Anda di halaman 1dari 2

LEMBAGA PENDIDIKAN MAARIF NU

MI HASYIM ASYARI

Akriditasi : B
NSM : 111235080111 NPSN : 60715451
Akte Notaris ARI MUDJIANTO, SH. No 14 / 2006
Dusun Kebonan RT 15 RW 10 Yosowilangun Kidul Kecamatan Yosowilangun
Kabupaten Lumajang 67382
Nomor

: 02.KP / B.2,04 / 08 / 2015

Lembar ke 1 : -

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah

Ketua pengurus MI Hasyim Asyari Yosowilangun


kidul

2. Nama/ NIP Pegawai yang


diperintah
Mengadakan perjalanan dinas
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan
dari Pegawai yang diperintah
4. Perjalanan dinas yang
diperintahkan
dari
ke
Transportasi yang digunakan
5. Perjalanan dinas direncanakan

KURNIADI WAKHID, S.Pd.I


Kepala Sekolah

MI Hasyim asyari Yosowilangun Kidul


Dinas Pendidikan Provinsi jawa timur surabaya
Mobil
Selama
: 1 hari
Dari tanggal
: 08 agustus 2015
s/d tanggal
: 08 Agustus 2015

6. Maksud mengadakan perjalanan


7. Perhitungan Biaya Perjalanan

Atas beban
:
Pasal Anggaran :

8. Keterangan

Lumajang, 08 Agustus 2015


Ketua Pengurus

M.SYAHIR

KETERANGAN
I.

DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Tempat Kedudukan
Pegawai yang diberi
perintah

Berangkat

Kembali

Tanggal

Tanda Tangan

Tanggal

Tanda Tangan

MI Hasyim Asyari

08 Agustus

Ketua Pengurus

08 -08-2015

Ketua Pengurus

Yosowilangun kidul

2015

M.Syahir

II.

M.Syahir

DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat Kedudukan
Pegawai yang
dikunjungi

Tiba
Tanggal

Tanda Tangan

08-08-2015

Kembali
Tanggal

Tanda Tangan

08-08-2015

......................................
NIP.

.......................................
NIP.