Nilai klinis dari jumlah sel darah putih dan jumlah

neutrofil pada pasien dengan dugaan apendisitis:

penelitian retrospektif

Abstrak
Pendahuluan: apendisitis akut (AA) adalah masalah bedah umum yang terkait
dengan reaksi fase akut. Peran tes darah dalam proses pengambilan keputusan
tidak jelas. Penelitian retrospektif ini bertujuan untuk mengetahui nilai diagnostik
pra operasi sel darah putih (leukosit) dan neutrofil dan nilainya dalam
memprediksi tingkat keparahan AA.
Metode: Catatan medis dari 456 pasien yang menjalani operasi apendektomi
selama periode 4 tahun secara retrospektif. Pasien dibagi sesuai dengan temuan
histologis yaitu: appendix normal (n = 29), uncomplicated inflamed appendix (n
= 350), complicated appendicitis (n = 77). Diagnostik berdasarkaan leukosit dan
neutrofil dianalisis dengan menggunakan kurva operasi karakteristik (ROC).
Hasil: leukosit dan neutrofil memiliki jumlah yang lebih tinggi pada pasien
dengan peradangan dan complicated appendix dibandingkan dengan apendiks
normal dan pada complicated appendix dari inflamed appendix. Pada pasien,
hitung leukosit 9.400 103 / mL memiliki sensitivitas 76,81%, spesifisitas
65,52%, nilai prediksi positif (PPV) 97,0%, nilai prediksi negatif (NPV) 16,1%,
rasio kemungkinan positif [LR (+)] 2.23, negatif LR (-) 0,35. Hitung netrofil 7,540
103 / mL memiliki sensitivitas 70,96%, spesifisitas 65,52%, PPV dari 96,8%,
NPV sebesar 13,3%, LR (+) 2,06, LR (-) 0,44. Area di bawah kurva ROC adalah
0,701, 0,680 untuk peningkatan leukosit dan neutrofil.
Pengantar
Apendisitis akut (AA) adalah salah satu kedaruratan yang paling umum.
Walaupun pasien dengan AA sering hadir dengan gejala karakteristik dan
temuan fisik yang kompleks. Kesalahan atau tertundanya diagnosis dapat
menyebabkan meningkatnya angka perforasi dan morbiditas [1]. Diagnosis klinis
AA sulit, dan kesalahan manajemen sering, dengan tingkat eksplorasi negatif
mencapai 20% sampai 30% [2]. Meskipun penggunaan macam teknik
pencitraan, apendisitis tetap menjadi diagnosis menantang [3].
Pasien yang diduga apendisitis terutama dikelola berdasarkan riwayat penyakit
dan pemeriksaan fisik; nilai pemeriksaan laboratorium masih kontroversial.
Beberapa penelitian telah menilai akurasi diagnostik penanda inflamasi yang
berbeda pada kasus apendisitis dengan desain heterogen dan hasil termasuk:
Jumlah sel darah putih (leukosit), granulosit, protein C-reaktif, aktivitas elastase
leukosit, D-laktat, fosfolipase A2 dan interleukin-6 [4-6]. Beberapa penelitian
menunjukkan informasi yang tidak konsisten mengenai penggunaan hitung
leukosit dan diferensial dalam diagnosis AA. Meskipun sebagian besar studi

menunjukkan hubungan antara hitung leukosit tinggi dalam diagnosis

apendisitis, maknanya bervariasi [7-10]. Pertanyaan lain yang telah diajukan
adalah apakah leukosit yang normal dan diferensial memadai dapat
menyingkirkan diagnosis apendisitis. Ada laporan dari nilai-nilai tinggi prediktif
negatif (NPV> 90%) untuk leukosit yang normal dan diferensial [7,9].
Tujuan dari penelitian retrospektif ini adalah untuk menilai nilai diagnostik total
leukosit dan neutrofil pada pasien yang menjalani operasi apendektomi karena
curiga AA. Menggunakan kurva karakteristik (ROC), sensitivitas, spesifisitas, NPV,
nilai prediksi positif (PPV), dan rasio kemungkinan (LR) dihitung dengan
menghubungkan leukosit pra operasi dan jumlah neutrofil dengan diagnosis
histologis. Selain itu, penelitian ini akan mencoba untuk menentukan titik cutof
untuk leukosit dan neutrofil dengan sensitivitas dan spesifisitas yang terbaik
untuk penentuan apendisitis akut.
Bahan dan metode
Empat ratus lima puluh enam pasien (273 laki-laki dan 183 perempuan) yang
menjalani operasi apendektomi dengan diagnosis klinis AA di Departemen Bedah
di King Abdulaziz Medical Center, Jeddah, Arab Saudi direkrut dalam studi
retrospektif ini antara Januari 2003 dan Januari 2007. Diagnosis AA ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium
termasuk leukosit dan jumlah neutrofil. Demografi, gejala, tanda-tanda, prosedur
bedah, dan hasil histopatologi pemeriksaan apendisitis dicatat. Pasien yang
menjalani operasi apendektomi insidental sebagai bagian dari prosedur lain, dan
pasien steroid atau obat imunosupresif dikeluarkan dari penelitian. Menurut hasil
pemeriksaan histopatologi apendektomi, pasien dibagi menjadi 3 kelompok,
kelompok (1) Lampiran normal (tidak ada diagnosis patologis) (n = 29);
Kelompok (2) dengan uncomplicated inflamed appendicitis (n = 350) dan
kelompok (3) dengan complicated appendicitis (n = 77) (berlubang dan
gangren). Tes laboratorium dilakukan saat masuk ke rumah sakit sebelum
antibiotik diberikan. Hitung leukosit dan diferensial diukur otomatis oleh
hematologi analyzer counter (SE-9000, Sysmex, Kobe, Jepang). Semua lampiran
itu menjalani pemeriksaan histopatologi.
Analisis data
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan MedCalc untuk Windows, versi
5.0 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgia) dan Paket Statistik untuk Ilmu Sosial
untuk Windows, versi 12.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Data dinyatakan sebagai
mean +/- stander deviasi [SD] (range) atau angka (%) yang sesuai. Analisis
statistik dilakukan dengan analisis satu arah varians untuk membandingkan data
antara kelompok. Untuk perbandingan 2 kelompok tidak berpasangan
digunakan"uji t" dan uji Chi square digunakan untuk parametrik dan nonparametrik. Untuk menggambarkan sifat diagnostik jumlah leukosit dan
neutrofil , kami menggunakan daerah di bawah kurva ROC (AUC) dan rasio
kemungkinan (LR) [11]. AUC 1,00 menunjukkan daya sempurna diskriminatif
sementara wilayah 0,50 menunjukkan tidak adanya kekuatan diskriminatif. LR
(+) adalah rasio frekuensi temuan di antara pasien yang sakit (tingkat yang

benar-positif) dan di antara pasien non-sakit (tingkat positif palsu). Sebuah tes
diagnostik yang benar biasanya memiliki LR> 10, dan tes pengecualian memiliki
LR <0.1. Semua hasil dilaporkan dengan interval kepercayaan 95% (95% CI).
Nilai P <0,05 dianggap signifikan secara statistik
Hasil
Tabel 1 menunjukkan karakteristik demografi pasien. Jumlah laki-laki secara
signifikan lebih tinggi daripada perempuan (273 vs 183, P <0,0001). Mengenai
jenis operasi, 406 pasien menjalani operasi open appendectomy, 45 pasien
dengan laparoscopic appendectomy dan 5 memiliki laparoskopi dikonversi untuk
membuka dengan perbedaan yang signifikan antara mereka P <0,0001. Tabel 2
menunjukkan karakteristik klinis dan laboratorium pasien subkelompok menurut
temuan histopatologi. Dalam keadaan normal, inflamed dan complicated
appendix , jenis nyeri terutama lokal 88,2%, 82,7%, 68,8% dari umum 13,8%,
18,3%, 31,2% dengan perbedaan yang signifikan antara kelompok P <0.026.
Dalam keadaan normal, inflamed dan complicated appendix , durasi nyeri
terutama> 12 jam, 75,9%, 88,3%, 98,7% dari 12 jam, 24,1%, 11,8%, 1,3%
dengan perbedaan yang signifikan antara pasien sub-kelompok P <0,002.
Demam secara signifikan lebih tinggi pada complicated daripada normal atau
meradang (64,9% berbanding 24,1% dan 47,7%, P <0,0001). Leukosit dan
neutrofil jumlah lebih tinggi pada meradang (P <0.019, P <0,045) dan
complicated (P <0,001, P <0,001) dibandingkan normal appendix.
Nilai cut-of , di mana jumlah terbesar dari sensitivitas dan spesifisitas diperoleh,
dalam jumlah leukosit dan neutrofil 9.400 103 dan 7,540 103, masingmasing pada semua pasien dengan appendicitis dibandingkan appendix normal;
9.400 103 dan 8,080 103, masing-masing pada pasien dengan inflamed
dibandingkan normal dan 11.100 103 dan 7,540 103, masing-masing pada
pasien dengan complicated dibandingkan appendix normal. Pada titik cutof ini,
sensitivitas, spesifisitas, PPV, NPV, LR (+) dan LR (-) untuk leukosit dan neutrofil
yang untuk normal dibandingkan dengan nilai WBC pada apendiks abnormal :
76,81, 65,52%, 97,0%, 16,1%, 2,23%, 0,35%; untuk neutrofil: 70,96%, 65,52%,
96,8%, 13,3%. 2,06%. 0,44%; untuk normal dibandingkan apendiks yang
meradang untuk leukosit: 75,43%, 65,52%, 96,4%, 18,1%, 2,19%, 0,38%; untuk
neutrofil: 65,43%, 68,97%, 96,2%. 14,2%, 2.11, 0.50%; untuk normal
dibandingkan lampiran complicated leukosit: 76,62%, 72,41%, 88,10%, 53,80%,
2,78%, 0,32%; untuk neutrofil: 81,82%, 65,52%, 86,30%. 57.60%, 2,37, 0,28%
(Tabel 3; Angka 1, 2 dan 3).
Diskusi
Meskipun kejadian AA tampaknya telah berkurang sedikit selama beberapa
dekade terakhir, masih sering menjadi penyebab sakit perut akut dan intervensi
operasi mendesak. Analisis pasien dengan kemungkinan apendisitis dapat dibagi
menjadi 3 bagian: anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium rutin dan tes
radiologi. Rasa sakit itu dilaporkan pada 456 (100%) dari kasus kami yang
sebagian besar lokal daripada umum dan sebagian besar lebih dari 12 jam.
Dalam hal ini, Mughal dan Soomro [12] telah mencatat nyeri pada 66,7% pasien

sementara, Soomro [13] melaporkan sakit perut pada 98,27% dari pasien
apendisitis. Nyeri melibatkan seluruh perut ketika ada perforasi mengarah ke
peritonitis [14]. Hal ini juga berlaku dalam seri ini seperti pada complicated
appendicitis; nyeri umum adalah lebih dari pada normal atau peradangan
apendiks. Dalam kasus kami, hal kedua yang paling umum yaitu gejala muntah
76,8% diikuti oleh% anorexia72.9, mual 55,0%, 49,1% demam, diare 4,8% dan
dyspnea 3,1%. Salari dan Binesh [15] melaporkan anoreksia pada 84,48% dari
pasien dalam kelompok usia anak sementara Soomro [13] melaporkan anoreksia
pada 86,20% pasien. Pada operasi, kami menemukan 29 (6,4%) pasien dengan
apendiks normal, 350 (76,8%) dengan lampiran meradang, 77 (16,9%) dengan
lampiran yang complicated appendicitis. Soomro [13] melaporkan bahwa pada
operasi sebanyak 31 (53,44%) pasien dengan apendisitis sederhana dan 26
(44,82%) pasien dengan complicated appendicitis. Dalam literatur tingkat
perforasi dan gangren apendiks telah dikutip 16-57% [14,16].
Apendisitis akut merupakan diagnosis menantang. Hampir sepertiga dari pasien
memiliki gambaran klinis atipikal. Penggunaan luas ultra sonografi dan tomografi
komputer pemindaian belum efektif menurunkan tingkat apendisitis perforasi
atau jumlah apendisitis negatif dalam penelitian besar penduduk [3]. Beberapa
penulis telah menilai nilai diagnostik penanda inflamasi dengan desain bervariasi
dan hasil [7,18-20]. Berbagai desain menjelaskan kurangnya bukti dalam dua
meta-analisis yang diterbitkan sampai saat ini tentang penanda inflamasi utilitas
diagnostik [9,21]. Meskipun, selama beberapa dekade terakhir, beberapa
penanda inflamasi telah diusulkan untuk meningkatkan akurasi diagnostik di AA
termasuk fosfolipase A2, [4] amiloid A, [22] leukosit elastase, [23] neutrofil
count, [9] beberapa interleukin dan sitokin, [24] leukosit dan jumlah neutrofil
tentu yang paling banyak digunakan.
Dalam studi ini, jumlah leukosit dan neutrofil secara signifikan lebih tinggi pada
pasien dengan meradang dan complicated dibanding appendiks yang normal
dan complicated apendiks dibandingkan yang meradang. Beberapa laporan
menunjukkan bahwa jumlah leukosit tinggi pada tes laboratorium awal untuk
menunjukkan peradangan apendiks, dan sebagian besar pasien dengan AA hadir
dengan leukositosis [25] meskipun beberapa penelitian yang mengakui
keterbatasan tes ini [26,27]. Karung et al. [28] menemukan bahwa leukosit jelas
meningkat pada anak-anak dengan phlegmonous dan perforasi apendiks. Mughal
dan Soomro [12] menemukan jumlah leukosit dan jumlah neutrofil meningkat
pada semua pasien mereka. Soomro [13] melaporkan peningkatan total leukosit
dan neutrofil pada 53.33% dari pasien mereka. Sementara itu, Yokoyama et al.
[29] melaporkan bahwa leukosit jumlah dan persentase neutrofil tidak berguna
untuk indikasi bedah
Penelitian sebelumnya menilai hubungan antara hitung leukosit dan apendisitis
telah dilaporkan dalam berbagai cara, termasuk membandingkan nilai rata-rata
total leukosit pada pasien dengan dan tanpa apendisitis, dan beragam
penggunaan nilai P, sensitivitas, spesifisitas, PPV dan NPV [ 23,30]. Studi-studi ini
sulit untuk menafsirkan, karena baik PPV dan NPV tergantung pada prevalensi
penyakit. Selain itu, sensitivitas dan spesifisitas saja tidak memungkinkan dokter

untuk langsung menerapkan tes diagnostik untuk masing-masing pasien.

Gronroos et al. [4] adalah yang pertama kali melaporkan bahwa jumlah leukosit
meningkat adalah penanda awal dari peradangan usus buntu pada pasien
dewasa, menurut analisis ROC. Berbeda dengan metode statistik deskriptif dan
membandingkan, analisis kurva ROC memungkinkan estimasi dan verifikasi
kesesuaian diagnostik parameter diagnostik. LR (+) didefinisikan sebagai tingkat
yang benar-positif atas tingkat positif palsu. Hal ini memungkinkan dokter untuk
menilai kemungkinan bahwa pasien dengan hasil tes yang diberikan (yaitu,
leukosit tinggi count) memiliki penyakit itu. Selain itu, LR independen dari
prevalensi penyakit. Umumnya, tes diagnostik klinis berguna memiliki LR> 10
atau <0,1.
Dalam penelitian ini, nilai cut-of , di mana jumlah terbesar dari sensitivitas dan
spesifisitas diperoleh, dalam jumlah leukosit dan neutrofil (9.400 103 dan
7,540 103, masing-masing) pada semua pasien dengan appendicitis
dibandingkan appendix normal. Pada titik cutof ini, AUC (95% CI) untuk leukosit
dan neutrofil 0,701 (standard error, 0,055; 95% CI = 0,671-0,755) dan 0.680
(standard error, 0,055; 95% CI = 0,635-0,722). Leukosit dan neutrofil sensitivitas
yang 76,81%, 70,96%, spesifisitas 65,52%, 65,52%, PPV 97,0%, 96,8%, 16,1%
NPV, 13,3%, LR (+) 2.23, 2.06 dan LR (-) 0,35, 0,44. Sementara itu, ketika kita
mengambil hanya kasus usus buntu yang meradang dibandingkan appendix
normal, cut-of nilai dalam leukosit dan neutrofil jumlah yang 9.400 103 dan
8,080 103, masing-masing. Pada titik cutof ini, AUC (95% CI) untuk leukosit
dan neutrofil yang 0,704 (standard error, 0,055; 95% CI = 0,655-0,749) dan
0,664 (standard error, 0,056 95% CI = 0,614-0,712). Leukosit dan neutrofil
sensitivitas yang 75,43%, 65,43%, spesifisitas 65,52%, 68,97%, PPV 96,4%,
96,2%, 18,1% NPV, 14,2%, LR (+) 2.19, 2.11 dan LR (-) 0,38, 0,50. Sementara,
ketika kita mengambil hanya kasus dengan apendisitis complicated
dibandingkan appendix normal, cut-of nilai dalam leukosit dan neutrofil 11.100
103 dan 7,540 103. Pada titik cutof ini, AUC (95% CI) untuk leukosit dan
neutrofil yang 0,763 (standard error, 0.058; 95% CI = 0,670-0,840) dan 0,749
(standard error, 0.060; 95% CI = 0,656-0,828). Leukosit dan neutrofil sensitivitas
yang 76,62%, 81,82%, spesifisitas 72,41%, 65,52%, 88,10% PPV, 86,30%,
53,80% NPV, 57,60%, LR (+) 2.78, 2.37 dan LR (-) 0,32, 0,28. Analisis kurva ROC
data kami menunjukkan bahwa tidak ada nilai leukosit atau neutrofil yang
sensitif dan cukup spesifik secara klinis. Tes yang ideal memiliki AUC 1,
sedangkan tes sempurna acak memiliki AUC 0,5. Umumnya, kategori "baik"
memiliki AUC> 0,8 dan "sangat baik" memiliki AUC> 0,9. Dalam hal ini, ia telah
melaporkan bahwa penanda inflamasi seperti leukosit tidak dapat diandalkan
dalam mengkonfirmasikan kehadiran AA karena kekhususan yang rendah pada
orang dewasa dan anak-anak [2,7,31]. Sensitivitas dan spesifisitas untuk leukosit
hitungan ditentukan dalam penelitian ini sebanding dengan berbagai nasional
[32,33] dan internasional [6,33-35] studi di mana sensitivitas berkisar 80,088,7%, sedangkan spesifisitas berkisar 61,5-87,0%.
Peneliti lain telah dibangun kurva ROC untuk leukosit menghitung dan usus
buntu dengan hasil yang sama. Korner et al. [36] menemukan AUC 0,69 (95% CI
= 0.65- 0.73), statistik tidak berbeda dari hasil kami. Gronroos et al. [4]

menemukan AUC 0,730 (standard error = 0,041). Rodriguez Sanjuan et al. [37]
menemukan AUC 0,67 (standard error = 0,08) untuk leukosit dan apendisitispada
anak-anak. Paajanen et al. [18] menemukan AUC 0,76. Andersson et al. [38]
menemukan AUC 0,80 (standard error = 0,02) untuk pasien dirawat di rumah
sakit untuk tersangka AA. Jumlah leukosit tinggi mungkin keliru menyebabkan
seorang ahli bedah untuk beroperasi saat fitur lain dari skenario klinis tidak
menjamin atau alternatif menunda intervensi sebagai akibat dari normal
leukosit.
Kesimpulan
Jumlah Leukosit dan neutrofil tidak boleh digunakan sebagai kriteria diagnostik
untuk apendisitis akut karena sensitivitas dan spesifisitas yang rendah dan harus
bergantung pada data klinis.Jumlah Leukosit dan neutrofil tidak menunjukkan
keparahan penyakit. Jumlah Leukosit dan neutrofil dalam evaluasi apendektomi
tidak meningkatkan pengambilan keputusan klinis. Sensitivitas tes ini tidak
cukup untuk mencapai aturan yang akurat.