Anda di halaman 1dari 33

REFLEKSI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI DENGAN BELLS PALSY


Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Saraf
di RSUD RAA SOEWONDO Pati

Disusun oleh :
Ayu Setyaningrum Iswandari Safitri
01.210.6100
Pembimbing :
dr. Hendro Wibowo, Sp. S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG

2015FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG 2015

A. IDENTITAS
1. Nama

: Tn. AR

2. Umur

: 54 tahun

3. Jenis kelamin

: Laki-laki

4. No CM : 078238
5. Agama : Islam
6. Pendidikan

:-

7. Pekerjaan

: PNS

8. Status

: Menikah

9. Tanggal Masuk : 23 September 2015


10. Masuk Jam
11. Poli

: 10.00 WIB

: Saraf

B. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 23 September 2015
jam 10.00 WIB
1. Keluhan Utama : wajah perot sebelah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :

Lokasi

: wajah

Onset

: 2 bulan yang lalu

Kronologis
: Pasien mengaku 2 bulan yang lalu pada saat
bangun tidur tiba-tiba wajah bagian kanan lemah sehingga menjadi
perot, pasien sering menggunakan kipas angin dalam kegiatan seharihari termasuk saat tidur. Pasien menyangkal adanya lemah sisi tubuh
dan bicara pelo, nyeri bagian belakang telinga, gangguan
pendengaran, dan gangguan penglihatan saat wajahnya perot. Tidak
ada riwayat sakit kepala hebat dan tidak ada riwayat trauma kepala.

Kualitas : wajah perot ke kanan disertai kesulitan untuk menutup


mata bagian kanan, mata bagian kanan sering mengeluarkan air mata.
Saat tersenyum bibir sebelah kanan sulit untuk ditarik, dan dahi
bagian kanan tidak dapat dikerutkan. Saat makan makanan
mengumpul di pipi kanan dan saat berkumur air selalu tumpah dari
pipi kanan.

Kuantitas : keluhan tersebut tidak mengganggu aktivitas sehari-hari.

Faktor yang memperberat

: -

Faktor yang memperingan

setelah berobat jalan selama 2

bulan, pasien merasakan ada perbaikan.

Gejala lain

: -

2. Riwayat Penyakit Dahulu


-

Riwayat Hipertensi

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat Penyakit Paru

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Stroke

: disangkal

Riwayat Kejang

: disangkal

Riwayat penyakit maag

: disangkal

Riwayat alergi obat

: disangkal

Riwayat trauma kepala

: disangkal

: disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga


- Riwayat Hipertensi

: disangkal

- Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

- Riwayat Penyakit Paru


- Riwayat DM

: disangkal
: disangkal

- Riwayat Stroke

: disangkal

- Riwayat Kejang

: disangkal

4. Riwayat Sosial Ekonomi


Biaya perawatan dirumah sakit pasien ditanggung BPJS.

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum

: compos mentis

Kesadaran

: GCS 15 E4M6V5

Vital Sign

T
N
RR
t

: 120/90 mmHg
: 80 x/
: 20 x/
: 36,3 oC

TB

: 160 cm

BB

: 62 kg

b. Status Internus
Kepala

: Mesocephale

Mata

: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher

Sikap

: Simetris

Pergerakan : Normal

Kaku kuduk

: (-)

Dada

: Hemithorax dextra dan sinistra simetris

Paru

: tidak dilakukan

Jantung

: tidak dilakukan

Abdomen

: tidak dilakukan

Extremitas

:
Superior

Inferior

Oedem

-/-

-/-

Varises

-/-

-/-

c. Status Psikikus
5

o Cara berpikir

: realistik

o Perasaan hati

: eutimik

o Tingkah laku

: normoaktif

o Ingatan

: baik

d. Status Neurologikus
1. N.I ( OLFAKTORIUS)

Subjektif
Dengan bahan

: anosmia (-)
: tidak dilakukan

2. N II ( OPTIKUS)

tajam penglihatan

: tidak dilakukan

lapang penglihatan

: dalam batas normal

melihat warna

: dalam batas normal

funduskopi

: tidak dilakukan

3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI


(ABDUCENS )
PERGERAKAN

Dx
+

Sx
+

BOLA MATA
NISTAGMUS
EKSOFTALMUS
PUPIL
REFLEK

bulat,isokor, 3mm
+

bulat,isokor, 3mm
+

KONVERGENSI
STRABISMUS
MELIHAT KEMBAR

4. N V ( TRIGEMINUS )
Sensibilitas taktil dan nyeri muka

: dalam batas normal

Membuka mulut

: dalam batas normal

Meringis

: dalam batas normal

Menggigit

: tidak dilakukan

Reflek kornea

: tidak dilakukan

5. N VII (FACIALIS)
Dx
+ menurun
+ menurun
+ menurun
+ menurun
+ menurun
+ menurun
tidak dilakukan

MENGERUTKAN DAHI
MENUTUP MATA
LIPATAN NASOLABIAL
MENGGEMBUNGKAN PIPI
MEMPERLIHATKAN GIGI
MENCUCUKAN BIBIR
PENGECAPAN 2/3

Sx
+
+
+
+
+
+
tidak dilakukan

ANTERIOR LIDAH
6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx
+
+
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

JENTIK JARI
DETIK ARLOJI
SUARA BERBISIK
TES WEBER
TES RINNE
TES SCHWABACH

Sx
+
+
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Sensibilitas faring

: tidak dilakukan

8. N X ( VAGUS )
Arkus faring

: tidak dilakukan

Berbicara

: dalam batas normal

Menelan

: tidak dilakukan

Nadi

: dalam batas normal

9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu

: dalam batas normal


7

Memalingkan kepala

: dalam batas normal

10. N XII ( HYPLOGOSSUS )


Pergerakan lidah : dalam batas normal
Tremor lidah

: tidak ada

Artikulasi

: dalam batas normal

Lidah

: dalam batas normal

e. Badan dan Anggota Gerak


1. BADAN
MOTORIK

Respirasi

: normal

Duduk

: bisa
SENSIBILITAS

Taktil

: dalam batas normal

Nyeri

: dalam batas normal

Thermi

: tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

: dalam batas normal

Lokasi

: dalam batas normal

REFLEK

Reflek kulit perut

: tidak dilakukan

Reflek kremaster

: tidak dilakukan

ANGGOTA GERAK ATAS


MOTORIK
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus

Dx
Bebas
5
Normo
-

Sx
Bebas
5
Normo
-

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

SENSIBILITAS
Dx
dalam batas normal
dalam batas normal
Tidak dilakukan
dalam batas normal
dalam batas normal

Taktil
Nyeri
Thermis
Diskriminasi 2 titik
Lokasi

Sx
dalam batas normal
dalam batas normal
Tidak dilakukan
dalam batas normal
dalam batas normal

REFLEK
Dx
+N
+N
+N
+N
-

Biceps
Triceps
Radius
Ulna
Hoffman
Trommer

Sx
+N
+N
+N
+N
-

2. ANGGOTA GERAK BAWAH


MOTORIK
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Trofi

Dx
Bebas
5
Normo
Eutrofi

Sx
Bebas
5
Normo
Eutrofi

SENSIBILITAS
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi 2 titik
Lokasi

Dx
dalam batas normal
dalam batas normal
Tidak dilakukan
dalam batas normal
dalam batas normal

Sx
dalam batas normal
dalam batas normal
Tidak dilakukan
dalam batas normal
dalam batas normal

REFLEK
Patella

Dx
+N

Sx
+N

Achilles
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Gonda
Bing
Rossolimo
Mendel-Bechtrew
Laseque Test
Patrick Test
Kontra patrick Test

+N
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

+N
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

f. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

Cara berjalan

: dalam batas normal

Tes Romberg

: tidak dilakukan

Disdiadokhokinesis

: tidak dilakukan

Ataksia

: tidak dilakukan

Rebound phenomenon : tidak dilakukan

Dismetria

: tidak dilakukan

g. Gerakan Abnormal

Tremor : -

Atetosis : -

h. Alat Vegetatif

Miksi

Defekasi : +

D.

:+

PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

E.

RESUME

10

Pasien mengaku 2 bulan yang lalu pada saat bangun tidur tibatiba wajah bagian kanan lemah sehingga menjadi perot, pasien sering
menggunakan kipas angin dalam kegiatan sehari-hari termasuk saat tidur.
Wajah perot ke kanan disertai kesulitan untuk menutup mata bagian kanan.
Saat tersenyum bibir sebelah kanan sulit untuk ditarik, dan dahi bagian
kanan tidak dapat dikeutkan. Keluhan tersebut tidak mengganggu aktivitas
sehari-hari. Setelah berobat jalan selama 2 bulan, pasien merasakan ada
perbaikan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kelemahan pada n. VII dextra
perifer yaitu kerutan dahi yang tidak simetris, kelopak mata kiri menutup
dengan sela mata 3 mm, senyum yang tidak simetris, menggembungkan
pipi tidak simetris, memperlihatkan gigi tidak simetris, dan mencucukan
bibir tidak simetris.
SKALA EUGO FISCH
Dinilai kondisi simetris atau asimetris antar sisi sehat dan sisi sakit pada 5 posisi :
Posisi
Nilai
Presentase (%)
Skor
Istirahat
20
70
14
Mengerutkan Dahi
10
30
3
Menutup mata
30
70
21
Tersenyum
30
0
0
Bersiul
10
70
7
Total
45
Penilaian Presentase:
0%
: asimetris kompit, tidak ada gerakan volunter
30%
: simetris, jelek, kesembuhan yang ada lebih dekat ke
simetris komplit daripada simetris normal
70%
: simetris, cukup, kesembuhan parsial yang cenderung ke
arah normal
100%
: simetris, normal/ komplit
Hasil Penilaian
100
: Normal
70-99
: Baik
30-69
: Sedang
< 30
: Buruk

F.

DIAGNOSIS
D/ Klinis

: Paresis n. VII dextra perifer

D/ Topis

: n. VII dextra

11

D/ Etiologis

: Idiopatik

G. PENGOBATAN
1.

Medikamentosa :
Metil prednisolon 2 x 8 mg
Mecobalamin 3 x 500 mg

2.

Non Medikamentosa :

Fisioterapi

Latihan otot-otot wajah

H. PROGNOSA

I.

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad vital

: dubia ad bonam

Ad fungsional

: dubia ad bonam

EDUKASI
1. menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya
2. dianjurkan untuk banyak istirahat dan minum obat teratur
3. kontrol ke dokter secara rutin
4. menghindari faktor resiko (penggunaan kipas angin yang langsung
mengenai wajah, memakai helm ketika berkendara)
5. latihan otot-otot wajah
6. fisioterapi

12

13

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Kelumpuhan

wajah

adalah

suatu

bentuk

kecacatan

yang

memberikan dampak yang kuat pada seseorang. Kelumpuhan nervus


facialis dapat disebabkan oleh bawaan lahir (kongenital), neoplasma,
trauma, infeksi, paparan toksik ataupun penyebab iatrogenik. Yang paling
sering menyebabkan kelumpuhan unilateral pada wajah adalah Bells
palsy. Bells palsy ditemukan oleh dokter dari inggris yang bernama
Charles Bell. Bells palsy didefinisikan sebagai suatu keadaan paresis atau
kelumpuhan yang akut dan idiopatik akibat disfungsi nervus facialis
perifer.

2.2. Struktur anatomi


Saraf otak ke VII mengandung 4 macam serabut, yaitu :
a. Serabut somato motorik, yang mensarafi otot-otot wajah kecuali
m. levator palpebrae (N.III), otot platisma, stilohioid, digastrikus
bagian posterior dan stapedius di telinga tengah
b. Serabut visero-motorik, (parasimpatis) yang datang dari nukleus
salivatorius superior. Serabut saraf ini mengurus glandula dan
mukosa faring, palatum, rongga hidung, sinus paranasal, dan
glandula submaksilaris serta sublingual dan lakrimalis.
c. Serabut visero-sensorik, yang menghantar impuls dari alat
pengecap di dua pertiga bagian depan lidah.

14

d. Serabut somato-sensorik, rasa nyeri dan mungkin juga rasa suhu


dan rasa raba dari sebagian daerah kulit dan mukosa yang
dipersarafi oleh nervus trigeminus.
Nervus VII terutama terdiri dari saraf motorik yang mempersarafi
seluruh otot mimik wajah. Komponen sensorisnya kecil, yaitu nervus
intermedius Wrisberg yang mengantarkan rasa pengecapan dari 2/3 bagian
anteriort lidah dan sensasi kulit dari dinding anterior kanalis auditorius
eksterna. Serabut-serabut rasa pengecapan pertama-tama melintasi nervus
lingual, yaitu cabang dari nervus mandibularis lalu masuk ke korda
timpani dimana ia membawa sensasi pengecapan melalui nervus fasialis ke
nukleus traktus solitarius. Serabut-serabut sekretomotor menginervasi
kelenjar lakrimal melalui nervus petrosus superfisial major dan kelenjar
sublingual serta kelenjar submaksilar melalui korda tympani.
Nukleus (inti) motorik nervus VII terletak di ventrolateral nukleus
abdusens, dan serabut nervus fasialis dalam pons sebagian melingkari dan
melewati bagian ventrolateral nukleus abdusens sebelum keluar dari pons
di bagian lateral traktus kortikospinal. Karena posisinya yang berdekatan
(jukstaposisi) pada dasar ventrikel IV, maka nervus VI dan VII dapat
terkena bersama-sama oleh lesi vaskuler atau lesi infiltratif. Nervus fasialis
masuk ke meatus akustikus internus bersama dengan nervus akustikus lalu
membelok tajam ke depan dan ke bawah di dekat batas anterior
vestibulum telinga dalam. Pada sudut ini (genu) terletak ganglion sensoris
yang disebut genikulatum karena sangat dekat dengan genu.

15

Nervus fasialis berjalan melalui kanalis fasialis tepat di bawah ganglion


genikulatum untuk memberikan percabangan ke ganglion pterygopalatina,
yaitu nervus petrosus superfisial major, dan di sebelah yang lebih distal
memberi persarafan ke m. stapedius yang dihubungkan oleh korda
timpani. Lalu nervus fasialis keluar dari kranium melalui foramen
stylomastoideus kemudian melintasi kelenjar parotis dan terbagi menjadi
lima cabang yang melayani otot-otot wajah, m. stilomastoideus, platisma
dan m. digastrikus venter posterior.

16

2.3. Epidemiologi
Bells palsy menempati urutan ketiga penyebab terbanyak dari
paralysis fasial akut. Di dunia, insiden tertinggi ditemukan di Seckori,
Jepang tahun 1986 dan insiden terendah ditemukan di Swedia tahun
1997. Di Amerika Serikat, insiden Bells palsy setiap tahun sekitar 23
kasus per 100.000 orang, 63% mengenai wajah sisi kanan. Insiden Bells
palsy rata-rata 15-30 kasus per 100.000 populasi. Penderita diabetes
mempunyai resiko 29% lebih tinggi, dibanding non-diabetes. Bells palsy
mengenai laki-laki dan wanita dengan perbandingan yang sama. Akan
tetapi, wanita muda yang berumur 10-19 tahun lebih rentan terkena
daripada laki-laki pada kelompok umur yang sama. Penyakit ini dapat
mengenai semua umur, namun lebih sering terjadi pada umur 15-50
tahun. Pada kehamilan trisemester ketiga dan 2 minggu pasca persalinan
kemungkinan timbulnya Bells palsy lebih tinggi daripada wanita tidak
hamil, bahkan bisa mencapai 10 kali lipat.
2.4. Etiologi
Diperkirakan, penyebab Bells palsy adalah edema dan iskemia
akibat penekanan (kompresi) pada nervus fasialis. Penyebab edema dan
iskemia ini sampai saat ini masih diperdebatkan. Dulu, paparan
suasana/suhu dingin (misalnya hawa dingin, AC, atau menyetir mobil
dengan jendela yang terbuka) dianggap sebagai satu-satunya pemicu Bells
palsy. Akan tetapi, sekarang mulai diyakini HSV sebagai penyebab Bells
palsy, karena telah diidentifikasi HSV pada ganglion geniculata pada
beberapa penelitian otopsi. Murakami et all juga melakukan tes PCR

17

(Polymerase-Chain Reaction) pada cairan endoneural N.VII penderita


Bells palsy berat yang menjalani pembedahan dan menemukan HSV
dalam cairan endoneural. Virus ini diperkirakan dapat berpindah secara
axonal dari saraf sensori dan menempati sel ganglion, pada saat adanya
stress, akan terjadi reaktivasi virus yang akan menyebabkan kerusakan
local pada myelin.
2.5. Patofisiologi
Para ahli menyebutkan bahwa pada Bells palsy terjadi proses
inflamasi akut pada nervus fasialis di daerah tulang temporal, di sekitar
foramen stilomastoideus. Bells palsy hampir selalu terjadi secara
unilateral.

Patofisiologinya

belum

jelas,

tetapi

salah

satu

teori

menyebutkan terjadinya proses inflamasi pada nervus fasialis yang


menyebabkan peningkatan diameter nervus fasialis sehingga terjadi
kompresi dari saraf tersebut pada saat melalui tulang temporal. Perjalanan
nervus fasialis keluar dari tulang temporal melalui kanalis fasialis yang
mempunyai bentuk seperti corong yang menyempit pada pintu keluar
sebagai foramen mental. Dengan bentukan kanalis yang unik tersebut,
adanya inflamasi, demyelinisasi atau iskemik dapat menyebabkan
gangguan dari konduksi. Impuls motorik yang dihantarkan oleh nervus
fasialis bisa mendapat gangguan di lintasan supranuklear, nuklear dan
infranuklear. Lesi supranuklear bisa terletak di daerah wajah korteks
motorik primer atau di jaras kortikobulbar ataupun di lintasan asosiasi
yang berhubungan dengan daerah somatotropik wajah di korteks motorik
primer.

18

Paparan udara dingin seperti angin kencang, AC, atau mengemudi


dengan kaca jendela yang terbuka diduga sebagai salah satu penyebab
terjadinya Bells palsy. Karena itu nervus fasialis bisa sembab, ia terjepit di
dalam foramen stilomastoideus dan menimbulkan kelumpuhan fasialis
LMN. Pada lesi LMN bias terletak di pons, di sudut serebelo-pontin, di os
petrosum atau kavum timpani, di foramen stilomastoideus dan pada
cabang-cabang tepi nervus fasialis. Lesi di pons yang terletak di daerah
sekitar inti nervus abdusens dan fasikulus longitudinalis medialis. Karena
itu paralisis fasialis LMN tersebut akan disertai kelumpuhan muskulus
rektus lateralis atau gerakan melirik ke arah lesi. Selain itu, paralisis
nervus fasialis LMN akan timbul bersamaan dengan tuli perseptif
ipsilateral dan ageusia (tidak bisa mengecap dengan 2/3 bagian depan
lidah). Berdasarkan beberapa penelitian bahwa penyebab utama Bells
palsy adalah reaktivasi virus herpes (HSV tipe 1 dan virus herpes zoster)
yang menyerang saraf kranialis. Terutama virus herpes zoster karena virus
ini menyebar ke saraf melalui sel satelit. Pada radang herpes zoster di
ganglion genikulatum, nervus fasialis bisa ikut terlibat sehingga
menimbulkan kelumpuhan fasialis LMN.

19

20

Kelumpuhan pada Bells palsy akan terjadi bagian atas dan bawah
dari otot wajah seluruhnya lumpuh. Dahi tidak dapat dikerutkan, fisura
palpebra tidak dapat ditutup dan pada usaha untuk memejam mata
terlihatlah bola mata yang berbalik ke atas. Sudut mulut tidak bisa
diangkat. Bibir tidak bisa dicucurkan dan platisma tidak bisa digerakkan.
Karena lagoftalmos, maka air mata tidak bisa disalurkan secara wajar
sehingga

tertimbun.

Gejala-gejala

pengiring

seperti

ageusia

dan

hiperakusis tidak ada karena bagian nervus fasialis yang terjepit di


foramen stilomastoideum sudah tidak mengandung lagi serabut korda
timpani dan serabut yang mensyarafi muskulus stapedius.
2.6. Gejala Klinis
Kelumpuhan perifer N.VII memberikan ciri yang khas hingga
dapat didiagnosa dengan inspeksi. Otot muka pada sisi yang sakit tak
dapat bergerak. Lipatan-lipatan di dahi akan menghilang dan Nampak
seluruh muka sisi yang sakit akan mencong tertarik ke arah sisi yang sehat.
Gejala kelumpuhan perifer ini tergantung dari lokalisasi kerusakan.
a. Kerusakan setinggi foramen stilomastoideus.
Gejala : kelumpuhan otot-otot wajah pada sebelah lesi.
Sudut mulut sisi lesi jatuh dan tidak dapat diangkat
Makanan berkumpul diantara pipi dan gusi pada sebelah
lesi
Tidak dapat menutup mata dan mengerutkan kening pada
sisi lesi
Kelumpuhan ini adalah berupa tipe flaksid, LMN. Pengecapan dan
sekresi air liur masih baik.
b. Lesi setinggi diantara khorda tympani dengan n.stapedeus (didalam
kanalis fasialis).
21

Gejala: seperti (a) ditambah dengan gangguan pengecapan 2/3 depan


lidah dan gangguan salivasi.
c. Lesi setinggi diantara n.stapedeus dengan ganglion genikulatum.
Gejala: seperti (b) ditambah dengan gangguan pendengaran yaitu
hiperakusis.
d. Lesi setinggi ganglion genikulatum.
Gejala: seperti (c) ditambah dengan gangguan sekresi kelenjar hidung
dan gangguan kelenjar air mata (lakrimasi).
e. Lesi di porus akustikus internus.
Gangguan: seperti (d) ditambah dengan gangguan pada N.VIII.
Yang paling sering ditemui ialah kerusakan pada tempat setinggi
foramen stilomastoideus dan pada setinggi ganglion genikulatum. Adapun
penyebab yang sering pada kerusakan setinggi genikulatum adalah :
Herpes Zoster, otitis media perforata dan mastoiditis.

22

2.7. Penegakan Diagnosis


Diagnosis Bells palsy dapat ditegakkan dengan melakukan
anamnesis dan pemeriksaan fisis. Pada pemeriksaan nervus kranialis akan
didapatkan adanya parese dari nervus fasialis yang menyebabkan bibir
mencong, tidak dapat memejamkan mata dan adanya rasa nyeri pada
telinga. Hiperakusis dan augesia juga dapat ditemukan. Harus dibedakan
antara lesi UMN dan LMN. Pada Bells palsy lesinya bersifat LMN.
a. Anamnesis.
23

Hampir semua pasien yang dibawa ke ruang gawat darurat merasa


bahwa mereka menderita stroke atau tumor intrakranial. Hampir
semua keluhan yang disampaikan adalah kelemahan pada salah
satu sisi wajah.
Nyeri postauricular: Hampir 50% pasien menderita nyeri di
regio mastoid. Nyeri sering muncul secara simultan disertai
dengan paresis, tetapi paresis muncul dalam 2-3 hari pada
sekitar 25% pasien.
Aliran air mata: Dua pertiga pasien mengeluh mengenai aliran
air mata mereka. Ini disebabkan akibat penurunan fungsi
orbicularis oculi dalam mengalirkan air mata. Hanya sedikit air
mata yang dapat mengalir hingga saccus lacrimalis dan terjadi
kelebihan cairan. Produksi air mata tidak dipercepat.
Perubahan rasa: Hanya sepertiga pasien mengeluh tentang
gangguan rasa, empat per lima pasien menunjukkan penurunan
rasa. Hal ini terjadi akibat hanya setengah bagian lidah yang
terlibat.
Mata kering.
Hyperacusis: kerusakan toleransi pada tingkatan tertentu pada
hidung akibat peningkatan iritabilitas mekanisme neuron
sensoris.
b. Pemeriksaan fisik.
Gambaran paralisis wajah mudah dikenali pada pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan yang lengkap dan tepat dapat menyingkirkan
kemungkinan penyebab lain paralisis wajah. Pikirkan etiologi lain
jika semua cabang nervus facialis tidak mengalami gangguan.

24

Definisi klasik Bell palsy menjelaskan tentang keterlibatan


mononeuron dari nervus facialis, meskipun nervus cranialis
lain juga dapat terlibat. Nervus facialis merupakan satu-satunya
nervus cranialis yang menunjukkan gambaran gangguan pada
pemeriksaan fisik karena perjalanan anatomisnya dari otak ke
wajah bagian lateral.
Kelamahan dan/atau paralisis akibat gangguan pada nervus
facialis tampak sebagai kelemahan seluruh wajah (bagian atas
dan bawah) pada sisi yang diserang. Perhatikan gerakan
volunter bagian atas wajah pada sisi yang diserang.
Pada lesi supranuklear seperti stroke kortikal (neuron motorik
atas; di atas nucleus facialis di pons), dimana sepertiga atas
wajah mengalami kelemahan dan dua per tiga bagian bawahnya
mengalami paralisis. Musculus orbicularis, frontalis dan
corrugator

diinervasi

secara

bilateral,

sehingga

dapat

dimengerti mengenai pola paralisis wajah.


Lakukan pemeriksaan nervus cranialis lain: hasil pemeriksaan
biasanya normal.
Membran timpani tidak boleh mengalami inflamasi; infeksi
yang tampak meningkatkan kemungkinan adanya otitis media
yang mengalami komplikasi.
c. Pemeriksaan laboratorium.
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk
menegakkan diagnosis Bells palsy. Namun pemeriksaan kadar
gula darah atau HbA1c dapat dipertimbangkan untuk mengetahui
apakah pasien tersebut menderita diabetes atau tidak. Pemeriksaan

25

kadar serum HSV juga bisa dilakukan namun ini biasanya tidak
dapat menentukan dari mana virus tersebut berasal.
d. Pemeriksaan radiologi.
Bila dari anamneses dan pemeriksaan fisik telah mengarahkan ke
diagnose Bells palsy maka pemeriksaan radiologi tidak diperlukan
lagi, karena pasien-pasien dengan Bells palsy umumnya akan
mengalami perbaikan dalam 8-10 minggu. Bila tidak ada perbaikan
ataupun

mengalami

perburukan,

pencitraan

mungkin

akan

membantu. MRI mungkin dapat menunjukkan adanya tumor


(misalnya Schwannoma, hemangioma, meningioma). Bila pasien
memiliki riwayat trauma maka pemeriksaan CT-Scan harus
dilakukan.
2.8. Diagnosa Banding
Kondisi lain yang dapat menyebabkan kelumpuhan nervus fasialis
diantaranya tumor, infeksi herpes zoster pada ganglion genikulatum
(Ramsay Hunt syndrom), penyakit Lyme, AIDS, infeksi Tuberculosa pada
mastoid ataupun telinga tengah, Guillen Barre syndrome.
2.9. Penatalaksanaan
a. Agen antiviral.
Meskipun pada penelitian yang pernah dilakukan masih kurang
menunjukkan efektifitas obat-obat antivirus pada Bells palsy, hampir
semua ahli percaya pada etiologi virus. Penemuan genom virus
disekitar nervus fasialis memungkinkan digunakannya agen-agen
antivirus pada penatalaksanaan Bells palsy. Oleh karena itu, zat
antiviral merupakan pilihan yang logis sebagai penatalaksaan
farmakologis dan sering dianjurkan pemberiannya. Acyclovir 400 mg

26

selama 10 hari dapat digunakan dalam penatalaksanaan Bells palsy.


Acyclovir akan berguna jika diberikan pada 3 hari pertama dari onset
penyakit untuk mencegah replikasi virus.
Nama obat

Acyclovir (Zovirax) menunjukkan aktivitas hambatan


langsung melawan HSV-1 dan HSV-2, dan sel yang terinfeksi
secara selektif.

Dosis dewasa

4000 mg/24 jam peroral selama 7-10 hari.

Dosis pediatrik

< 2 tahun : tidak dianjurkan.


> 2 tahun : 1000 mg peroral dibagi 4 dosis selama 10 hari.

Kontraindikasi

Pernah dilaporkan adanya hipersensitivitas.

Interaksi obat

Penggunaan bersama dengan probenecid atau zidovudine dapat


memperpanjang waktu paruh dan meningkatkan toksisitas
acyclovir terhadap SSP.

Kehamilan

C keamanan penggunaan selama kehamilan belum pernah


dilaporkan.

Perhatian

Hati-hati pada gagal ginjal atau bila menggunakan obat yang


bersifat nefrotoksik.

b. Kortikosteroid.
Pengobatan Bells palsy dengan menggunakan steroid masih merpakan
suatu kontroversi. Berbagai artikel penelitian telah diterbitkan
mengenai keuntungan dan kerugian pemberian steroid pada Bells
palsy. Para peneliti lebih cenderung memilih menggunakan steroid
untuk memperoleh hasil yang lebih baik. Bila telah diputuskan untuk
menggunakan steroid, maka harus segera dilakukan konsensus.

27

Prednison dengan dosis 40-60 mg/ hari per oral atau 1 mg/ kgBB/ hari
selama 3 hari, diturunkan perlahan-lahan selama 7 hari kemudian,
dimana pemberiannya dimulai pada hari kelima setelah onset penyakit,
gunanya untuk meningkatkan peluang kesembuhan pasien.
Nama obat

Prednisone

(Deltasone,

Orasone,

Sterapred)

efek

farmakologis yang berguna adalah efek antiinflamasinya,


yang menurunkan kompresi nervus facialis di canalis
facialis.
Dosis dewasa

1 mg/kg/hari peroral selama 7 hari.

Dosis pediatrik

Pemberian sama dengan dosis dewasa.

Kontraindikasi

Pernah dilaporkan adanya hipersensitivitas; infeksi virus,


jamur, jaringan konektif, dan infeksi kulit tuberkuler;
penyakit

tukak

lambung;

disfungsi

hepatik; penyakit

gastrointestinal.
Interaksi obat

Pemberian bersamaan dengan estrogen dapat menurunkan


klirens prednisone; penggunaan dengan digoksin dapat
menyebabkan

toksisitas

digitalis

akibat

hipokalemia;

fenobarbital, fenitoin, dan rifampin dapat meningkatkan


metabolisme glukokortikoid (tingkatkan dosis pemeliharaan);
monitor hipokalemia bila pemberian bersama dengan obat
diuretik.
Kehamilan

B biasanya aman tetapi keuntungan obat ini dapat


memperberat resiko.

Perhatian

Penghentian pemberian glukokortikoid secara tiba-tiba dapat


menyebabkan
osteonekrosis,

krisis

adrenal;

miopati,

hiperglikemia,

penyakit

tukak

edema,
lambung,

hipokalemia, osteoporosis, euforia, psikosis, myasthenia


gravis, penurunan pertumbuhan, dan infeksi dapat muncul

28

dengan penggunaan bersama glukokortikoid.

c. Perawatan mata.
Mata sering tidak terlindungi pada pasien-psien dengan Bells palsy.
Sehingga pada mata beresiko terjadinya kekeringan kornea dan
terpapar benda asing. Atasi dengan pemberian air mata pengganti,
lubrikan, dan pelindung mata.
Air mata pengganti: digunakan selama pasien terbangun untuk
mengganti air mata yang kurang atau tidak ada.
Lubrikan digunakan saat sedang tidur. Dapat juga digunakan saat
terbangun jika air mata pengganti tidak cukup melindungi mata.
Salah satu kerugiannya adalah pandangan kabur selama pasien
terbangun.
Kaca mata atau pelindung yang dapat melindungi mata dari jejas
dan mengurangi kekeringan dengan menurunkan jumlah udara
yang mengalami kontak langsung dengan kornea.
d. Konsultasi.
Dokter yang menangani pasien ini harus melakukan pemeriksaan
lanjutan yang ketat. Dokumentasi yang dilakukan harus mencakup
kemajuan penyembuhan pasien. Berbagai pendapat muncul mengenai
perlunya rujukan ke dokter spesialis. Indikasi untuk merujuk adalah
sebagai berikut:
Ahli neurologi: bila dijumpai tanda-tanda neurologik pada
pemeriksaan fisik dan tanda-tanda yang tidak khas dari Bell palsy,
maka segera dirujuk.

29

Ahli penyakit mata: bila terjadi nyeri okuler yang tidak jelas atau
gambaran yang abnormal pada pemeriksaan fisik, pasien harus
dirujuk untuk pemeriksaan lanjutan.
Ahli otolaryngologi: pada pasien-pasien dengan paralisis persisten,
kelemahan otot wajah yang lama, atau kelemahan yang rekuren,
sebaiknya dirujuk.
Ahli bedah: pembedahan untuk membebaskan nervus facialis
kadang dianjurkan untuk pasien dengan Bell palsy. Pasien dengan
prognosis yang buruk setelah pemeriksaan nervus facialis atau
paralisis persisten cukup baik untuk dilakukan pembedahan.

2.10. Komplikasi
Hampir semua pasien dengan Bell palsy dapat sembuh tanpa
mengalami deformitas kosmetik, tetapi sekitar 5% mengalami gejala sisa
cukup berat yang tidak dapat diterima oleh pasien.

a. Regenerasi motorik yang tidak sempurna.


Bagian terbesar dari nervus facialis terdiri dari serabut saraf
eferen yang merangsang otot-otot ekspresi wajah. Bila bagian
motorik mengalami regenerasi yang tidak optimal, maka dapat
terjadi paresis semua atau beberapa otot wajah tersebut.
Gangguan tampak sebagai (1) inkompetensi oral, (2) epifora
(produksi air mata berlebihan), dan (3) obstruksi nasal.
b. Regenerasi sensoris yang tidak sempurna.
Dysgeusia (gangguan rasa).

30

Ageusia (hilang rasa).


Dysesthesia gangguan sensasi atau sensasi yang tidak sesuai
dengan stimulus normal).
c. Reinervasi aberan dari nervus facialis.
Setelah gangguan konduksi neuron pada nervus facialis
dimulai dengan regenerasi dan proses perbaikan, beberapa
serabut saraf akan mengambil jalan lain dan dapat berhubungan
dengan serabut saraf di dekatnya. Rekoneksi aberan ini dapat
menyebabkan jalur neurologik yang tidak normal.
Bila terjadi gerakan volunter, biasanya akan disertai dengan
gerakan involunter (seperti gerakan menutup mata yang satu
diikuti dengan gerakan menutup mata disebelahnya). Gerakan
involunter yang menyertai gerakan volunter ini disebut
synkinesis.

2.11. Prognosis
Penderita Bells palsy dapat sembuh total atau meninggalkan gejala
sisa. Faktor resiko yang memperburuk prognosis Bells palsy adalah:
a.
Usia di atas 60 tahun.
b.
Paralisis komplit.
c.
Menurunnya fungsi pengecapan atau aliran saliva pada sisi yang
d.
e.

lumpuh.
Nyeri pada bagian belakang telinga.
Berkurangnya air mata.
Pada umumnya prognosis Bells palsy baik: sekitar 80-90 %

penderita sembuh dalam waktu 6 minggu sampai tiga bulan tanpa ada

31

kecacatan. Penderita yang berumur 60 tahun atau lebih, mempunyai


peluang 40% sembuh total dan beresiko tinggi meninggalkan gejala sisa.
Penderita yang berusia 30 tahun atau kurang, hanya memiliki perbedaan
peluang 10-15 persen antara sembuh total dengan meninggalkan gejala
sisa. Jika tidak sembuh dalam waktu 4 bulan, maka penderita cenderung
meninggalkan gejala sisa, yaitu sinkinesis, crocodile tears dan kadang
spasme hemifasial.
Penderita diabetes 30% lebih sering sembuh secara parsial
dibanding penderita nondiabetik dan penderita DM lebih sering kambuh
dibanding yang non DM. Hanya 23% kasus Bells palsy yang mengenai
kedua sisi wajah. Bells palsy kambuh pada 10-15 % penderita. Sekitar 30
% penderita yang kambuh ipsilateral menderita tumor N. VII atau tumor
kelenjar parotis.

32

DAFTAR PUSTAKA
Monnel, K., Zachariah, S., Khoromi, S. 2009. Bells Palsy. Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/1146903. Accessed June 1, 2010.
Holland, J. Bells Palsy. Brithis Medical Journal. 2008;01;1204.
Ropper AH, Brown RH. Bells Palsy Disease Of The Cranial Nerve. Adams and
Victors Principles of Neurology, 8th ed. New York : McGraw Hill, 2005.
1181-1184.
Mardjono, M. Sidharta, P. Nervus Fasialis dan Patologinya. Neurologi Klinis
Dasar, 5th ed. Jakarta : PT Dian Rakyat, 2005. 159-163.
Sjahrir, Hasan. Nervus Fasialis. Medan ;Yandira Agung, 2003.
Rohkamm, Reinhard. Facial Nerve Lesions. Color Atlas of Neurology 2 nd ed.
George Thieme Verlag: German, 2003. 98-99.

33