Identitas Pasien

Nama

: Ny. A L

Usia

: 30 tahun

Alamat

: Bandung

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SMA

Status

: Menikah

Tanggal Masuk

: 20 November 2014

Pukul

: 09.30

No RM

: 6032**

Keluhan Utama
Keluar darah dari jalan lahir 1 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang (anamnesis khusus)

P1A0, Wanita datang ke poli klinik kebidanan RS Muhammadiah Bandung

datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir 1 hari yang lalu dan pernah
mengalami hal yang sama 20 hari SMRS. Keluhan bertambah banyak dan tidak
disertai dengan perut mulas. Pasien mengakui tidak ada benjolan di sekitar jalan lahir.
Pasien mengakui setiap menstruasi tidak teratur tanpa disertai adanya rasa nyeri,
keluhan ini dirasakan sejak beberapa bulan menstruasi terakhir. Pasien ini mengaku
pertama kali menstruasi pada usia 13 tahun. Pasien mengakui tidak ada penurunan
berat badan pada beberapa bulan terakir. Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat
luka yang sukar sembuh. PP test (-)
Riwayat penyakit terdahulu

Tidak ada
Riwayat Obstetri
Status
Jumlah anak hidup

: P1A0
: 1 anak

Operasi/ tindakan
:
- Partus Spontan ( 22 bulan)
Partus Terakhir
: 22 bulan yang lalu (2012)

Keterangan Tambahan
HPHT
Siklus menstruasi
Lama menstruasi
Nyeri saat menstruasi
Kontrasepsi

: 26 Oktober 2014
: Tidak teratur
: 5-6 hari
: Tidak nyeri
: Tidak pernah
Pemeriksaan Klinis

Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran
Gizi
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Kepala
Kulit
Leher
Jantung

: Baik
: Komposmentis
: Cukup
: 110/80 mmHg
: 80 x/menit
: 20 x/menit
: 36,5 C
: konjungtiva (-/-). Sklera ikterik (-/-)
: Lembab(-), turgor baik
: JVP (DBN), Tiroid (DBN)
: Bunyi jantung S1 & S2 murni regular, M (-),
G(-)
Abdomen
: Datar lembut
Ekstremitas atas
: Simetris, turgor baik, edem (-/-)
Ekstremitas bawah
: Simetris, turgor baik, edem (-/-), varises (-/-)

 Status Lokalis
Pemeriksaan Luar
o Inspeksi
o Palpasi

In spekulo

: datar lembut
: TFU tidak teraba, tidak teraba masa di sekitar
abdomen
: perdarahan yang keluar dari OUE (-),
adanya ulcer dan hiperemis dibagian bawah
portio, tidak ada edema dan massa di bagian

portio
Pemeriksaan Dalam
:
o Vulva/vagina
: Tidak ada kelainan
o Porsio
:
Bulat, lunak,
ostium uteri eksternum tertutup
nyeri tekan (-),
nyeri goyang portio (-)
o Adneksa kiri kanan
: tidak ada kelainan
o Cavum douglas
: Tidak menonjol

Diagnosis Banding
- Cervicitis
- Ca cervix
Pemeriksaan Penunjang
- USG
: endometrium hiperplasia (+)
Diagnosa Kerja
- Disfunction Uterine Bleeding e.c endometrium hiperplasia

Rencana Pemeriksaan
- Cek darah lengkap

Rencana tindakan
- Informed consent kuretase dan pap smear
- Rencana kuretase bertahap
- Rencana pap smear

Pengobatan
- Albotil supp 2x1
- Neurophil 2x1
- Kuretase
o Oksi 1 ampul
o Methergin 1 ampul
- Post kuretase
o Antibiotik ( Cefadroxil 2 x 500 mg)
o Analgesik (Asam mefenamat 3 x 500 mg)
o Ureterogenic (Methergin 3 x 0,125 mg)

Prognosis
- Quo Ad Vitam
- Quo Ad Functionam
o Reproduksi
o Menstruasi
o Seksual

: Ad bonam
:
: Ad bonam
: Ad bonam
: Ad bonam