Anda di halaman 1dari 34

Tinjauan Radiologis Klasifikasi TNM Baru Untuk Kanker Paru

Seth Kligerman1, Gerald Abbott2


Diterima pada tanggal 21 Juli 2009 dan dipublikasikan pada tanggal 1 September
2009
Tujuan: Pada tahun 2009, sistem staging TNM baru telah dipublikasikan oleh
International Union Against Cancer dan American Joint Committee on Cancer.
Edisi baru ini juga mencakup kanker paru non-small cell, kanker paru small cell,
dan karsinoid bronkopulmoner. Artikel ini berisi tinjauan mengenai perubahanperubahan penting pada sistem staging baru yang telah direvisi ini.
Kesimpulan: Penting bahwa ahli radiologi mempelajari sistem baru ini dan
memahami alasan-alasan dibuatnya perubahan dalam sistem staging ini, yaitu
untuk menentukan stadium klinis yang lebih akurat.
Kata kunci: International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC),
kanker paru, staging, TNM

Di Amerika Serikat, kanker paru masih menduduki tingkat pertama


penyebab kematian terkait kanker baik pada laki-laki maupun perempuan. Pada
tahun 2008, diperkirakan bahwa kanker paru menyebabkan sekitar 57% kematian
yang disebabkan penyakit kanker, persentase yang bahkan melebihi persentase
kematian yang disebabkan oleh kanker payudara, prostat, kolon, rektal, dan
pankreas bila dijumlahkan bersama [1]. Pada tahun 2009, edisi ketujuh sistem
staging TNM untuk kanker paru telah dipublikasikan oleh International Union
Against Cancer dan American Joint Committee on Cancer, berdasarkan proposal
yang diajukan oleh International Association for the Study of Lung Cancer
(IASLC), sistem klasifikasi baru ini akan digunakan untuk menentukan stadium
kedua jenis kanker paru small cell (SCLC) dan tumor karsinoid bronkopulmoner.
Banyak revisi-revisi penting telah dibuat dalam klasifikasi TNM untuk kanker
paru ini, dan penting bagi ahli radiologi untuk mempelajari perubahan-perubahan
tersebut untuk menentukan stadium klinis yang lebih akurat.

Populasi dan Metodologi IASLC (International Assosiation for the Study of


Lung Cancer)
Antara tahun 1990 dan 2000, diperoleh data dari 100.869 kasus kanker
paru primer yang baru didiagnosis dan data ini dikirim ke Cancer Research and
Biostatistics (CRAB). Data ini diperoleh dari 46 database berbeda yang berasal
dari 19 kota di Amerika Utara, Asia, Eropa, dan Australia. Dari 100.869 pasien,
sebanyak 19.854 pasien dieksklusi karena data histologis yang tidak diketahui,
data survival yang tidak lengkap, informasi mengenai stadium penyakit yang tidak
lengkap, rekurensi penyakit, atau data yang diambil diluar periode waktu
penelitian [2]. Neoplasma paru yang lebih jarang, seperti tumor karsinoid dan
sarkoma, juga dieksklusi. Pada sisanya yaitu sebanyak 81.105 kasus yang
memenuhi syarat, sebanyak 67.725 (83,5%) adalah kasus NSCLC (Non Small
Cell Lung Carcinoma) dan 13.290 (16,4%) adalah kasus SCLC (Small Cancer
Lung Cancer) [3].
Pada 81.105 pasien dengan kanker paru primer, 36% diterapi dengan
pembedahan saja, 11% dengan radioterapi saja, 21% dengan kemoterapi saja, 23%
dengan kombinasi beberapa teknik terapi, dan 9% mendapat terapi suportif saja
[4].
Dua metode utama untuk staging kanker paru yaitu staging klinis dan
staging patologi. Pada staging klinis, informasi diperoleh dengan cara non invasif
atau minimal invasif seperti misalnya pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologis,
ultrasound endoskopik, bronkoskopi, meddiastinoskopi, dan torakoskopi. Pada
stadium patologi, informasi diperoleh dari staging klinis digabungkan dengan
temuan dari sampel yang diperoleh dari pembedahan dan pemeriksaan patologi
dari jaringan yang dieksisi [5]. Menentukan staging klinis adalah hal yang penting
karena dapat menentukan langkah selanjutnya untuk terapi, seperti misalnya
mementukan apakah sudah saatnya untuk dilakukan pemeriksaan patologi.
Namun, perbandingan kedua sistem ini secara langsung adalah sulit karena adanya
bias pemilihan yang menyebabkan pasien yang mendapatkan staging patologi

memiliki hasil akhir (outcome) yang lebih baik bila dibandingkan dengan pasien
yang hanya mendapatkan staging klinis saja [4]. Penting diingat bahwa staging
patologi adalah dasar yang standar, karena level kesamaan antara kedua sistem ini
hanya berkisar antara 35% hingga 55% saja [5]. Dari 67.725 kasus NSCLC pada
penelitian IASLC, stadium klinis terdapat pada 53.640 kasus, sedangkan stadium
patologi terdapat pada 33.933 kasus [4, 6]. Tumpang tindihnya data terjadi ketika
pasien selain mendapatkan stadium klinis, juga mendapatkan stadium patologi.
Dengan menggunakan set data yang besar, statistik mengenai harapan
hidup dihitung berdasarkan prognosis yang diperoleh dari berbagai macam faktor,
termasuk diantaranya penandaan dengan T, N, dan M, begitu juga dengan stadium
akhir. Pengaturan dibuat untuk jenis sel, jenis kelamin, umur, dan daerah dimana
data berasal. Semua data divalidasi secara internal berdasarkan asal dan tipe
database. Sebagai tambahan, validasi eksternal didapatkan dengan menguji hasil
yang diperoleh dengan data yang diambil pada periode tahun 1990 hingga 2002
oleh National Cancer Institutes Surveillance, Epidemiology, and End Results
(SEER).
Tabel 1: Edisi Ketujuh Klasifikasi TNM Kanker Paru Dibandingkan dengan Edisi Keenam
Penandaan Tumor

Sistem Lama

Sistem Baru

Rerata Harapan

(Edisi Keenam)

(Edisi Ketujuh)

Hidup 5 Tahun
(%)

Ukuran
2 cm

T1

T1aa

77d

> 2 tapi 3 cm

T1

T1ba

71d

> 3 tapi 5 cm

T2

T2aa

58d

> 5 tapi 7 cm

T2

T2ba

49d

T2

T3a

35d

Pleura viseralis

T2

T2ab/T2bc

NAe

Pleura parietalis

T3

T3

NAe

Pleura mediastinalis

T3

T3

NAe

T3

T3

NAe

T2

T2ab/T2bc

NAe

> 7 cm
Invasi pleural atau perikardial

Perikardium parietalis
Invasi jalan napas sentral
Tumor memasuki bronkus utama > 2 cm
dari karina

Tumor memasuki bronkus utama 2 cm

T3

T3

dari karina
Tumor memasuki karina
Atelektasis paru

NAe
NAe

T4

T4

T2

T2ab/T2bc

NAe

T3

T3

NAe

Dinding dada dan sulkus superior

T3

T3

NAe

Diafragma

T3

T3

NAe

Mediastinum

T4

T4

NAe

Jantung/pembuluh darah besar

T4

T4

NAe

Trakea

T4

T4

NAe

T4

T4

NAe

T3

T3

NAe

T4

T4

NAe

T3

T3

NAe

T4

T4

NAe

T4

T3

28f

M1

T4

22f

Tidak ada limfadenopati

N0

N0

56g

Keterlibatan zona ipsilateral, periferal,

N1

N1

38g

N2

N2

22g

N3

N3

6g

Metastasis ke paru kontralateral

M1

M1a

3h

Diseminasi pleural/perikardial

T4

M1a

2h

Tumor menyebabkan atelektasis


sebagian
Tumor menyebabkan atelektasis seluruh
paru
Invasi jaringan lunak

Esofagus
Invasi ke jaringan tulang
Kosta
Vertebra
Invasi ke jaringan saraf
Nervus frenikus
Nervus laringeal rekurens
Nodul satelit
Lobus yang sama
Paru yang sama, lobus berbeda
Penandaan nodus limfe

atau hilar-interlobar
Keterlibatan zona ipsilateral atas,
aortikopulmoner, bawah, atau subkarinal
Keterlibatan zona supraklavikular,
kontralateral atas, aortikopulmoner,
bawah, hilar-interlobar, atau periferal
Penandaan penyakit metastatik

Metastasis jauh
M1
M1b
1h
Catatan sel dengan huruf tebal adalah perubahan dari edisi keenam, NA berarti Non Applicable.
a
T digunakan untuk tumor yang sepenuhnya ditutupi oleh jaringan paru. Staging akan meningkat
sesuai dengan tampakan dan invasinya.
b
T2a digunakan bila tumor memiliki ukuran diameter aksis panjang 5 cm.

T2b digunakan bila tumor memiliki ukuran diameter aksis panjang > 5 cm tetapi 7 cm.
Harapan hidup berdasarkan staging patologi pasien dengan reseksi total tumor (R0) dan tidak
terdapat metastasis nodal atau ekstranodal (N0M0).
e
Statistik harapan hidup individual tidak dihitung karena terbatasnya informasi. Sebagai sebuah
kelompok, harapan hidup 5 tahunan pada pasien dengan staging patologi T3 dan T4 (tidak
termasuk tumor dengan ukuran > 7 cm atau nodul satelit, semua R, semua N, dan M0 adalah 31%
dan 22%.
f
Harapan hidup berdasarkan pasien yang mendapat staging patologi dengan reseksi tumor total
atau non total (semua R), semua N, dan M0.
g
Harapan hidup berdasarkan pasien yang mendapat staging patologi dengan semua T dan M0.
h
Harapan hidup berdasarkan pasien yang mendapat staging patologi dengan semua T dan semua N.
d

Penandaan T
Penandaan tumor (T) ditentukan oleh ukuran tumor primer, diukur dalam
diameter aksis panjang, tingkat invasi tumor primer, dan ada tidaknya nodul satelit
(Tabel 1). Dari 67.725 kasus NSCLC yang awalnya termasuk dalam database
IASLC, 18.198 kasus masuk dalam kriteria inklusi untuk analisis penandaan T
dengan staging klinis atau patologis yang akurat dan tidak adanya metastasis.
Dengan menggunakan kasus-kasus tersebut, statistik harapan hidup dihitung
berdasarkan ukuran tumor pada pasien yang sudah mendapat staging patologi dan
reseksi secara bedah untuk tumor primernya. Setelah reseksi, pasien
diklasifikasikan ke dalam R0 bila tidak terdapat penyakit residual, R1 bila
terdapat penyakit residual mikroskopis, atau R2 bila terdapat penyakit residual
makroskopis. Pada pasien dengan nodul berukuran 2 cm atau kurang, yang
seluruhnya ditutupi oleh jaringan paru atau pleura viseralis, tanpa adanya
metastasis nodal atau ekstranodal (N0M0) dan reseksi total tumor (R0), harapan
hidup 5 tahunannya adalah 77%. Bila dibandingkan, pasien dengan nodul
berukuran lebih dari 2 cm, tapi lebih dari sama dengan 3 cm dengan kriteria lain
yang sama, harapan hidup 5 tahunannya adalah sebesar 71% [7]. Dengan dasar
temuan statistikal yang signifikan ini, penandaan T1 dibagi menjadi T1a dan T1b
(Gambar 1), dengan cut point adalah 2 dan 3 cm.

Gambar 1 perubahan dari penandaan T1 untuk karsinoma paru non small cell
A. Gambar CT aksial pada laki-laki berusia 53 tahun menunjukkan adenokarsinoma berukuran 1,6
x 1,5 cm pada lobus kanan bagian atas. Semua tumor berukuran 2 cm pada diameter terbesarnya
dan ditutupi seluruhnya oleh jaringan paru atau pleura viseralis ini diklasifikasikan sebagai T1a.
B. Gambar CT aksial pada perempuan berusia 67 tahun dengan adenokarsinoma berukuran 2,2 x
1,5 cm pada lobus kanan atas. Semua tumor berukuran > 2 cm hingga 3 cm dan seluruhnya
ditutupi oleh jaringan paru atau pleura viseralis kini diklasifikasikan sebagai T1b.

Perhitungan yang sama juga dilakukan pada kasus massa paru yang
direseksi total, dengan ukuran lebih dari 3 cm pada pasien dengan staging
patologik N0M0, dan perbedaan harapan hidupnya dioptimisasi dengan cut point
3, 5, dan 7 cm. Tumor berukuran lebih dari 3 cm tapi kurang dari atau sama
dengan 5 cm memiliki harapan hidup 5 tahunan sebesar 58%. Tumor berukuran
lebih dari 5 cm tapi kurang dari atau sama dengan 7 cm memiliki harapan hidup 5
tahunan sebesar 49% [7]. Dengan dasar penemuan-penemuan ini, penandaan T2
telah dibagi berdasarkan ukurannya: tumor berukuran lebih dari 3 cm tapi kurang
dari atau sama dengan 5 cm diklasifikasikan ke dalam T2a dan tumor yang lebih
besar dari 5 cm tapi kurang dari atau sama dengan 7 cm diklasifikasikan ke dalam
T2b (Gambar 2). Untuk tumor yang berukuran lebih dari 7 cm, harapan hidup 5
tahunannya adalah 35%, yang sama dengan harapan hidup 5 tahunan pada tumor
dengan stadium patologi T3N0M0 sebesar 41% [7]. Hal ini menyebabkan
reklasifikasi tumor yang berukuran lebih dari 7 cm termasuk dalam klasifikasi T3
(Gambar 3).

Gambar 2 Perubahan penandaan T2 untuk karsinoma paru non small cell


A. CT scan aksial pada laki-laki berusia 72 tahun menunjukkan adenokarsinoma berukuran 3,2 x
2,2 cm pada lobus kanan bagian atas. Semua tumor berukuran > 3 cm tapi 5 cm dan ditutupi
seluruhnya oleh paru kini dikasifikasikan sebagai T2a.
B. CT aksial dada pada laki-laki berusia 77 tahun menunjukkan karsinoma sel skuamosa
berukuran 5,5 x 5,2 cm pada lobus kiri bagian atas. Semua tumor berukuran > 5 cm dan 7 cm
dan ditutupi seluruhnya oleh jaringan paru atau pleura viseralis termasuk dalam T2b.

Gambar 3 Revisi untuk penandaan T3 untuk karsinoma paru non small cell
A. CT aksial dada pada perempuan berusia 78 tahun menunjukkan karsinoma large cell berukuran
8,3 x 6,4 cm pada paru kanan bagian atas. Semua tumor berukuran 7 cm kini diklasifikasikan
sebagai setidaknya T3.
B. Gambar CT Curved coronal multiplanar reformation pada laki-laki berusia 71 tahun
menunjukkan adenokarsinoma berukuran kecil, 1,6 cm pada paru kiri bagian atas dengan nodul
satelit di seberangnya yang berukuran 8 mm. Adanya nodul satelit pada lobus yang sama telah
diklasifikasikan ke dalam T3 pada sistem staging yang baru.

Pada edisi sistem staging TNM yang sebelumnya, tumor yang termasuk
dalam T2 tidak hanya berdasarkan ukurannya, tetapi juga berdasarkan tingkat
invasi. Tumor yang menginvasi pleura viseralis dan meluas hingga bronkus utama
tapi lebih besar dari 2 cm dari karina dan menyebabkan atelektasis atau
pneumonia postobstruktif tanpa kolaps seluruh paru juga termasuk dalam
klasifikasi T2. Namun, diperlukan perubahan untuk penandaan subdivisi T2
dengan dasar ukuran pada sistem staging yang telah direvisi. Sekarang, semua
tumor yang berukuran kurang dari atau sama dengan 5 cm yang memiliki kriteria
invasi sama dengan yang sudah disebutkan di atas, termasuk dalam klasifikasi
T2a. Hal yang sama, tumor yang berukuran lebih dari 5 cm tapi kurang dari atau
sama dengan 7 cm dengan derajat invasi yang sama dimasukkan dalam klasifikasi
T2b.

Perbedaan patologi yang akurat mengenai derajat invasi pleura viseralis


telah menjadi indikasi prognostik yang penting, sebagai indikasi untuk harapan
hidup [8]. Namun, karena invasi dapat terjadi dimana saja pada pleura viseralis,
dari empat sampai 6 lapisan histologis, maka definisi pasti mengenai invasi pleura
viseralis masih diperdebatkan sampai saat ini. Oleh karena itu, IASLC telah
mendefinisikan invasi pleura viseralis sebagai invasi yang meluas hingga lapisan
elastik pleura viseralis hingga permukaan pleura viseralis dan telah
direkomendasikan pewarnaan elastin untuk kepentingan penentuan karakteristik
ini [8].
Perubahan-perubahan penting juga telah dibuat pada penandaan T3 pada
klasifikasi TNM yang telah direvisi. Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya,
tumor yang berukuran lebih besar dari 7 cm kini dimasukkan dalam klasifikasi T3.
Sebagai tambahan, pasien dengan nodul satelit pada lobus yang sama, yang
dulunya diklasifikasikan ke dalam T4 kini diklasifikasikan ke dalam T3 (Gambar
3). Pada pasien yang menunjukkan pola penyakit nodal (semua N), M0, dengan
atau tanpa reseksi total (semua R), harapan hidup 5 tahunannya adalah sebesar
28%, yang sama dengan lesi T3 lainnya yang sebesar 31% dengan menggunakan
kriteria staging yang sama [7].
Banyak penandaan T3 tidak mengalami perubahan pada revisi yang baru,
terutama karena insidensinya tidak cukup tinggi untuk analisis harapan hidup
statistikal yang akurat. Tumor yang menginvasi diafragma, nervus frenikus, pleura
mediastinal, atau perikardium parietal (Gambar 4) masih termasuk dalam
klasifikasi T3. Sama pula dengan tumor yang menginvasi pleura parietal atau
dinding dada, termasuk tumor di sulkus superior atau tumor yang menghancurkan
kosta, masih termasuk dalam klasifikasi T3. Tumor pada bronkus utama yang
kurang dari 2 cm dari karina namun tidak melibatkan karina atau tumor ukuran
apapun yang menyebabkan atelektasis atau pneumonia postobstruktif pada seluruh
bagian paru (Gambar 4) masih termasuk dalam klasifikasi T3.

Gambar 4 Penandaan T3 untuk karsinoma paru non small cell


A. Gambar CT aksial pada perempuan berusia 47 tahun yang menunjukkan massa berukuran 6,7 x
4,2 cm pada linguladengan invasi ke dinding dada (panah berwarna putih). Massa juga menginvasi
nervus frenikus (tanda bintang), yang telah dikonfirmasi dengan pemeriksaan patologi
B. Gambar CT koronal dada pada perempuan berusia 44 tahun yang menunjukkan karsinoma large
cell berukuran 6,8 x 5,6 cm pada lobus kanan bagian bawah dengan invasi ke diafragma dan tanpa
invasi ke hepar yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologi
C. Gambar CT koronal dengan kontras oada laki-laki berusia 66 tahun menunjukkan atelektasis
total pada paru akibat massa berukuran 6,4 x 3,5 cm pada daerah hilus kiri (panah berwarna putih),
yang sulit dibedakan dari lingkungan paru yang kolaps di sekitarnya. Massa meluas dari bronkus
utama (panah berwarna hitam) 1,9 cm dari karina namun tidak melibatkan karina.

Gambar 5 Revisi untuk penandaan T4 untuk karsinoma paru non small cell.
Gambar CT koronal pada laki-laki berusia 64 tahun menunjukkan karsinoma large cell berukuran
5,2 x 4,5 cm pada lobus kanan bagian atas dengan nodul metastatik berukuran 1,4 cm pada lobus
kanan bagian tengah (panah). Nodul satelit pada paru yang sama, namun pada lobus yang berbeda
dari tumor primer yang dulunya diklasifikasikan sebagai penyakit metastatik, kini diklasifikasikan
ke dalam T4.

Gambar 6 Penandaan T4 untuk karsinoma paru non small cell

A. Gambar CT aksial pada laki-laki berusia 51 tahun menunjukkan adenokarsinoma berukuran 8,8
x 6,5 cm yang mengivasi mediastinum, dengan invasi pada arteri pulmoner kanan, bronkus
intermedius, dan karina.
B. Gambar CT aksial pada perempuan berusia 63 tahun menunjukkan karsinoma sel skuamosa
berukuran 7,2 x 6,1 cm yang meluas hingga ke mediastinum, dengan invasi ke trakea (panah
berwarna putih) dan esofagus (panah berwarna hitam).
C. Gambar aksial multiplanar reformation dengan ketebalan 8 mm pada perempuan berusia 84
tahun dengan karsinoma sel skuamosa besar yang hampir menelan arteri koroner kiri yang
sebelumnya telah mengalami kalsifikasi berat (ditunjukkan lingkaran). Massa juga menginvasi dan
mengobstruksi vena pulmoner kiri, inferior dan superior (panah). Semua massa yang menginvasi
mediastinum, esofagus, trakea, karina, atau pembuluh darah besar masih termasuk dalam
klasifikasi T4.

Tumor dengan nodul ganas pada lobus yang berbeda pada paru yang sama
diklasifikasikan sebagai penyakit M1 pada sistem yang lama. Namun, harapan
hidup 5 tahunannya adalah sebesar 22% pada pasien dengan stadium patologi ini,
semua pola penyakit nodal (semua N), dengan atau tanpa reseksi total (semua R).
Hal ini indentik dengan harapan hidup 5 tahunan pada pasien dengan tumor
stadium T4 dengan kriteria lain yang sama, yaitu sebesar 22%, yang menyebabkan
reklasifikasinya sebagai T4 [7] (Gambar 5 dan Tabel 1). Massa lain yang termasuk
dalam klasifikasi T4 yaitu tumor yang menginvasi mediastinum, karina, trakea,
esofagus, pembuluh darah besar, dan jantung (Gambar 6). Invasi pada nervus
laringeal rekurens atau vertebra juga diklasifikasikan ke dalam T4 (Gambar 7).
Oleh karena insidensi invasi ke struktur-struktur vital tersebut termasuk jarang
dalam populasi penelitian, statistik harapan hidup tidak dapat dihitung, sehingga
kriteria penandaannya tidak berubah.
Banyak perubahan yang telah dibuat untuk penandaan T untuk NSCLC
antara klasifikasi TNM yang lama dan yang baru (Tabel 1). Perubahan-perubahan
tersebut divalidasi secara internal oleh database CRAB dan secara eksternal oleh
database SEER. Sebagai tambahan, banyak publikasi-publikasi baru yang
memvalidasi rekomendasi tersebut, sehingga menambah bantuan untuk revisi
yang baru [9-12].

Gambar 7 Penandaan T4 untuk karsinoma paru non small cell


A. Gambar CT koronal pada perempuan berusia 48 tahun dengan suara serak yang semakin parah
dan kelemahan pada lengan kiri menunjukkan adanya massa besar yang menginvasi mediastinum
dan menyelubungi aortam arteri subklavia kiri, dan nervus laringeal rekurens kiri (panah berwarna
hitam). Massa juga meluas ke arah superior ke dalam jaringan lunak leher dengan edema pada
jaringan subkutan pada bagian kiri, oleh paralisis yang disebabkan oleh invasi pleksus brakhialis
(panah berwarna putih)
B. Gambar CT aksial pada laki-laki berusia 55 tahun dengan adenokarsinoma pada apeks kanan
menginvasi vertebra dan menekan korda spinalis. Semua tumor yang menginvasi nervus laringeus
rekurens atau vertebra termasuk dalam T4, yang tidak berbeda dengan sistem lama.

Penandaan N
Penandaan nodal (N) ditentukan oleh ada tidaknya keterlibatan metastatik
ke nodus limfe di dalam toraks (Tabel 1). Untuk menentukan apakah diperlukan
perubahan pada penandaan N untuk NSCLC, 68.463 pasien dengan penyakit M0
dievaluasi. Namun, terdapat sedikit perbedaan antara American Thoracic Society
(Mountain-Dressler) dan peta nodal Jepang, sehingga analisis statistikal menjadi
cukup sulit. Untuk menyatukan perbedaan ini, peta nodal baru telah dibuat, yang
membagi nodus limfe menjadi 7 area yang spesifik: supraklavikula, atas,
aortikopulmoner, subkarina, bawah, hilar-interlobar, dan periferal [13] (Gambar
8). Meskipun nomenklaturnya berubah, namun konsep dasarnya tetaplah sama.
Pasien tanpa metastasis nodal dimasukkan dalam N0. Pasien dengan penyakit N1
didefinisikan sebagai adanya keterlibatan metastatik nodus limfe di area periferal

ipsilateral atau hilar (Gambar 9). Penandaan N2 berarti perluasan metastatik ke


nodus limfe ipsilateral mediastinal (atas, aortikopulmoner, bawah) atau area nodus
limfe subkarina (Gambar 10). Penandaan N3 termasuk keterlibatan metastatik
nodus manapun pada area nodus limfe supraklavikula atau nodus pada
kontralateral mediastinal, hilar-interlobar, atau area periferal (Gambar 11). Ketika
statistik harapan hidup dievaluasi berdasarkan area-area nodal tersebut, harapan
hidup semakin menurun secara kontinyu baik pada pasien dengan staging klinis
maupun patologis seiring dengan meningkatnya jumlah keterlibatan nodal.
Sebagai contoh, pada pasien dengan stadium semua T dan tanpa metastasis
ekstranodal (M0), harapan hidup 5 tahunnya yaitu sebesar 42%, 29%, 16%, dan
7% untuk N0, N1, N2, dan N3 [3].
Perbedaan harapan hidup juga dihitung dengan dasar jumlah area nodus
limfe yang terlibat pada masing-masing penandaan nodal. Sebagai contoh, pada
pasien dengan stadium patologis semua T dan M0, yang mengalami metastasis ke
satu nodul di area N1 memiliki median harapan hidup 52 bulan, sedangkan yang
mengalami metastasis ke banyak nodul (multipel) di area N1 memiliki median
harapan hidup 31 bulan [3]. Penurunan harapan hidup yang sama juga terlihat
pada pasien dengan keterlibatan area nodal N2 multipel (median harapan hidup 19
bulan) bila dibandingkan dengan pasien dengan keterlibatan area nodal N2
tunggal (median harapan hidup 35 bulan) [3]. Menariknya, hasil-hasil tersebut
menunjukkan bahwa harapan hidup lebih tinggi pada kasus keterlibatan area nodal
N2 tunggal bila dibandingkan dengan kasus keterlibatan area nodal N1 multipel.
Temuan ini baru-baru saja divalidasi secara eksternal oleh penelitian [14],
meningkatkan kemungkinan untuk membagi klasifikasi N1 dan N2 menjadi N1a
(area tunggal N1), N1b (area multipel N1), N2a (area tunggal N2), dan N2b (area
multipel N2). Namun, ketika kategori-kategori tersebut dianalisis dengan
konjungsi terhadap masing-masing stadium kategori T, jumlah pasien yang ada di
masing-masing kelompok tidak cukup untuk analisis statistikal yang valid.
Meskipun tidak ada perubahan yang dibuat untuk penandaan N dalam edisi
ketujuh sistem klasifikasi TNM, penemuan-penemuan di atas menandakan bahwa

beratnya penyakit secara keseluruhan, sebagai tambahan untuk lokasi anatomis


dan keterlibatan patologis ke nodus limfe, mempengaruhi harapan hidup.
Penandaan M
Penandaan M merujuk pada ada tidaknya metastasis di dalam atau diluar
thoraks (Tabel 1). Untuk evaluasi penandaan M, analisis statistikal harapan hidup
dilakukan pada 5.592 pasien dengan stadium T4M0 dan M1. Pasien dengan
diseminasi pleural, semua derajat metastasis nodal (semua N), dan tanpa
metastasis ekstranodal (M0) memiliki harapan hidup setahun 36% dan harapan
hidup lima tahunan 2%, dalam hal ini, sama dengan harapan hidup pada pasien
dengan nodul paru kontralateral, yaitu 45% untuk harapan hidup setahun dan 3%
untuk harapan hidup 5 tahun. Angka harapan hidup ini jauh lebih buruk dengan
signifikan bila dibandingkan dengan pasien T4, semua N, dan M0, yaitu sebesar
53% untuk harapan hidup setahun dan 15% untuk harapan hidup 5 tahun [15].
Berdasarkan temuan-temuan di atas, penyebaran penyakit ke pleura atau
perikardium sepertihalnya nodul metastatik ke paru yang berseberangan kini
dimasukkan dalam klasifikasi M1a (Gambar 12). Penyakit metastatik diluar
rongga thoraks memiliki angka harapan hidup yang lebih buruk lagi, yaitu 22%
untuk harapan hidup setahun dan 1% untuk harapan hidup 5 tahun, yang kini
diklasifikasikan sebagai M1b [15] (Gambar 13). Terdapat perbedaan kecil, namun
signifikan antara harapan hidup pasien dengan metastasis ekstrathorakal tunggal
dengan yang multipel, namun tidak terdapat cukup kasus untuk analisis yang
dapat mendukung penelitian lebih jauh pada hal ini, yang mungkin dapat
membagi stadium M1b menjadi beberapa subdivisi lagi [15].
Sepertihalnya penandaan T dan N, validasi eksternal telah mengkonfirmasi
pentingnya revisi penandaan M [11, 12]. Ketika 12.901 pasien dengan stadium
penyakit T4 atau M1 dievaluasi di Californian Cancer Registry, hasil analisis
mengkonfirmasi bahwa penandaan M yang direvisi memiliki korelasi yang lebih
baik dengan persentase harapan hidup bila dibandingkan dengan sistem staging
TNM yang terdahulu [12]. Satu-satunya ketidaksesuaian adalah penurunan

persentase harapan hidup pada pasien yang mengalami penyebaran penyakit ke


perikardium, yang bahkan sama dengan harapan hidup pada pasien dengan
metastasis jauh.

Gambar 8 International Association for the Study of Lung Cancer, area nodal yang telah
direvisi dalam sistem staging untuk kanker paru
A. Perbandingan antara 7 area baru nodus limfe (baris berwarna) dengan pembagian nodus limfe
klasifikasi Mountain-Dressler yang digunakan dalam sistem lama.
B-E. Gambar CT koronal tunggal dan tiga aksial melalui mediastinum, menunjukkan peta
berdasarkan gambaran dari 7 area baru nodus limfe (lingkaran berwarna) pada klasifikasi yang
sudah direvisi.

Gambar 9 Penandaan N1 untuk karsinoma paru non small cell


A. CT Scan curved coronal multiplanar reformation image pada perempuan berusia 55 tahun
dengan adenokarsinoma lobus kanan bagian atas berukuran 1,7 cm dan pembesaran nodus limfe di
area hilar kanan (panah)
B. Gambaran PET pada pasien yang sama menunjukkan uptake 18F-FDG pada kedua nodul dan
nodus limfe. Metastasis ke nodus limfe pada hilus ipsilateral dikategorikan N1, yang tidak
berubah.

Kanker Paru Small Cell


Tidak seperti NSCLC, SCLC hampir seluruhnya hanya ditemukan pada
perokok dan dikenal karena kecepatan pertumbuhannya, fraksi pertumbuhan yang
tinggi, cepatnya metastasis, dan sensitivitas inisial terhadap kemoterapi dan
radioterapi [16-19]. Dulu SCLC mencakup hampir seperempat dari semua kasus
baru kanker paru, namun kini insidensinya mulai menurun [19]. Meskipun SCLC
berespon baik terhadap terapi, tapi harapan hidup jangka panjang pada
penderitanya sangat rendah dan jauh lebih buruk bila dibandingkan dengan
penderita NSCLC [18].
Dari 81.015 pasien dengan kanker paru primer dalam database CRAB,
ditemukan 13.290 (16,4%) kasus SCLC. Tidak seperti NSCLC, staging SCLC
sebelumnya telah dibagi menjadi dua kategori utama, penyakit terbatas dan
penyakit luas. Penyakit terbatas diklasifikasikan sebagai penyakit yang terbatas
pada hemithoraks tunggal, bisa terdapat penyebaran lokal dari tumor primer dan
limfadenopati supraklavikular yang berasal dari radiation port yang sama dengan
tumor primer [20, 21]. Semua penyakit lain diluar kriteria ini termasuk penyakit
luas.
Dari 13.290 kasus SCLC, terdapat 3.430 kasus SCLC tanpa metastasis
jauh dan data TNM yang lengkap yang dapat dianalisis secara statistikal. Selain
dari kurangnya signifikansi statistikal antara pasien dengan N0 dan N1, hasil
analisis menunjukkan penurunan harapan hidup yang signifikan seiring dengan
naiknya penandaan T dan N [21]. Sama dengan hal ini, harapan hidup menurun
seiring naiknya stadium penyakit, kecuali pada satu sub kelompok dimana 8
pasien dengan stadium IIA yang menyimpang secara statistikal [21]. Dengan
adanya temuan-temuan tersebut, IASLC telah merekomendasikan sistem staging
TNM baru untuk SCLC (Gambar 14). Rekomendasi ini didukung oleh adanya
validasi eksternal yang juga menunjukkan bahwa harapan hidup tampaknya dapat
diperkirakan secara lebih akurat dengan sistem staging TNM yang baru ini [22].

Gambar 10 Penandaan N2 untuk karsinoma paru non small cell


Gambar CT curved axial multiplanar reformation pada perempuan berusia 46 tahun menunjukkan
adenokarsinoma berukuran 3,8 x 1,8 cm (T2a) pada lobus kiri bagian atas dan keterlibatan
metastatik pada kedua area nodus limfe hilus ipsilateral (panah berwarna putih) dan
aortikopulmoner (panah berwarna hitam). Metastasis ke mediastinal ipsilateral atau nodus limfe
subkarinal masih dimasukkan dalam klasifikasi N2.

Gambar 11 Penandaan N3 untuk karsinoma paru non small cell


Gambar CT curved coronal multiplanar reformation pada perempuan berusia 62 tahun dengan
adenokarsinoma berukuran 3,2 x 2,8 cm (T2a) pada lobus kiri bagian atas menunjukkan
pembesaran yang patologis dari nodus limfe pada area subkarinal (panah), area ipsilateral atas
(panah berwarna putih), dan nodus limfe supraklavikular (panah berwarna hitam). Keterlibatan
metastatik pada nodus limfe mana saja pada area subklavikular dimasukkan dalam klasifikasi N3
yang tidak berubah dari sistem staging yang lama.

Gambar 12 Perubahan pada penandaan M1 untuk karsinoma paru non small cell
A. Gambar CT koronal pada laki-laki berusia 51 tahun dengan adenokarsinoma berukuran 3,4 x
3,2 cm (T2a) pada lobus kanan bagian bawah dan nodul tunggal berukuran 5 mm pada lobus kiri
bagian bawah (panah), yang secara patologis sama dengan tumor primer dan dicurigai merupkana
nodul metastatik kontralateral.
B. Gambar CT aksial pada perempuan berusia 37 tahun dengan massa paru besar yang menginvasi
mediastinum (T4). Efusi parikardial dan pleural yang kompleks ditemukan ganas pada
pemeriksaan sitologi. Nodul pada paru kontralateral dan penyakit perikardial atau pleural
diklasifikasikan sebagai M1a pada sistem staging yang baru.

Tumor Karsinoid Bronkopulmoner


Tumor karsinoid bronkopulmoner adalah tumor ganas neuroendokrin yang
dapat dibagi menjadi subtipe tipikal dan non tipikal berdasarkan gambaran
patologisnya. Tumor karsinoid yang berupa tumor neuroendokrin pada paru dapat
berkisar antara tumor karsinoid tipikal grade rendah hingga tumor karsinoid
atipikal grade sedang, serta karsinoma small cell grade tinggi dan karsinoma large
cell [23]. Dengan data kombinasi dari database IASLC dan SEER, analisis
harapan hidup dilakukan pada 1.829 pasien dengan tumor karsinoid
bronkopulmoner yang sudah mendapatkan staging dengan kriteria staging TNM
yang baru. Sepertihalnya pada penandaan T, N, dan M pada NSCLC dan SCLC,
peningkatan pada staging tumor karsinoid bronkopulmoner menyebabkan
turunnya harapan hidup 5 tahunan secara signifikan [8]. Dengan berdasarkan pada
temuan-temuan tersebut, telah direkomendasikan agar tumor karsinoid

bronkopulmoner diklasifikasikan dengan sistem staging TNM yang baru (Gambar


15).

Gambar 13 Perubahan penandaan M1 untuk karsinoma paru non small cell


A. Gambar gabungan CT/PET pada laki-laki berusia 49 tahun menunjukkan nodul berukuran 2,8
cm pad lobus kanan bagian bawah dengan uptake 18F-FDG yang intens.
B. Fused coronal image dari PET/CT menunjukkan peningkatan uptake FDG pada kelenjar
adrenal kanan (panah) dan tulang. Penyakit metastasis diluar thoraks kini diklasifikasikan sebagai
M1b.

Gambar 14 Klasifikasi kanker paru small cell (SCLC) menggunakan sistem TNM baru.

Gambar CT aksial dari perempuan berusia 59 tahun menunjukkan SCLC berukuran 6,2 cm yang
meluas hingga ke mediastinum dan menginvasi arteri pulmoner; tidak ada tanda-tanda penyakit
menyebar ke tempat lain (T4N0M0). SCLC kini sebaiknya diklasifikasikan berdasarkan klasifikasi
TNM untuk kanker paru.

Gambar 15 Klasifikasi tumor karsinoid bronkopulmoner menggunakan sistem TNM yang


baru
Gambar aksial ketebalan 10 mm maximum intensity projection pada perempuan berusia 38 tahun
dengan tumor karsinoid atipikal menunjukkan nodul multipel dan massa yang terbatas pada lobus
kanan bagian bawah tanpa penyebaran penyakit ke tempat lain (T3N0M0).

Faktor Prognostik
Dari beberapa faktor prognostik yang diamati, mulai dari stadium
patologis, jenis kelamin, tipe sel, dan umur, seluruhnya signifikan secara
independen [24] (Tabel 2). Faktor-faktor tersebut juga signifikan pada kasus-kasus
dengan stadium klinis dievaluasi dalam analisis yang terpisah [2]. Faktor
prognostik yang baik mencakup stadium yang masih awal ketika diagnosis
ditegakkan, jenis kelamin perempuan, dan usia yang masih muda [24].
Berdasarkan tipe sel, pasien dengan karsinoma bronkoalveolar, baik murni
maupun campuran, memiliki harapan hidup tertinggi dari semua perhitungan [24].
Harapan hidup yang baik ini sudah banyak dideskripsikan dalam berbagai literatur
[25-30]. Harapan hidup pada pasien dengan karsinoma sel skuamosa dan
adenokarsinoma adalah sama ketika dihitung berdasarkan umur dan jenis kelamin.
Namun, ketika harapan hidup dihitung kembali dengan menambahkan stadium
patologis, tipe sel, jenis kelamin, dan umur, terdapat peningkatan harapan hidup

yang signifikan pada pasien dengan karsinoma sel skuamosa bila dibandingkan
dengan pasien adenokarsinoma dan karsinoma large cell [24]. Peningkatan
harapan hidup yang sama juga ditemukan pada pasien-pasien karsinoma sel
skuamosa stadium IIIA [2]. Meskipun temuan-temuan ini mendukung teori bahwa
pasien dengan karsinoma sel skuamosa memiliki harapan hidup yang lebih tinggi
bila dibandingkan dengan adenokarsinoma dan karsinoma large cell, hal ini masih
diperdebatkan dalam berbagai literatur [31-35].
Sebanyak 2.467 dari 9.173 pasien yang mendapatkan stadium patologis
juga memiliki riwayat merokok. Perokok yang masih aktif merokok memiliki
insidensi terjadinya karsinoma sel skuamosa yang meningkat, begitu pula dengan
prognosis yang jauh lebih buruk bila dibandingkan dengan kelompok pasien yang
tidak pernah merokok atau sudah lama berhenti merokok [24]. Temuan-temuan
tersebut telah divalidasi oleh penelitian-penelitian eksternal yang banyak [26, 3638]. Prognosis antara mantan perokok dan bukan perokok masih kurang banyak
dijelaskan dan pada sebagian besar kasus, tidak terdapat perbedaan harapan hidup
antara keduanya [24].
Status kebugaran fisik tersedia pada 3.027 dari 9.173 pasien yang
menderita NSCLC. Penurunan status kebugaran fisik dihubungkan dengan
peningkatan mortalitas dan secara independen telah terbukti signifikan sebagai
salah satu faktor yang menentukan harapan hidup [24]. Hal yang sama juga
terlihat pada pasien yang mendapat stadium klinis [2].
Dari 13.290 pasien SCLC, faktor prognostik dievaluasi pada 6.609 pasien
dengan stadium klinis. Dengan menggunakan sistem lama untuk staging SCLC,
2.870 pasien memiliki penyakit terbatas dan 2.739 memiliki penyakit luas. Seperti
pada NSCLC, bertambahnya usia, jenis kelamin laki-laki, dan penurunan status
kebugaran fisik, seluruhnya berhubungan dengan penurunan harapan hidup [2].
Penyakit luas yang juga berhubungan dengan harapan hidup rendah bila
dibandingkan dengan pasien yang memiliki penyakit terbatas [2].

Faktor tambahan seperti misalnya penanda biologis, penanda genetik, dan


penggambaran fungsional dengan PET telah menunjukkan implikasi prognostik
yang signifikan dalam beberapa literatur [2, 39, 40]. Namun, oleh karena data
yang terdapat di dalam database CRAB berasal dari tahun 1990 hingga 2000, data
ini tidak dapat digunakan untuk analisis statistikal.
Tabel 2: Faktor prognostik harapan hidup pada pasien dengan karsinoma paru non small
cell (berdasarkan stadium patologik)
Faktor
Stadium TNM

Median Harapan Hidup (mo)

Rerata Harapan Hidup 5-tahun

IA

95

66

IB

75

56

IIA

44

43

IIB

29

35

19

23

Karsinoma bronkoalveolar

83

61

Adenokarsinoma

45

44

Karsinoma sel skuamosa

44

43

Karsinoma large cell

34

41

26

29

Perempuan

66

52

Laki-laki
Umur (tahun)

40

41

< 70

49

46

70

38

38

IIIA
Tipe Sel

Karsinoma adenoskuamosa
Jenis Kelamin

Tabel 3: Revisi dalam pengelompokan stadium pada edisi ketujuh klasifikasi TNM
dibandingkan dengan edisi keenam
Stadium (7th)

Stadium (6th)

N0

N1

N2

N3

T1a

T1

IA

IIA

IIIA

IIIB

T1b

T1

IA

IIA

IIIA

IIIB

T2a

T2

IB

IIA (IIB)

IIIA

IIIB

T2b

T2

IIA

IIB

IIIA

IIIB

T3 (> 7 cm)

T2

IIIB (IB)

IIIA (IIB)

IIIA

IIIB

T3 (Invasi)

T3

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

T3 (nodul satelit, lobus yang sama)

T4

IIIB (IIIA)

IIIA (IIIB)

IIIA (IIIB)

IIIB

T4 (Invasi)

T4

IIIA (IIIB)

IIIA (IIIB)

IIIB

IIIB

T4 (nodul ipsilateral, lobus berbeda)

M1

IIIA (IV)

IIIA (IV)

IIIB (IV)

IIIB (IV)

M1a (diseminasi pleural/perikardial)

T4

IV (IIIB)

IV (IIIB)

IV (IIIB)

IV (IIIB)

M1a (nodul paru kontralateral)

M1

IV

IV

IV

IV

M1b (metastasis jauh)

M1

IV

IV

IV

IV

Perubahan dalam Sistem Staging


Sebagai tambahan dalam merevisi penandaan T, N, dan M, perubahanperubahan yang signifikan untuk sistem staging akhir telah dibuat untuk sebaik
mungkin menghubungkan antara penurunan harapan hidup dengan peningkatan
stadium (Tabel 3). Dalam waktu yang sama, perubahan-perubahan juga dibuat
untuk mencegah tumpang tindih antar kurva harapan hidup dalam stadium yang
berbeda. Pada kasus dimana tidak terdapat metastasis, semua tumor T4 dengan N0
atau N1 telah diturunkan dari IIIB menjadi IIIA. Massa T2b dengan N0M0
mengalami kenaikan dari IB menjadi IIA dan massa T2a dengan N1M0
diturunkan dari IIB menjadi IIA [3].
Implikasi Tatalaksana
Dengan membuat perubahan-perubahan pada penandaan T, M, dan
stadium akhir berdasarkan harapan hidup jangka pendek dan jangka panjang,
sistem staging yang telah direvisi untuk kanker paru memiliki korelasi yang lebih
akurat dengan harapan hidup bila dibandingkan dengan sistem lama. Yang lebih
penting lagi, statistik harapan hidup dari penelitian-penetilian eksternal juga telah
mengkonfirmasi validitas perubahan-perubahan tersebut. Tidak hanya perubahanperubahan ini memiliki korelasi yang lebih baik dengan harapan hidup, tetapi juga
lebih menggambarkan kecenderungan terkini mengenai terapi definitif dan
paliatif. Sebagai contoh, pada revisi sistem TNM yang terdahulu, pasien dengan
T4 berdasarkan tingkat invasinya paling tidak tergolong dalam stadium IIIB,
meskipun N0M0. Meskipun pasien-pasien tersebut secara klasik dianggap tidak

dapat menjalani tindakan bedah lagi, namun telah ditunjukkan bahwa reseksi total
yang sukses memberikan peningkatan harapan hidup pada pasien dengan invasi
langsung pada mediastinum, karina, arteri pulmoner, vertebra, vena kava superior,
aorta, dan atrium kiri [41-47]. Temuan-temuan ini mendukung perubahan dari
tumor T4 yang invasif secara lokal dari IIIB menjadi IIIA tanpa adanya N2 atau
N3 dan M1a atau M1b. Sebaliknya, meskipun tidak ada perbedaan antara tumor
T4 karena sifat invasifnya dan tumor T4 yang menyebabkan penyebaran
keganasan ke pleura atau perikardium pada staging TNM yang lama, tumor-tumor
tersebut dengan diseminasi ke pleura atau perikardium secara klinis dikategorikan
sebagai wet IIIB. Pasien-pasien yang dianggap tidak cocok untuk terapi lokal
definitif dan secara klinis dianggap masuk dalam stadium IV dan hanya diterapi
dengan terapi sistemik [42, 45, 48]. Pasien dengan nodul satelit pada lobus yang
sama, meskipun tanpa metastasis nodal, akan dikategorikan sebagai IIIB dan IB.
Berdasarkan sistem lama, sistem staging ini akan menghindarkan pasien dari
tindakan reseksi bedah. Namun, banyak pasien dengan pola penyakit ini tetap
menjalani reseksi bedah dan hasil akhirnya jauh lebih baik bila dibandingkan
dengan pasien yang mengalami metastasis jauh [45, 49-51]. Bukti-bukti bedah ini
semakin mendukung perubahan staging pada edisi ketujuh klasifikasi TNM untuk
kanker paru ini. Meskipun staging dapat membantu terapi langsung, namun
penting untuk diingat bahwa percobaan klinis prospektif masih harus dilakukan
untuk mengoptimalkan perawatan pasien dan bukannya sistem staging yang
didasarkan pada data harapan hidup yang sifatnya restrospektif.
Untuk SCLC, radioterapi dan kemoterapi masih menjadi lini pertama
terapi [18]. Namun, sistem klasifikasi tumor dan nodal yang lebih baik akan
membawa kita untuk memilih terapi yang lebih presisi. Presisi ini menjadi sangat
penting, karena peningkatan dosis radioterapi atau terapi kombinasi yang lebih
agresif mulai diterapkan pada pasien dengan penyakit yang lebih terlokalisir [21].
Ukuran tumor dan tingkat invasi juga dapat membantu menentukan terapi dalam
kasus SCLC. Istilah penyakit terbatas tidak membedakan antara tumor
intraparenkimal kecil tanpa penyebaran nodal dengan massa besar yang

menginvasi mediastinum dengan metastasis ke nodus limfe ipsilateral multipel.


Hal ini seharusnya dibedakan karena terapinya bisa sangat berbeda. Penelitian
menunjukkan bahwa meskipun menggunakan klasifikasi TNM yang lama, pasien
dengan SCLC stadium I dan mungkin juga stadium II dianjurkan untuk
pembedahan dan kemoterapi neoadjuvan, sedangkan pasien dengan penyakit lokal
yang lebih luas sebaiknya menjalani radiasi dan kemoterapi saja [52-54].

Keterbatasan
Terdapat beberapa keterbatasan dari sistem staging baru ini. Sistem baru
ini didasarkan pada data restrospektif yang pada awalnya dikumpulkan bukan
untuk tujuan penelitian klasifikasi TNM untuk kanker paru [55]. Meskipun ukuran
tumor seringkali diikutsertakan dalam data, namun data yang lebih detail seperti
lokasi invasi tumor yang lebih jelas, dan penyebaran ke nodus limfe seringkali
tidak dicantumkan. Oleh karena itu, banyak klasifikasi T3 dan T4 tidak
mengalami perubahan dan tidak terdapat perubahan pada klasifikasi N meskipun
banyak perbedaan harapan hidp antara pasien dengan keterlibatan nodal tunggal
dan yang multipel. Selain itu, karakteristik tumor yang penting seperti ada
tidaknya penyebaran tumor secara limfatik, tidak diamati. Informasi prognostik
didasarkan pada biologi tumor dan genetika tumor tidak ikut dimasukkan dalam
penelitian karena data-datanya sama sekali tidak lengkap. Faktor-faktor seperti
akurasi dari pemeriksaan radiologis dalam penentuan stadium klinis dan akibat
prognostik dari pemeriksaan PET tidak dijelaskan. Staging dan strategi
penatalaksanaan tidak sejalan karena data-data ini dikumpulkan dari 46 database
dari 19 negara. Akhirnya, meskipun sistem baru ini adalah metode terbaik pada
saat ini untuk memperkirakan harapan hidup pasien, namun semua data harapan
hidup berasal dari analisis retrospektif dan belum diuji secara prospektif. Dengan
adanya keterbatasan-keterbatasan ini, kini sedang dikembangkan data-data
prospektif untuk menilai validitas masing-masing komponen dari klasifikasi

TNM, juga untuk menilai faktor-faktor lain yang penting dalam staging dan
prognosis kanker paru [55].
Kesimpulan
Banyak perubahan-perubahan penting yang telah terjadi dengan aplikasi
edisi ketujuh sistem staging TNM untuk kanker paru. Perubahan-perubahan
tersebut kini memiliki korelasi yang lebih baik dengan karakteristik harapan hidup
serta kecenderungan terkini dalam terapi definitif dan paliatif. Oleh karena
pemeriksaan radiologis memiliki peranan yang sangat penting dalam penilaian
kanker paru, maka penting sekali bagi ahli-ahli radiologi untuk beradaptasi
dengan revisi terbaru ini untuk optimisasi perawatan pasien.

DAFTAR PUSTAKA
1. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2008, CA Cancer J Clin
2008; 58:71-96
2. Sculier JP, Chansky K, Crowley JJ, Van Meerbeeck J, Goldstraw P. The
impact of additional prognostic factors on survival and their relationship with
the anatomical extent of disease expressed by the 6th edition of the TNM
Classification of Malignant Tumors and the proposals for the 7th edition. J
Thorac Oncol 2008; 3:457-466
3. Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging
Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the
forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of Malignant
Tumors. J Thorac Oncol 2007; 2:706-714
4. Groome PA, Bolejack V, Crowley JJ, et al. The IASLC Lung Cancer Staging
Project: validation of the proposals for revision of the T, N, and M descriptors
and consequent stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the
TNM Classification of Malignant Tumors. J Thorac Oncol 2007; 2:694-705
5. Lopez-Encruenta A, Garcia-Lujan R, Rivas JJ, Rodriguez-Rodriguez J, TorrezLanza J, Varela-Simo G. Comparison between clinical and pathological
staging in 2.994 cases of lung cancer. Ann Thorac Surg 2005; 79:974-979;
discussion, 979
6. Matin TA, Goldberg M. Surgical staging of lung cancer.
Oncology (Williston Park) 1999; 13:679 685; discussion, 685,
689, 693
7. Rami-Porta R, Ball D, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer
Staging Project: proposals for the revision of the T descriptors
in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification
for lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 2:593 602
8. Travis WD, Brambilla E, Rami-Porta R, et al. Visceral pleural
invasion: pathologic criteria and use of elastic stains: proposal
for the 7th edition of the TNM classification for lung cancer. J
Thorac Oncol 2008; 3:13841390
9. Ye C, Masterman JR, Huberman MS, et al. Subdivision of the T1
size descriptor for stage I nonsmall cell lung cancer has
prognostic value: a single institution experience. Chest 2009;
136:710715
10. Rami-Porta R. New TNM classification for lung cancer [in
Spanish]. Arch Bronconeumol 2009; 45:159161
11. Kameyama K, Takahashi M, Ohata K, et al. Evaluation of the
new TNM staging system proposed by the International

Association for the Study of Lung Cancer at a single


institution. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137:11801184
12. Ou SH, Zell JA. Validation study of the proposed IASLC
staging revisions of the T4 and M nonsmall cell lung cancer
descriptors using data from 23,583 patients in the California
Cancer Registry. J Thorac Oncol 2008; 3:216227
13. Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta
R, Goldstraw P. The IASLC Lung Cancer Staging Project: a
proposal for a new international lymph node map in the
forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung
cancer. J Thorac Oncol 2009; 4:568577
14. Lee JG, Lee CY, Bae MK, et al. Validity of International
Association for the Study of Lung Cancer proposals for the
revision of N descriptors in lung cancer. J Thorac Oncol 2008;
3:14211426
15. Postmus PE, Brambilla E, Chansky K, et al. The IASLC Lung
Cancer Staging Project: proposals for revision of the M
descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM
classification of lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 2:686693
16. Johnson DH. Management of small cell lung cancer: current
state of the art. Chest 1999; 116[6 suppl]:525S530S
17. Elias AD. Small cell lung cancer: state-of-the-art therapy in
1996. Chest 1997; 112;[4 suppl]:251S 258S
18. Sher T, Dy GK, Adjei AA. Small cell lung cancer. Mayo Clin
Proc 2008; 83:355367
19. Govindan R, Page N, Morgensztern D, et al. Changing
epidemiology of small-cell lung cancer in the United States
over the last 30 years: analysis of the surveillance,
epidemiologic, and end results database. J Clin Oncol 2006;
24:45394544
20. Micke P, Faldum A, Metz T, et al. Staging small cell lung
cancer: Veterans Administration Lung Study Group versus
International Association for the Study of Lung Cancerwhat
limits limited disease? Lung Cancer 2002; 37:271276
21. Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, et al. The
International Association for the Study of Lung Cancer Lung
Cancer Staging Project: proposals regarding the clinical
staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh)
edition of the tumor, node, metastasis classification for lung
cancer. J Thorac Oncol 2007; 2:10671077

22. Ignatius Ou SH, Zell JA. The applicability of the proposed


IASLC staging revisions to small cell lung cancer (SCLC) with
comparison to the current UICC 6th TNM edition. J Thorac
Oncol 2009; 4:300310
23. Hage R, de la Riviere AB, Seldenrijk CA, van den Bosch JM.
Update in pulmonary carcinoid tumors: a review article. Ann
Surg Oncol 2003; 10:697704
24. Chansky K, Sculier JP, Crowley JJ, Giroux D, Van Meerbeeck
J, Goldstraw P. The International Association for the Study of
Lung Cancer Staging Project: prognostic factors and
pathologic TNM stage in surgically managed non-small cell
lung cancer. J Thorac Oncol 2009; 4:792801
25. Breathnach OS, Kwiatkowski DJ, Finkelstein DM, et al.
Bronchioloalveolar carcinoma of the lung: recurrences and
survival in patients with stage I disease. J Thorac Cardiovasc
Surg 2001; 121:4247
26. Bryant A, Cerfolio RJ. Differences in epidemiology,
histology, and survival between cigarette smokers and neversmokers who develop nonsmall cell lung cancer. Chest 2007;
132:185192
27. Liu YY, Chen YM, Huang MH, Perng RP. Prognosis and
recurrent patterns in bronchioloalveolar carcinoma. Chest
2000; 118:940947
28. Rena O, Papalia E, Ruffini E, et al. Stage I pure
bronchioloalveolar carcinoma: recurrences, survival and
comparison with adenocarcinoma of the lung. Eur J
Cardiothorac Surg 2003; 23:409414
29. Zell JA, Ignatius Ou SH, Ziogas A, Anton-Culver H. Validation
of the proposed International Association for the Study of Lung
Cancer non-small cell lung cancer staging system revisions for
advanced bronchioloalveolar carcinoma using data from the
California Cancer Registry. J Thorac Oncol 2007; 2:10781085
30. Campione A, Ligabue T, Luzzi L, et al. Impact of size,
histology, and gender on stage IA non-small cell lung cancer.
Asian Cardiovasc Thorac Ann 2004; 12:149153
31. Janssen-Heijnen ML, Coebergh JW. The changing
epidemiology of lung cancer in Europe. Lung Cancer 2003;
41:245258
32. Makitaro R, Paakko P, Huhti E, Bloigu R, Kinnula VL. An
epidemiological study of lung cancer: history and histological

types in a general population in northern Finland. Eur Respir J


1999; 13:436440
33. Devesa SS, Bray F, Vizcaino AP, Parkin DM. International
lung cancer trends by histologic type: male:female differences
diminishing and adenocarcinoma rates rising. Int J Cancer
2005; 117: 294299
34. Mountain CF, Lukeman JM, Hammar SP, et al. Lung cancer
classification: the relationship of disease extent and cell type
to survival in a clinical trials population. J Surg Oncol 1987;
35:147156
35. Okamoto T, Maruyama R, Suemitsu R, et al. Prognostic
value of the histological subtype in completely resected nonsmall cell lung cancer. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2006;
5:362 366
36. Zhang Z, Xu F, Wang S, Li N, Wang C. Influence of smoking
on histologic type and the efficacy of adjuvant chemotherapy
in resected non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2008;
60:434440
37. Tsao AS, Liu D, Lee JJ, Spitz M, Hong WK. Smoking affects
treatment outcome in patients with advanced nonsmall cell
lung cancer. Cancer 2006; 106:24282436
38. Toh CK, Wong EH, Lim WT, et al. The impact of smoking
status on the behavior and survival outcome of patients with
advanced non-small cell lung cancer: a retrospective analysis.
Chest 2004; 126:17501756
39. Erasmus JJ, Rohren E, Swisher SG. Prognosis and
reevaluation of lung cancer by positron emission tomography
imaging. Proc Am Thorac Soc 2009; 6:171179
40. Molina JR, Yang P, Cassivi SD, Schild SE, Adjei AA. Non-small
cell lung cancer: epidemiology, risk factors, treatment, and
survivorship. Mayo Clin Proc 2008; 83:584594
41. Garrido P, Gonzalez-Larriba JL, Insa A, et al. Long-term
survival associated with complete resection after induction
chemotherapy in stage IIIA (N2) and IIIB (T4N0-1) non smallcell lung cancer patients: the Spanish Lung Cancer Group Trial
9901. J Clin Oncol 2007; 25:47364742
42. Jett JR, Schild SE, Keith RL, Kesler KA. Treatment of nonsmall cell lung cancer, stage IIIB: ACCP evidence-based clinical
practice guidelines (2nd edition). Chest 2007; 132[3
suppl]:266S 276S

43. Ohta M, Hirabayasi H, Shiono H, et al. Surgical resection for


lung cancer with infiltration of the thoracic aorta. J Thorac
Cardiovasc Surg 2005; 129:804808
44. Anraku M, Waddell TK, de Perrot M, et al. Induction
chemoradiotherapy facilitates radical resection of T4 nonsmall cell lung cancer invading the spine. J Thorac Cardiovasc
Surg 2009; 137:441 447
45. Gallo AE, Donington JS. The role of surgery in the treatment
of stage III non-small-cell lung cancer. Curr Oncol Rep 2007;
9:247254
46. Stamatis G, Eberhardt W, Stuben G, Bildat S, Dahler O,
Hillejan L. Preoperative chemoradiotherapy and surgery for
selected non-small cell lung cancer IIIB subgroups: long-term
results. Ann Thorac Surg 1999; 68:11441149
47. Fukuse T, Wada H, Hitomi S. Extended operation for nonsmall cell lung cancer invading great vessels and left atrium.
Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11:664669
48. Altundag O, Stewart DJ, Stevens DC, et al. The risk of
distant metastases in patients with nonsmall cell lung cancer
(NSCLC) with cytologically proven malignant pleural effusion,
stage IIIB: a retrospective analysis. (abstr) J Clin Oncol 2005;
23:9568
49. Aokage K, Ishii G, Nagai K, et al. Intrapulmonary metastasis
in resected pathologic stage IIIB nonsmall cell lung cancer:
possible contribution of aerogenous metastasis to the
favorable outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134:386
391
50. Roy MS, Donington JS. Management of locally advanced
non small cell lung cancer from a surgical perspective. Curr
Treat Options Oncol 2007; 8:114
51. Battafarano RJ, Meyers BF, Guthrie TJ, Cooper JD, Patterson
GA. Surgical resection of multifocal non-small cell lung cancer
is associated with prolonged survival. Ann Thorac Surg 2002;
74:988 993; discussion, 993994
52. Waddell TK, Shepherd FA. Should aggressive surgery ever
be part of the management of small cell lung cancer? Thorac
Surg Clin 2004; 14:271 281
53. Nakamura H, Kazuyuki S, Kawasaki N, Taguchi M, Kato H.
History of limited resection for nonsmall cell lung cancer. Ann
Thorac Cardiovasc Surg 2005; 11:356362

54. Coolen L, Van den Eeckhout A, Deneffe G, Demedts M,


Vansteenkiste J. Surgical treatment of small cell lung cancer.
Eur J Cardiothorac Surg 1995; 9:5964
55. Giroux DJ, Rami-Porta R, Chansky K, et al. The IASLC Lung
Cancer Staging Project: data elements for the prospective
project. J Thorac Oncol 2009; 4:679683