LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

1.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Pendidikan
Agama
Suku
Status
MRS

: Tn. MF
: 22 tahun
: Laki-laki
: Jl. Mambulau RT.4 Kuala Kapuas
: SMA
: Islam
: Banjar/Indonesia
: Belum menikah
: 20 Oktober 2010

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

- Alloanamnesis pada tanggal 20 Oktober 2010, pukul 10.30 WITA,
diperoleh dari kakak ipar pasien.
- Autoanamnesis pada tanggal 20 Oktober 2010, pukul 17.00 WITA
- Alloanamnesis pada tanggal 20 Oktober 2010, pukul 18.00 WITA
diperoleh dari ibu pasien melalui telepon.
A. KELUHAN UTAMA
Tidak bisa tidur
KELUHAN TAMBAHAN
Mudah tersinggung, ingin berkelahi, mendengar bisikan, ingin kawin
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Alloanamnesis dengan kakak ipar pasien :
Pasien tidak dapat tidur sejak 2 hari. Jika pasien tidak tidur maka pasien
kadang mengomel atau bicara sendiri atau memanggil-manggil orang yang
lewat di depan rumah. Awalnya 3 tahun yang lalu (saat tahun baru 2008),
pasien pergi rekreasi ke Pantai Batakan, sepulang dari itu pasien sering
mengamuk sendiri. Menurut keluarga pasien seperti kerasukan. Selain itu,
pasien juga mengatakan sering mendengar ada bisikan seperti menyuruh
berkelahi, menampar, dan lain-lain. Keluarga pasien menyangkal jika pasien
ada melihat bayangan-bayangan. Kadang pasien ingin memukuli kakaknya
tanpa sebab yang jelas. Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS Ansari Saleh
sebanyak 2 kali dengan keluhan yang sama dan keluar dari rumah sakit atas
izin dokter, serta mendapatkan obat rawat jalan. Seingat kakak pasien obat
tersebut yaitu CPZ, HLP, dan THP. Pasien minum obat secara teratur, awalnya
obat memberi respon yang baik, tapi akhir-akhir ini pasien tetap sulit tidur dan
keluarga khawatir ini semakin memacu emosional pasien.

Saat gejala muncul, pasien sering minta untuk dikawinkan. Pasien tidak
bekerja, di rumah tinggal bersama kedua orang tua, kakak tertua dan ipar, serta
adik bungsu pasien.
Autoanamnesis dengan pasien :
Pasien merasa mudah tersinggung dan ingin marah-marah. Kadang
merasa ingin memukul dan menampar orang yang tidak disenangi walaupun
tidak dikenalnya. Pasien juga mengaku sering mendengar bisikan-bisikan
seperti menyuruh berkelahidan menyuruh untuk kawin. Pasien mengeluh
sering sulit tidur dan bila tidur akan bermimpi buruk.
Pasien mengaku merokok sejak kelas 1 SMA (tahun 2004), sehari bisa
sampai 1 kotak. Sejak kelas 2 SMA (tahun 2005) pasien mulai mengkonsumsi
obat-obatan seperti DMP, pil koplo. Pasien juga mengaku meminum alkohol
atau mixadine yang dicampur minuman kratingdaeng. Pasien juga pernah
menggunakan shabu-shabu. Pasien mengetahui, belajar menggunakan, serta
mendapatkan minuman dan obat-obatan tersebut dari teman-teman
pergaulannya di kampung.
Pasien juga masih mengingat pertama kali dia mengamuk setelah pergi
rekreasi ke Batakan bersama teman-temannya. Di sana pasien mengkonsumsi
berbagai obat-obatan yang disodorkan teman-temannya dan pasien tidak ada
makan nasi sama sekali sampai akhirnya ketika pulang pasien merasa badan
panas dingin lalu mengamuk. Sejak itu pasien mulai sering mendengar bisikan
serta menjadi temperamental.
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Pasien pernah dirawat di RS Ansari Saleh sebelumnya sebanyak 2 kali
dengan keluhan yang sama, terakhir pada akhir September 2010
(kakak ipar pasien lupa waktu pertama kali dirawat di RS)
- Tidak pernah kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala
- Tidak pernah ada riwayat demam dengan penurunan kesadaran
- Tidak ada riwayat kejang atau sakit berat lainnya.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Perinatal
Lahir cukup bulan, spontan, tidak ada kesulitan saat dilahirkan dengan
bantuan bidan di rumah. Lahir langsung menangis. Berat badan lahirnya ibu
lupa. Selama os dalam kandungan, ibu pasien tidak pernah mengalami
masalah kesehatan yang serius.
2. Riwayat Masa Bayi ( 0-3 tahun)
Riwayat tumbuh kembang baik seperti anak seusianya, namun pasien sering
sakit dan kelihatan kurus, tidak bisa gemuk.
3. Riwayat Masa Kanak-Kanak (3-12 tahun )
Riwayat tumbuh kembang selama anak-anak baik sesuai umur.
2

4. Riwayat Masa Remaja

Penderita punya banyak teman di luar lingkungan sekolah. Lingkungan
pergaulan tidak baik, dimana pasien bersama teman-temannya sering
berkumpul pada malam minggu atau hari-hari libur dan bersama-sama
mengkonsumsi minuman beralkohol dan obat-obatan.
5. Riwayat pendidikan
Pasien lancar mengikuti pendidikan di sekolah dari SD hingga SMA, tidak
pernah tinggal kelas, namun sering berpindah sekolah akibat ada masalah.
Pasien pernah mengikuti kursus bengkel di Jogja selepas lulus SMA.
6. Riwayat pekerjaan
Pasien ikut membantu bekerja di meubel milik kakak tertua pasien. Ia
bekerja sampai malam dan jarang istirahat.
7. Riwayat perkawinan
Pasien belum pernah menikah.
E. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Keterangan :
= Penderita
= Laki-laki
= Perempuan
Pasien adalah anak ke-4 dari 5 orang bersaudara. Tidak terdapat riwayat
gangguan jiwa dalam keluarga pasien.
F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG
Saat ini pasien tinggal dengan orang tua, kakak tertua, ipar, dan adik
bungsu. Keluarga pasien memahami keadaan pasien dan selalu berusaha
menolong pasien. Semenjak sakit, pasien tidak bekerja lagi.
G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA
Pasien sadar bahwa dirinya sakit. Pasien menggambarkan sakitnya
sebagai orang yang mudah tersinggung dan tidak bisa mengendalikan emosi.
Pasien merasa ada yang membisikinya dan menyuruhnya untuk berkelahi dan
segera kawin.
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
3

Seorang lelaki berperawakan sedang, kulit cokelat, rambut pendek lurus

berwarna hitam. Mata terlihat kemerahan. Pasien mengenakan baju kaos,
celana jeans, topi putih, tampak kurang terawat. Pasien tidak lepas dari
rokok.
2. Kesadaran
Komposmentis
3. Perilaku dan aktivitas motorik
Normal
4. Pembicaraan
Koheren, relevan, menjawab bila ditanya.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
6. Kontak Psikis
Kontak ada, wajar, dan dapat dipertahankan.
B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN,
KESERASIAN DAN EMPATI
1. Afek(mood) : euthym
2. Ekspresi afektif : tampak bingung
3. Keserasian : Appropriate
4. Empati
: Tidak dapat dirabarasakan

EKSPRESI

AFEKTIF,

C. FUNGSI KOGNITIF
1. Kesadaran : komposmentis
2. Orientasi : Waktu :Baik
Tempat
: Baik
Orang : Baik
3. Konsentrasi
: Terganggu
4. Daya ingat : Jangka pendek : baik
Jangka panjang : baik
Segera
: baik
5. Intelegensia dan Pengetahuan Umum : Sesuai dengan tingkat
pendidikan formal pasien
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik (merasa ada bisikan yang menyuruh
pasien untuk berkelahi dan segera menikah)
2. Depersonalisasi/ Derealisasi : (-)
E.PROSES PIKIR
1. Arus pikir : a. Produktivitas : Pasien spontan menjawab bila ditanya
b.
Kontinuitas : Koheren dan relevan dengan
pertanyaan
4

2. Isi Pikir

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

: a. Preocupasi : tidak ada
b. Gangguan isi pikir : tidak ada
c. Waham : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Tidak terganggu
G. DAYA NILAI
a. Daya norma sosial
: baik
b. Uji daya nilai
: baik
c. Penilaian realita
: baik
H. TILIKAN
T5
: sadar bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan terapi
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT
1. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Baik
Tanda vital
: TD : 140/100 mmHg
N : 128 x/menit
RR : 21 x/menit
T : 36,5 C
Kepala Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, mata
tampak kemerahan, refleks cahaya +/+
Telinga : sekret -/Hidung : sekret -/- epistaksis (-)
Mulut : mukosa bibir kering, pucat (-), lidah tidak tremor
Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
Thoraks

I : bentuk simetris
P : fremitus raba simetris
P : Pulmo : sonor
Cor
: batas jantung normal
A : Pulmo : vesikuler, Ronki/wheezing -/Cor
: S1S2 tunggal
Abdomen I : simetris
P : hepar/lien/massa tidak teraba
P : timpani
A : BU
(+) normal
5

Ekstremitas
Superior : edema -/- parese -/- tremor -/Inferior
: edema -/- parese -/- tremor -/2. STATUS NEUROLOGIS
N I-XII
: normal
Gejala rangsang meningeal
:
Gejala TIK meningkat : tidak ada
Refleks patologis
: tidak ada
Refleks fisiologis
: normal

tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Alloanamnesis dengan kakak ipar pasien :
Pasien tidak dapat tidur sejak 2 hari.
kadang mengomel atau bicara sendiri atau memanggil-manggil orang
yang lewat di depan rumah.
pasien seperti kerasukan sejak 3 tahun yang lalu (saat tahun baru 2008),
pasien pergi rekreasi ke Pantai Batakan.
Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS Ansari Saleh sebanyak 2 kali
dengan keluhan yang sama dan keluar dari rumah sakit atas izin dokter.
Autoanamnesis dengan pasien :
Pasien merasa mudah tersinggung dan ingin marah-marah. Kadang
merasa ingin memukul dan menampar orang yang tidak disenangi
walaupun tidak dikenalnya.
Pasien juga mengaku sering mendengar bisikan-bisikan seperti menyuruh
berkelahi dan menyuruh untuk kawin.
Pasien mengeluh sering sulit tidur dan bila tidur akan bermimpi buruk.
Pasien merokok sejak kelas 1 SMA (tahun 2004), sehari bisa sampai 1
kotak.
Sejak kelas 2 SMA (tahun 2005) pasien mulai mengkonsumsi obat-obatan
seperti DMP, pil koplo, meminum alkohol atau mixadine yang dicampur
minuman kratingdaeng, shabu-shabu.
Pasien mengetahui, belajar menggunakan, serta mendapatkan minuman
dan obat-obatan tersebut dari teman-teman pergaulannya di kampung.
Kontak (+) wajar(+) dapat dipertahankan
Perilaku dan aktifitas psikomotor
: normal
Pembicaraan
: koheren
Afek
: euthym
Ekspresi fasial
: tampak bingung
Empati
: tidak dapat dirabarasakan
Keserasian
: appropriate
Konsentrasi
: terganggu
6

 Daya ingat
: baik
Intelegensi
: baik
Halusinasi
: auditorik (+)
Arus pikir
: menjawab bila ditanya
Preocupasi
: (-)
Waham
: (-)
Derealisasi
: (-)
Tilikan
: T5
Penilaian realita : baik
Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I
: Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
multipel dan penggunaan zat psikoaktif lainnya (F19.5)
2. Aksis II
: Tidak ada diagnosis
3. Aksis III
: Tidak ada diagnosis
4. Aksis IV
: Masalah pergaulan
5. Aksis V
: GAF scale 60-51 (beberapa gejala sedang, disabilitas sedang)
VII. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
Status internus dan kelainan neurologi tidak ada kelainan
2. Psikologik
Kesadaran komposmentis, perilaku dan aktivitas psikomotorik
normoaktif, konsentrasi terganggu, halusinasi auditorik, tilikan derajat
5.
3. Sosial Keluarga
Stresor pergaulan
.
VIII. PROGNOSIS
Diagnosis penyakit
: dubia ad malam
Perjalanan penyakit : dubia ad malam
Ciri kepribadian
: dubia
Stressor psikososial : dubia ad bonam (pergaulan salah)
Riwayat herediter
: tidak ada riwayat
Usia saat menderita : dubia ad malam (sejak 20 tahun)
Pendidikan
: dubia ad bonam (SMA)
Perkawinan
: belum kawin
Ekonomi
: dubia ad malam
Lingkungan sosial
:
dubia ad malam
Organobiologi
: dubia ad bonam (tidak ada penyakit fisik)
Pengobatan psikiatrik :
dubia ad bonam (rutin kontrol)
Ketaatan berobat
: dubia ad bonam (rutin minum obat)
7

Kesimpulan

: dubia ad malam

IX. RENCANA TERAPI

Psikofarmaka :

Injeksi Chlorpromazine 100mg (im)

Sizoril 25 mg tablet (1-1-2)

Stelosi 3 x 5 mg tablet

Trihexypenidil 3 x 2 mg tablet

Alprazolam (k/p)
Psikoterapi
: Support terhadap penderita dan keluarga
Religius
: Bimbingan /ceramah agama, shalat berjamaah, pengajian
Rehabilitasi : sesuai bakat dan minat
Usul pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium darah dan urine
- Tes psikologi
X. DISKUSI
Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat didefinisikan
sebagai gangguan yang bervariasi luas dan berbeda tingkat keparahannya
akibat penggunaan satu/lebih zat psikoaktif (dengan atau tanpa resep
dokter).
Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan psikiatri, dengan
berdasarkan kriteria diagnostik dari PPDGJ III menunjukkan bahwa
penderita mengalami gangguan psikotik akut akibat penggunaan zat
multiple dan penggunaan zat psikoaktif lainnya (F19). Kriteria diagnostik
secara umum telah terpenuhi yaitu adanya riwayat penderita dalam
penggunaan zat psikoaktif yang bercampur baur, bukan akibat sindrom
ketergantungan dan bukan keadaan putus zat, tetapi tampak adanya
gangguan psikotik yang jelas yaitu adanya waham keartisan dan
gangguan psikomotor dengan manifestasi mengamuk
Psikosa didefinisikan sebagai suatu gangguan jiwa dengan
kehilangan rasa kenyataan (sense of reality). Hal ini diketahui dengan
terdapatnya gangguan pada hidup perasaan (afek dan emosi), proses
berfikir, psikomotorik dan kemauan sedemikian rupa sehingga semua ini
tidak sesuai dengan kenyataan lagi.
Pada penderita ini fase prodormal dimulai pada tahun 2006 yang
ditandai dengan penderita mulai menarik diri dari pergaulan, mulai sering
melamun dan diam.
Fase aktif pada penderita ini dimulai pada bulan agustus 2007
dimana penderita mengamuk dengan mengusir keluarga dan merusak
barang-barang yang bukan miliknya.

Perjalanan penyakit dari penderita ini dapat dilihat pada diagram

Longitudinal History berikut :
Aktif
Prodromal

2005

Januari 2008

Kasus ini dapat didiagnosa banding dengan gangguan mental lain

yang dicetuskan dan diberatkan oleh penggunaan zat psikoaktif misal
skizofrenia (F20). Gangguan psikotik lir-skizofrenia (F.32.2) dan
Gangguan kepribadian Paranoid
Pada skizofrenia (F.20) onset gejala lebih dari 1 bulan lamanya
dan timbul bukan karena diinduksi obat-obatan, sedangkan pada kasus ini
ditemukan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif sehingga diagnosa
skizofrenia tidak sesuai. Pada gangguan psikotik lir-skizofrenia akut
onset gejala psikotik 2 minggu atau kurang dan memenuhi kriteria
skizofrenia (F20) dan tidak ditemukan adanya riwayat penggunaan zat
psikoaktif. Dapat didiagnosa banding dengan Gangguan Kepribadian
Paranoid (F60.0), dengan ditemukannya kepekaan berlebihan terhadap
penolakan, kecurigaan yang mendalam tanpa memperhatikan situasi yang
ada dan tanpa adanya halusinasi dan waham. Namun pada kasus ini
penderita mengalami waham sehingga diagnosa tersebut dapat
disingkirkan.
Penderita ini dianjurkan untuk mendapat terapi psikofarmaka
dengan Injeksi Chlorpromazine 100mg (im), Sizoril 25 mg tablet (1-1-2),
Stelosi 3 x 5 mg tablet, Trihexypenidil 3 x 2 mg tablet, Alprazolam (k/p).
Clorpromazine merupakan obat anti psikotik dengan efek sekunder
berupa sedasi kuat sehingga berguna untuk mengatasi gaduh gelisah, rasa
curiga dan ketakutan serta gangguan tidur. Efek primer obat ini
memerlukan waktu 2-3 minggu untuk bekerja optimal.
Terkadang pasien dapat kambuh walaupun sudah mengkonsumsi
obat sesuai anjuran. Hal ini merupakan alasan yang tepat untuk
menggantinya dengan obat obatan yang lain, misalnya antipsikotik
konvensonal dapat diganti dengan newer atipycal antipsycotic atau newer
atipycal antipsycotic diganti dengan antipsikotik atipikal lainnya.
Clozapine dapat menjadi cadangan yang dapat bekerja bila terapi dengan

obat-obatan diatas gagal. Pada pasien juga diberikan Sizoril yang

mengandung Clozapine.
Clozapin mulai diperkenalkan tahun 1990, merupakan antipsikotik
atipikal yang pertama. Clozapin memiliki efek samping dapat
menurunkan jumlah sel darah putih yang berguna untuk melawan infeksi.
Ini artinya, pasien yang mendapat obat ini harus memeriksakan kadar sel
darah putihnya secara reguler.
Stelosi merupakan antipsikotik konvensional yang mengandung
trifluoperazin, diindikasikan untuk psikosis paranoid (gangguan waham
menetap), skizofrenia, psikosis manik-depresif, dan gangguan tingkah
laku pada retardasi mental. Dosis awal 2-3 x 2,5 mg dan dosis
pemeliharaan 3 x 5-10 mg.
Trihexylpenidil 3x2mg/hari diberikan untuk mengatasi adanya efek
samping dari pemberian obat anti psikotik seperti gangguan
ekstrapiramidal (distonia akut, sindrom Parkinson), misalnya kedua
tangan gemetar (tremor), kekakuan alat gerak (kalau berjalan seperti
robot), otot leher kaku sehingga kepala yang bersangkutan seolah-olah
terpelintir dan lain sebagainya. Apabila sindrom Parkinson sudah
terkendali diusahakan penurunan dosis secara bertahap, untuk
menentukan apakah masih dibutuhkan obat antiparkinson.
Efek samping obat antipsikosis salah satunya hepatotoksis maka
perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium rutin dam kimia darah
terutama untuk memeriksa fungsi hati (SGOT, SGPT) dapat juga dari
pemeriksaan fisik, tanda ikterik, palpasi hepar. Pada pasien ini tidak
didapatkan tanda-tanda hepatotoksik dari pemeriksaan fisik.
Alprazolam digunakan sebagai antiansietas untuk pengobatan
jangka pendek, ansietas sedang atau berat dan ansietas yang berhubungan
dengan depresi. Dosis yang digunakan yaitu 0,25-0,5 mg, 3 kali sehari.
Jika perlu dosis dapat dinaikkan dengan interval 3-4 hari hingga'
maksimum 4 mg sehari dalam dosis terbagi. Untuk pasien lanjut usia,
debil (lemah) dan gangguan fungsi hati berat: 0,25 mg, 2-3 kali sehari,
ditingkatkan bertahap jika perlu.
Pada pasien ini juga diperlukan psikoterapi dan rehabilitasi
bertujuan untuk menguatkan daya tahan mental, mempertahankan kontrol
diri dan mengembalikan keseimbangan adaptatif berupa terapi keluarga
dan masyarakat agar bisa menerima keadaan penderita dengan tidak
menimbulkan stressor-stressor baru, dengan menciptakan suasana yang
kondusif untuk kesembuhan penderita.

10