refleks konsensual
Melihat kembar
N IV
Pergerakan mata
(ke bawah-keluar)
Sikap bulbus
Melihat kembar
NV
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks kornea
Sensibilitas
N VI
Pergerakan mata ke lateral
Sikap bulbus
Melihat kembar
N VII
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Perasaan lidah bagian muka
o N VIII
Detik arloji
uara berisik
Weber
Rinne
Shwabach

(+) Normal
(+) Normal
Kanan
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Tidak dilakukan
Kanan
11 mm
(+)
(-)
(-)
(-)
3 mm
Bulat, tepi rata
(+)
(+)
(+)
(-)
Kanan
(+) Normal

(+) Normal
(+) Normal
Kiri
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Tidak dilakukan
Kiri
11 mm
(+)
(-)
(-)
(-)
3 mm
Bulat, tepi rata
(+)
(+)
(+)
(-)
Kiri
(+) Normal

Normal
(-)
Kanan
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Kanan
(+) Normal
Normal
(-)
Kanan
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Tidak dilakukan
Kanan
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

Normal
(-)
Kiri
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Kiri
(+) Normal
Normal
(-)
Kiri
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Tidak dilakukan
Kiri
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

NIX
Perasaan lidah belakang
Sensibilitas
Pharynx
NX
Arcus pharynx
Bicara
Menelan
Nadi
N XI
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
N XII
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

Kanan
Tidak dilakukan
(+) Normal
(+) Normal
Kanan
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Kanan
(+) Normal
(+) Normal
Kanan
(+) Normal
(-)
(+) Normal

Kiri
Tidak dilakukan
(+) Normal
(+) Normal
Kiri
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Kiri
(+) Normal
(+) Normal
Kiri
(+) Normal
(-)
(+) Normal

Badan dan Anggota Gerak

a. Badan
Motorik
Respirasi
: Dada kiri-kanan simetris, abdominaltorakal, gangguan pernafasan (-)
Duduk
: Tegak, tanpa sandaran
Bentuk Collumna Vertebralis
: Lurus, tidak ada deviasi
Pergerakan Collumna Vertebralis: Positif, normal

Sensibilitas
Kanan
Kiri
Taktil
(+) Normal
(+) Normal
Nyeri
(+) Normal
(+) Normal
Thermi
(+) Normal
(+) Normal
Diskriminasi
(+) Normal
(+) Normal
Lokalisasi
(+) Normal
(+) Normal
Refleks
Refleks kulit perut atas
: (+) Normal
Refleks kulit perut bawah
: (+) Normal
Refleks kulit perut tengah
: (+) Normal
Refleks kremaster
: Tidak dilakukan

b. Anggota Gerak Atas

Motorik
Kanan
Kiri
Pergerakan
(+) Normal
(+) Normal
Kekuatan
+5
+5
Tonus
Normotonus
Normotonus
Atrofi
Normotrofi
Normotrofi

Sensibilitas
Kanan
Kiri
Taktil
(+) Normal
(+) Normal

Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalis

Bisceps
Trisceps
Radius
Ulna
Tromnner-Hoffman

c. Anggota Gerak Bawah

Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi

Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalis
Refleks
Refleks Patella
Refleks Achilles

(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Refleks
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Kanan
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

Motorik
(+) Normal
+5
Normotonus
Normotrofi
Sensibilitas
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

Kanan
(+) Normal
+5
Normotonus
Normotrofi
Kanan
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

(+) Normal
(+) Normal

(+) Normal
(+) Normal

Refleks Patologis

Babinski

: Negatif

Chaddock

: Negatif

Gordon

: Negatif

Oppenheim

: Negatif

Gonda

: Negatif

Schaefer

: Negatif

Pemeriksaan Tambahan

Kiri

Kiri

Kiri

Kaku Kuduk

: Negatif

Laseque

: Negatif

Kernig

: Negatif

Brudzinski I

: Negatif

Brudzinski II

: Negatif

Brudzinski III

: Negatif

Brudzinski IV

: Negatif

Patrick Sign

: Negatif

Contra Patrick Sign

: Negatif

Lhermitte

: Negatif

Fungsi Cerebellum

Cara berjalan

: Tidak tampak kelainan

Test Romberg

: Negatif

Rebound Fenomena

: Negatif

Nistagmus test

: Negatif

Disartria

: Negatif

Atetosis

: Negatif

Dismetria

: Negatif

Disdiadokokinesia

: Negatif

Gerakan-gerakan abnormal
Tremor

: Negatif

Miokloni

: Negatif

Khorea

: Negatif

Alat vegetative

Miksi

: Normal

Defekasi

: Normal

Pemeriksaan Tambahan Khusus

Valsava

: Negatif

Nafsiger

: Negatif

V. RINGKASAN

Subjektif

Seorang pria berobat ke Poli Saraf RSBK, dengan keluhan nyeri

pinggang bawah sejak 5 hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk,
kesemutan dan berat seperti tertarik saat melakukan gerakan membungkuk. Nyeri pada
pinggang bawah tersebut tidak menjalar ke kaki, hanya sebatas di pinggang bawah.

Pasien bekerja sebagai karyawan di sebuha pabrik dan hampir setiap


hari pasien mengangkat dus-dus yang cukup berat. Rasa nyeri di pingging bawah
pasien sudah sering berulang sejak pasien bekerja di pabrik tersebut. Kira-kira sudah 6
bulan yang lalu muncul keluhan tersebut.

Objektif
-

Kesadaran : Compos Mentis, GCS (E4V5M6)


Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi
: 74x/menit
Pernapasan
: 20x/menit
Suhu
: 36.7OC
Status Neurologis : Refleks Fisiologis : +/+/+/+

Ekstremitas : 5/5/5/5

Refleks Patologis : -/

VI. DIAGNOSIS

Diagnosa Klinik

: nyeri pinggang bawah

Diagnosa Topik

Diagnosa Etiologik

: suspek Low Back Pain

VII. RENCANA AWAL

Masalah
Assesment
Terapi

:
: foto rongemt lumbal, ct,- scan, MRI
:

Fisioterapi

Dexketoprofen Trometamol tab 25mg 3x1 tab

Eprisone HCL tab 50mg 3x1tab

Pregabalin cap 75mg 3x1 cap

Omeprazole cap 20mg 3x1cap

VIII. PROGNOSIS

Ad Vitam
: bonam
Ad Functionam : bonam
Ad Sanationam : bonam