Anda di halaman 1dari 4
 

Hal 1/2

 

Formulir 1

{t:i}

BPJS Kesehatan

FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH, PEN ERIMA PENSI UN PNS I PEJABAT NEGARA I TNI I PO LRI, VETERAN DAN PERINTIS KEMERDEKAAN BADAN PENY ELENGGARA JAMINAN SOSIAL KE SEHATAN

 
 

BadanPenyelenggara Jaminan Soslal

 

Nomor Register Badan Pe nyel enggara Ja mi nan Sosial Kesehatan (diisi oleh pelugas BPJS-Kesehatan}

 

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

 

Petugas Verifi kasi :

 

ITanggal Verifiki as i :

 

IPet uga s En try :

 
 

Dll SI OLEH CALON PESERTA

 
 

Pekerja Penerima Upah lJ Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat

 

Bukan Pekerja lJP enerima Pensiun PNS

   

Pembayaran l uran Jaminan Kesehata n Melalui Rekening

lJPN S Pusat diperbantukan SUMN/SUMD dan Badan Lainnya

 

l_j Penerima Pensiun TNI

 

0Mandiri

 

lJP egawai Negeri Sipil Daerah

 

lJPenerima Pensiun Polri

 

0BNI

LJ PNS Da erah diperbantukan pada BUMD atau Badan lainnya

 

lJP enerima Pensiun Pejabat Negara

 

DBRI

LJrn1 Angkatan Daral

 

[_jPerinlis Kemerdekaan

 

0Lainnya

 

LJrn1 Angkatan Laut

LJveteran

   

LJrn1 Angkatan Udara

LJ

 

LJ Kepolisian Republik Indonesia

 

lJP ejabat Negara

 

lJP eg. Pemerintah Non PNS

 

[_jP

ega wai

Sadan Usaha Milik Negara

[_jP egawai Sadan Usaha Milik Daerah

LJP egawai Swasta

 
 

1 IDENTITAS PESERTA

 
 

Verlflkasi

 

1 Nomor Kanu Keluarga

 

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

CJ

2 NIK I KITAS I KITAP

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

2 NIK I KITAS I KITAP I I I I I I I I I I

I

I

I

I

I

I

I

3

Nama Lengkap

 

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

3 Nama Lengkap   I I I I I I I I I I I I

I

I

I

I

I

I

I

4

Tempal dan Tanggal Lahir

 

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

LLJ · LLJ -1 I

I

I

I

5

Jenis Kelamin

 

LJ

1=Laki-laki; 2=Perempuan

 

NPWP :

 

I

I

I

I

I

I

I

I

5 Jenis Kelamin   L J 1=Laki-laki; 2=Perempuan   NPWP :   I I I I

I

I

I

I

I

I

I

6

Status Pernikahan

 

LJ

 

1=Kawin; 2=Belum Kawin; 3=Janda; 4=Duda

 
   
 

7

Alamal lempal tinggal

 

I

I

I

I

I

!RT I

I

I

RWj

I

 

Desa/Kelurahan

 

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

Kecamatan

 

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

Kabupaten/Kota

 
Kabupaten/Kota   I   I I I I Kode Posl   I I I I

I

 
Kabupaten/Kota   I   I I I I Kode Posl   I I I I

I

I

I

I

I

Kode Posl

 

I

I

I

I

I
 

8

Nomor Telpon

 

-I

 

I

  8 Nomor Telpon   - I   I No.HPj   I I I I I

No.HPj

 

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

§

9

Alamal Email

 

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

10 Nama lnstansi/Badan/Perusahaan

 

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

 

a.· PNS, Pejabat Negara, Penerima Pensiun PNS, Penerima Pe siun PeJabat

NIP I No. Pensiun

I

I

I

I

I

I

a.· PNS, Pejabat Negara, Penerima Pensiun PNS, Penerima Pe siun PeJabat NIP I No. Pensiun I

I

I

I

egara

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

B

 

Golonga n

[_jl . Goil • l : Golll =2; Goi lll ·3: GollV · 4

 

Ruang Gaji

LJ1 ·A :

 

2 • B:

3 • C:

4 =D;

S· E

 

TMT Kerja

LLJ- LLJ -1 I

 

I

I

I

I I
 

B

Masa Kerja Golongan

LLJ -LLJ

-1 I

I

I

I

Gaji Pokok/Pensiun Pokok :

j Rp.

 

I

 

b. • Anggota TNI I Polri dan Penerima Pensiun TNl/Polri

 
 

NRP I No. Pensiun

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

B

Pangkat

I

I

TMT Kerja I Pensiun

LLJ -LLJ -1 I

 

I

I

I

Gaji Pokok/Pensiun Pokok :

jRp.

I

Pilih

CJ

 

c.' Pegawai Pemerintah Non PNS

 

sosuai

dcngan

 

Nomor Pegawai

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

sta tus

B

TMT Kerja

LLJ-LLJ -1 I

 

I

I

I

Gaji

:

jRp.

 

I

kepoga

waioo

   

saat fnl

 
 

d

Pegawai BUMN/BUMD, Pegawai Swasta Badan Usaha Lainnya

 
 

Nomor Pegawai

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

§

Jabatan

I

I

Status Pegawai

LJ

1 = Tetap;

 

2 a Kontrak;

3 = Paruh Waktu

 

TMT Kerja

LLJ -LLJ -1 I

I

I

I

Gaji :

 

/Rp .

I

 

e.' Veteran RI

 
 

SKEP Gelhorvet No.

 

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

CJ

 

f.'

Perintis Kemerdekaan

 
 

SKEP No.

 

I

I

 

I

 

I

I

 

I

 

I

I

I

I

I

I

I

 

I

 

I

I

I

I

 

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

 

CJ

11 Saluan Kerja Pembayar Gaji

_,

I

I

I

I

I

I

I

1 1 Saluan Kerja Pembayar Gaji _ , I I I I I I I I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

§

12 Kewarganegaraan

[_j1 =WNI

 

2 = WNA

 

Kebangsaan

 

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

13

Nomor Passport

I

I

I

I

I

I

I

I

I
13 Nomor Passport I I I I I I I I I I I I I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

14

No. Polis Asuransi Kesehatan ')

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

/ti>!Jik• memilli pol1 asuromi koseha<•n lainny•)

 

B

15

Nama Perusahaan Asuransi

 

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

PETUNJU K PENGISIAN DAN VERIFI KASI DAFTAR ISIAN REGI STRASI PESE RTA PEKERJA PEN ERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS/PEJABAT NEGARA/TNl/POLRI , VETE RA N DAN PERINTIS KEMERD EK AAN BADA N PENYELE N GGARA JA MINAN SOSIAL KESEH A TA N

Pengisian Daftar ls ian Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lemba r untuk 1 (satu) keluarga dan agar

dit ulis dengan jela s, apabila memungkinkan kotak pilihan

diketik dengan/ditulis dengan tinta hitam dan huruf ba lokserta beri tanda (v) pada

Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Petugas Verifi kasi : Nama petugas yang melakukan
Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Petugas Verifi kasi : Nama petugas yang melakukan verifikasi
Di isi oleh petugas BPJS Ke se h atan
Tanggal
Verifikasi : Tangga l Pelaksanaan verifikas i d ilaksanakan
Petugas Entry : Nama petugas yang melakukan entry data
JENIS PESERTA BPJS Kesehatan
I
:
I Beri t anda (v) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan.
Pembayaran iuran jaminan kesehatan
I
:
I Beri tanda M pada kotak ya ng se suai dengan tern pa t pembayaran iuran
I.
I DENTITAS PESERTA
1.
NOMOR KARTU KELUARGA
l si nomor ka rtu keluarga ya ng tertera pada kartu keluarga
2.
NIK/ KITAS / KITAP
lsi Nomor lden ti ta s yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
Nega ra Asi ng mengisi nomor regi ster yang tercatat pa d a Kartu ljin Tinggal
Sementara / Kartu ljin Tetap
3.
NAMA LENGKAP
Nama sesua i dengan nama yan g ter can tum dalam SK Pe n gang k atan I SK
Pensiun I Kartu Tanda Penduduk elektronik
4.
TEMPAT DA N TA NGGAL LAHI R
Wilayah Kab/Kota tempat serta ta n ggal, bulan da n tahun ke lahiran
5.
JENIS KELAMIN
lsi dengan angka sesuai dengan j en is kelamin
6.
STATUS PERNIKAHAN
lsi dengan angka sesuai dengan status pern ikahan
7.
ALAMAT TEMPAT T INGGAL
lsi sesua i dengan alamat tempat tinggal saat ini ata u tempat tinggal y ang
tercatat pada KTP
8.
NOMOR TELPON /NO. HP
lsi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi
9.
ALAMAT EMAIL
lsi alamat surat e lektronik ya ng dimiliki
10.
NAMA INSTA NSl/BADAN/PERU SA HAA N
Nama lnstansi/Badan/Perusahaan tempat bekerja
a.
PN S, Pejabat N egara dan Pensiunan
- NIP/ NOMOR PENSIUN
lsi dengan N IP sesuai SK Te rakhir bagi PNS aktif ata u N omor Pens iu n bagi
Pensiunan PN S, dan apabi l a Suami l ster i sebagai PNS dan ata u Penerima
Pe nsi u n men ca ntumkan NI P sebagai PNS/Pens iun an
- Go lo nga n
lsi
dengan
pi lihan
angka sesu ai
den gan
golongan terakhir
- Ruang
lsi dengan pilihan angka sesuai dengan golongan ruang terakhir
- TMT Kerja / Pensiun
lsi se suai d engan Tanggal p enetap an aw al sebaga i PNS atau tanggal
penetapan awal sebagai penerim a pensiun
- Masa Kerja Golongan
l
si
- Gaji Pokok /Pokok Pensiun
lsi
masa kerja go lon ga n ses uai deng an SK Terakhir
Penerimaan gaji/pokok pensiun t erbaru
b.
Anggota TN l/POLRI & Pen siun an
- N RP / NOMOR PENSIU N
si dengan N RP ses u ai SK Te r akh ir bag i TNl / Po l ri atau Nomor Pe ns i un bagi
Pen siunan TN l/PO LRI, dan apabila Suami lster i seba gai TNl/ POLRI/ PNS dan
at au Penerima Pensiun mencantumkan NIP/ NRP.
lsi dengan kepangkatan terakhir
lsi sesuai dengan Tangga l pen etapan awal sebaga i TNl /POLRI atau tanggal
penetapan awa l sebagai p en e rim a pensiun TNl/POLRI
l
- Pangkat
- TMT Kerja/Pensiun
- Gaji Pokok / Pokok Pensiun
l
si Penerimaan gaj i/pokok p ens iun t erbaru
c.
PEGAWAI PEMERI NTAH NON PNS
- N I P I SK Pe ngangkatan
- TMT Kerj a
lsi dengan NI P atau No SK Pengang ka tan
lsi tangga l pada Surat Keputusan penetapan seba ga i pegawa i
- Gaji Pokok
l
si Penerimaan gaji/pokok pensiun terbaru
d.
PEGAWAI BUMN/BU M D,SWASTA
-
NPP
Jabatan
lsi
sesuai
dengan Nomor Pokok Pega wai
-
:
lsi
sesuai
denga n grad e/ja batan
te rakhir
-
Status Pegawai
lsi dengan angka sesuai dengan status kepegawaian
-
TMT Kerja
lsi tanggal pada Surat Keputusan penetapan sebagai pegawai
-
Gaji Pokok /Pokok Pensiun
:
lsi dengan an gka sesuai denga n hak norma ti f yang d iterima
e. VETERAN
-
SKEP Gelar Kehormatan
lsi No. SKEP Gelar keh ormata n Veteran dari Kementerian Per tahanan dan Tgl SKEP
f.
PERI NTIS KEMERD EKAAN
-
SKEP Perintis Kem erdekaan
lsi No. SKEP Pe rinti s Ke m e rd e kaan d a ri Keme n ter i an Sosi a l dan Tgl SKEP
11. Satuan Kerja Pemb ayar Gaji
l si denga n sat uan kerja yang m em b ayar gaj i pega w ai
12. KEWARGANEGARAAN
lsi dengan pi li han angka sesu ai dengan status kewarganegaraan dan isi
dengan kebangsaa n bagi warga Negara asing
13. NOMOR PASSPORT
lsi dengan nomor passport yang d i miliki
14. NOMOR POLIS ASURANSI KESEHATAN
lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dim iliki
15. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI
lsi dengan nam a per usa haan penanggung r esiko

Hal 2/2

 

Formulir 1

16 NPWP

 

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I I

NamaFaskes Tingkat Pertama 18 NamaFaskesDokterGigi

17

I

I I

I

I I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I KadeFaskes

I KadeFaskes

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

2 IDENTITASSUAMI-ISTERI

 
 

a.

NIK I KITAS/ KITAP

 

I

I I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I I

b.

NIP I NRP I NPP

I I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

c.

Nama

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

d.

e.

r.

Tempat dan Tanggal Lahir

JenisKelamin

Nomor Passport

 

111

LJ

I

I

I

11

1 1 111

1=Laki-Laki;2Perempuan

I

I

I

I

I

I

I

1

NPWP

I

I

LLJ-LLJ- I lf--+--+--l-1--+-I -+-I -+I-11!--+-I -+I --+-+-+--+--J

I

I

I

I

I

I

I

No.Polis Asuransi Kesehatan')

g. h. Nama Perusahaan Asuransi

No.Polis Asuransi Kesehatan') g. h. Nama Perusahaan Asuransi

i.

j.

NamaFaskes Tingkat Pertama

Na ma Fask es Dokter G1g1

I

I I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

KadeFaskes I

KadeFaskes I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

3 IDENTITASANAK

 
 

AnakPertama

a. NI KI KITAS I KITAP

 

I

I I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

a. NI K I KITAS I KITAP   I I I I I I I I

b. Nama Anak Pertama

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

c. Tempat dan Tanggal Lahir

 

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

d. Jenis Kelamin

e. Nomor

Passport

r.

g.

h.

No. Poli sAsuransi Kesehatan ')

Nama Perusahaan Asuransi

NamaFaskesTingkat Pertama

LJ

I

~I -'-I

I

I

I

1 =Laki-Laki;2Perempuan

I

I

I

I

I

I

I

I

-+I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

---'-1---'-l

I

I

I

I I

NPWP

I

I

I

I

l

I

I

J'--

I

I

'--'---- L.I

I

LLJ-LLJ -1 I I jika memmkl polls asurnnsl kesehalan lainnya) I

I

I

l(isl

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

KadeFaskes

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

i.

NamaFaskes Dokter Gigi

I I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

KadeFaskes

I

I

I

I

I

I

I

I

I

AnakKedua

a. NIKI KITAS I KITAP

 

I I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I I I

b. Nama Anak Kedua

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

c. Tempat dan Tanggal Lahir

 

111111111111

 

I

LLJ-LLJ-11

1 11

d.JenisKelamin

e.

f.

g. Na ma Perusahaan Asuransi

h. Nama Faskes Tingkat Pertama

No.PolisAsuransi Kesehatan')

Nomor Passport

i.

Na ma F askes Dok t er Gigi

I

I

I

f----1-!-I --+l----!-1+-I-+1- 1!--+-I-+-1----!l--!-I -+I -+-+-I -+---+I-I

I

I

I

LJ

I

I

I I

1 =Laki-Laki;2Perempuan

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

NPWP:

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

!-+-I-+---!l--+-1-+-I --+l-!--1+-I-+-I----!l--+-1-+-I--+1--'1

I

I

I

I

I

I I(isljit<amemihldpolisasuranslkesehalanlalnnya)

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

KadeFaskes

KadeFaskes

I

I

I

   

---

 

-

 

AnakKetiga a. NIKI KITAS/ KITAP

 

I I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I I

 

I

I

I

I

I

I I I I I

b. Nama Anak Ketiga

I

I I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

c. Tempat dan Tanggal Lahir
d.

Jenis Kelamin

 

111

1 11111111

I

LLJ-LLJ-1

1 111

~LJ--+--'-,-=~~-ki-~la-ki;~2P-er~em-p~ua-n-'--'-N~PW-P~:--!!--~I I I I I I I I I I I I I

 

e. Nomor Passport

r.

g.

No.Poli sAsuransi Kesehatan ')

Nama Perusahaan Asuransi

I

I --'-I

I

I

I

I

_,_I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I---'-I---'-l---'-1---'

I

I

 

I

I

J'--l'--I'-

I

,I(Islj1kameml~klpolisast<ansl

I

I

I

I

I

kesehalanlainnya)

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

h.

Nama Faskes Tingkat Pertama

f----1+I --!l~I--!-1-+-I -+l-+-1 -+I-+-I +I--!l~~I

 

KadeFaskes

I

I

I

I

I

I

I

I

i.

NamaFaskesDokterGigi

 

L-1_,_I--'l'---'-1-.Ll

I

I_IL-L.I_J,l

I

I

,

,

,I

KadeFaskes

I

I

I

I

I

I

I

I

 

lsi lah dengan hurur kapital dan mudah dibaca

Yangbertandatangandibawahinibertanggungjawabsecarahukumterhadapkebenarandatayanglercantum.

 
 

TandaTanganPeserta

201

 

Foto

 

Ukuran lsteri/Suami Fato 3 x4 cm

 

Foto

 

Foto

   

Foto Ukur Anakke3 an 3 x4 cm

 

Ukuran Peserta 3 x4 cm

Ukuran3 Anakke1 x4 cm

Ukuran3 Anakke2 x4 cm

(

)

16. NPWP lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki 17. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA :
16.
NPWP
lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
17.
NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA
:
lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
18.
NAMA FASKES DOKTER GIGI
lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan
II.
IDENTITAS SUAMI - ISTERI
a. NIK/ KITAS / KITAP
l si Nomor ldentitas yang tertera pada KTP/Kartu Ke l uarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal
Sementara I Kartu ljin Tetap
b. NIP/ NRP / NPP
ls i dengan NRP sesua i SK Terakhir bagi TNl/Polri atau Nomor Pensiun bagi
Pensiunan TNl/POLRI.
c. NAMA
Nama sesua i dengan nama ya ng tercantum dalam SK Pengangkatan I SK
Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik
d. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bu Ian dan tahun kelahiran peserta
e. JENIS KELAMIN
:
lsi dengan angka sesuai dengan jenis ke lamin
N PWP
l
si dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
f.
NOMOR PASSPORT
lsi dengan nomor passport ya ng dimi li ki
g. NO MOR POLIS ASURANSI
lsi dengan N omor Po l is Asuransi lain yang dimiliki (jika mengikuti program
asurans i kesehatan lain )
h. NAMA PERUSAHAAN ASURANS I
si dengan n ama perusahaan penanggung r esiko (jika mengikuti program
asuransi kesehatan lain)
l
i.
NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA
lsi de ngan Nama Puskesmas I Dokter keluarga ya ng menjadi pilihan
j.
NAMA FASKES DOKTER GIGI
lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan
Il l.
IDENTITAS ANAK
1. ANAK PERTAMA
I
a.
NI
K/ KITAS / KITAP
lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal
Sementara / Kartu ljin Tetap
I
b.
NAMA ANAK PERTAMA
Nama anak pertama yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Ke lu arga
c.
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bu Ian dan tahun ke lahiran pe serta
d.
JEN IS KELAMIN
lsi dengan angka sesuai dengan jenis ke lamin
N
PWP
lsi denga n nomor wajib pajak yang dimiliki
I
e.
NOMOR PASSPORT
lsi dengan nomor passport yang dimiliki
f.
NOMOR POLIS ASURANSI
l
si dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki
g. NAMA PERUSAHAAN ASURANS I
lsi dengan nama perusahaan penanggung
h. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA
lsi dengan Na ma Puskesmas / Dokter ke luarga yang menjadi pilihan
i.
NAMA FASKES DOKTER GIGI
l
si dengan Nam a Dokter Gigi yang menjadi pilihan
2. ANAK KEDUA
a. NIK/ KITAS / KITAP
I
lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengi si nomor register yang tercatat pada Kartu lj in Tinggal
I
Sementara I Kartu ljin Tetap
b. NAMA ANAK KEDUA
Nama anak kedua yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Kelua rga
c. TEMPAT DAN TANGGAL LAHI R
:
Wilayah Kab / Kota tern pat serta tangga l, bu Ian dan tahun ke lahiran peserta
d. JENIS KELAMIN
lsi dengan angka sesu ai dengan jenis kelamin
N
PWP
lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
e. NOMOR PASSPORT
I
lsi dengan nomor passport yang dimiliki
f.
NO MOR POLI S ASURAN SI
lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki
g. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI
lsi dengan nama perusahaan penanggung
h. NAMA FASKES TINGKAT PERTA MA
lsi dengan Na ma Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
i.
NAMA FASKES DOKTER GIGI
lsi dengan Na ma Dokter Gigi ya ng menjadi pilihan
3. ANAK KETIGA
I
a. NIK / KITAS / KITAP
lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal
Sementara I Kartu ljin Tetap
b. NAMA ANAK KETIGA
Nama anak ketiga yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Ke lu arga
c. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
Wilayah Kab / Kota tern pat serta tangga l, bu Ian dan tahun ke lahiran peserta
d. JENIS KELAMIN
lsi dengan angka ses uai dengan jenis ke lamin
N PW P
I
lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
e. NOMOR PASSPORT
i
lsi d enga n nomor passport yang dimili ki
f.
NOMOR POLIS ASURANSI
lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki
g. NAMA PERUSAHAAN AS URAN SI
lsi dengan nama perusahaan penanggung res iko
h. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA
lsi dengan Na ma Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pilihan
i.
NAMA FASKES DOKTER GIGI
lsi de ngan Na ma Dokter Gigi yang menjadi pilihan