Anda di halaman 1dari 2

I.

Berangkat dari

(tempat
kedudukan)
Pada tanggal
Kepala

SMA Negeri 4
Surabaya

:
:

28 Juni 2012
SMA Negeri 4
Surabaya,

Dra. Hj.
Rupiyati, MM.
NIP.19530113
197803 2 004
II.
Tiba di
Pada
tanggal
Kepala

: ..............................
.........
: ..............................
.........
: ..............................
.........

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

................................
.......
: ................................
.......
: ................................
.......
..........................................
..........

III.
Tiba di
Pada
tanggal
Kepala

: ..............................
.........
: ..............................
.........
: ..............................
.........

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

................................
.......
: ................................
.......
: ................................
.......
..........................................
..........

IV.
Tiba di
Pada
tanggal
Kepala

: Surabaya
:
: ..............................
.........

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

................................
.......
: ................................
.......
: ................................
.......
..........................................
..........

V.
Tiba kembali di Surabaya
(Tempat kedudukan)
Pejabat yang memberi perintah,

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa


perjalanan tersebut telah dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang
memberi perintah,

Dra. Hj. Rupiyati, MM.


NIP.19530113 197803 2 004

Dra. Hj. Rupiyati,


MM.
NIP.19530113
197803 2 004

VI. Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan , kelalaian dan kealpaan. (angka C lampiran Surat Edaran
Menteri Keuangan tanggal 30 april 1984 No. B.296/MKI/4/74/629/IV/1974/300.X).