Anda di halaman 1dari 25

Laporan Kasus

REHABILITASI MEDIK PADA PENDERITA LOW BACK PAIN

Oleh:
Vega Christie Memah
010111057
Pembimbing:
Dr. Frans

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI MEDIK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI

MANADO
2015

BAB I
PENDAHULUAN
Low back pain adalah suatu sindrom klinik yang ditandai dengan gejala utama rasa
nyeri atau perasaan lain yang tidak enak di daerah tulang punggung bagian bawah dan
sekitarnya.l Low back pain merupakan keluhan yang sering dijumpai di tempat praktek seharihari, dan diperkirakan hampir semua orang pernah mengalami nyeri punggung, paling kurang
sekali semasa hidupnya. Sebuah studi di Amerika Serikat didapatkan bahwa dari semua
pasien dengan keluhan nyeri belakang, 4% dengan fraktur kompresi, 3% dengan
spondilolistesis, 0.7% oleh karena metastasis tumor, 0.3% karena spondilitis ankilosa dan
0,01% disebabkan oleh infeksi. Selebihnya sekitar 90% pasien dengan Low back pain dengan
penyebab yang tidak spesifik, yang mana diagnosisnya ditentukan berdasarkan patologinya.2
Nyeri punggung bagian bawah telah diidentifikasi oleh Pan American Health
Organization (PAHO) di antara tiga masalah kesehatan pekerjaan yang dikenal pasti oleh
World Health Organization (WHO). Keluhan nyeri punggung merupakan keluhan kedua
setelah nyeri kepala. Di Amerika Serikat lebih dari 80% penduduk mengeluh nyeri punggung
bagian bawah dan biaya yang dikeluarkan tiap tahun untuk pengobatan berkisar 75 juta dolar
Amerika.3 Data epidemiologi mengenai low back pain di lndonesia diperkirakan 40%
penduduk Provinsi Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita low back pain,
prevalensi pada laki-laki l8,2% dan pada wanita l3,6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien
ke beberapa rumah sakit di lndonesia berkisar antara 3-17%.1 Di kota Manado sendiri
tepatnya di Poli Kesehatan Fisik Dan Rehabilitasi RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou pada tahun
2012, low back pain menjadi insiden terbanyak pertama dengan prevalensi 24%.
Tulang punggung menerima beban lebih besar sebagai konsekuensi tugasnya untuk
menjaga posisi tegak tubuh, dan beban ini akan lebih banyak terkonsentrasi di bagian bawah
dari tulang punggung tersebut. Sehingga dengan demikian, walaupun etiologi low back pain
dapat bervariasi dari yang paling ringan (misalnya kelelahan otot) sampai yang paling berat
(misalnya tumor ganas) tetapi sebagian besar low back pain pada masyarakat adalah akibat
adanya faktor mekanik yang tidak menguntungkan tulang punggung bagian bawah dalam
fungsinya untuk menjaga posisi tegak tubuh (statika) maupun dalam fungsinya selama
pergerakan tubuh (dinamika).1
Nyeri pinggang bawah (low back pain) dapat disebabkan oleh banyak kondisi. Faktor
yang sering biasanya adalah penuaan, trauma, infeksi, tumor, diagnosis banding dapat
dipersempit dengan melihat adanya nyeri pada tungkai bawah atau tidak. Hal yang sering
1

mengacaukan diagnosis ini adalah adanya nyeri yang menjalar (referred pain). Nyeri ini
kadang juga disebabkan oleh lesi non neurologis dan non skeletal. Penelitian eksperimental
menunjukkan bahwa nyeri pinggang bawah dapat berasal dari banyak struktur spinal (tulang
belakang), vertebra, otot dan fascia paravertebra, pembuluh darah, diskus intervertebralis dan
akar syaraf spinal.3
Berikut ini akan dibahas suatu tinjauan pustaka dan laporan kasus tentang rehabilitasi
medik pada pasien low back pain.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINSI
Low back pain adalah sindrom klinik yang ditandai dengan gejala utama rasa nyeri
atau perasaan lain yang tidak enak di daerah tulang punggung bagian bawah dan sekitarnya.
Low back pain atau nyeri punggung bagian bawah merupakan salah satu gangguan
muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik.1
Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk
dalam low back pain terdiri dari :
a. Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi: superior oleh garis transversal
imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir,
inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari
vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal tangensial terhadap batas
lateral spina lumbalis.
b. Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal
imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama, inferior
oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal pos- terior dan
lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior dan inferior.
c. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3
atas daerah sacral spinal pain.Selain itu, IASP juga membagi low back pain ke
dalam : 3,4
1. Low Back Pain Akut, telah dirasakan kurangdari 3 bulan.
2. Low Back Pain Kronik, telah dirasakan se- kurangnya 3 bulan.
3. Low Back Pain Subakut, telah dirasakan minimal 5-7 minggu, tetapi tidak lebih
dari 12 minggu.4
ANATOMI DAN FISIOLOGI
Untuk dapat memahami bagaimana rasa nyeri timbul pada low back pain maka harus
dipahami anatomi dan fisiologi tulang belakang pada umumnya dan tulang lumbosakral pada
khususnya.1
1. Kolumna Vertebralis
Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari:

a. Segmen anterior, yang berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh korpus
vertebra yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus intervertebra.
Struktur ini masih diperkuat oleh ligamen longitudinal posterior dan ligamen
longitudinal anterior. Ligamen longitudinal posterior mempunyai arti penting dalam
patofisiologi penyakit justru karena bentuknya yang unik. Sejak dari oksiput,
ligamen ini menutup seluruh permukaan belakang diskus intervertebra. Mulai L1
ligamen ini menyempit, hingga pada daerah L5-S1 lebar ligamen hanya tinggal
separuh asalnya. Dengan demikian pada daerah ini terdapat daerah lemah, yakni
bagian posterolateral kanan dan kiri diskus intervertebra, daerah tak terlindung oleh
ligamen longitudinal posterior. Akan nyata terlihat, bahwa tingkat L5-S1 merupakan
daerah paling rawan.
b. Segmen posterior, bagian ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus
spinosus. Satu dengan yang lainya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan
diperkuat oleh ligamen serta otot. Ditinjau dari sudut kinetika tubuh (di luar kepala
dan leher), maka akan tampak bahwa gerakan yang paling banyak dilakukan tubuh
ialah fleksi, kemudian ekstensi. Dalam kenyataannya gerakan fleksi-ekstensi
merupakan tugas persendian daerah lumbal dengan pusat sendi L5-S1. Hal ini
dimungkinkan oleh bentuk dan letak bidang sendi yang sagital. Lain halnya dengan
bidang sendi daerah torakal yang terletak frontal, bidang sendi ini hanya
memungkinkan gerakan rotasi dan sedikit latero-fleksi.1
c. Diskus Intervertebra
Struktur lain yang tidak kalah penting peranannya dalam persoalan low back
pain adalah diskus intervertebra. Disamping berfungsi sebagai penyangga beban,
diskus intervertebra berfungsi pula sebagai peredam kejut. Diskus intervertebra
dibentuk oleh anulus fibrosus yang merupakan anyaman serat-serat fibroelastik
hingga membentuk struktur mirip gentong. Tepi atas dan bawah gentong melekat
pada end plate vertebra sedemikian rupa hingga terbentuk rongga antar vertebra.
Rongga ini berisi nukleus pulposus suatu bahan mukopolisakarida kental yang
banyak mengandung air. Menjelang usia dekade kedua, mulailah terjadi perubahanperubahan, baik menyangkut nukleus pulposus maupun anulus fibrosus. Pada
beberapa tempat serat-serat fibroelastik terputus, sebagian rusak, dan sebagian
diganti jaringan ikat. Proses ini akan berlangsung secara kontinu hingga dalam
anulus terbentuk rongga-rongga.1
Gambar 1. Anatomi Vertebra Lumbal5

EPIDEMIOLOGI
Low back pain atau nyeri punggung bagian bawah di Indonesia merupakan masalah
kesehatan yang nyata. Kira-kira 80% penduduk seumur hidupnya pernah sekali merasakan
nyeri punggung bagian bawah. Pada setiap saat lebih dari l0% penduduk menderita nyeri
punggung bagian bawah. Insidensi nyeri punggung bagian bawah di beberapa negara
berkembang lebih kurang l5-20% dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri
punggung bagian bawah akut maupun kronik termasuk tipe benigna. Penelitian kelompok
studi nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI) pada bulan Mei 2002
menunjukkan jumlah pasien nyeri punggung bagian bawah sebesar 18,37% dari seluruh
pasien nyeri. Studi populasi di daerah pantai utara Jawa Indonesia ditemukan insidensi 8,2%
pada pria dan l3,6% pada wanita. Rumah sakit di Jakarta, Yogyakarta dan Semarang
insidensinya sekitar 5,4-5,8%. Frekuensi terbanyak pada usia 45-65 tahun. Dalam penelitian
multisenter di 14 rumah sakit pendidikan di Indonesia yang dilakukan oleh kelompok studi
nyeri PERDOSSI pada bulan Mei 2002 menunjukkan jumlah pasien nyeri sebanyak 4456
orang (25% dari total kunjungan), dimana 1598 orang (35,86%) merupakan pasien nyeri
kepala dan 819 orang (18,37%) adalah pasien nyeri punggung bawah. Keluhan low back pain
ini ternyata menempati urutan kedua tersering setelah nyeri kepala. Dari data mengenai
pasien yang berobat ke poliklinik neurologi menunjukkan bahwa jumlah pasien diatas usia 40
tahun yang datang dengan keluhan low back pain ternyata jumlahnya cukup banyak.6
Di Kota Manado sendiri tepatnya di Poli Kesehatan Fisik dan Rehabilitasi RSUP Prof.
Dr. R.D. Kandou pada tahun 2012, low back pain menjadi insiden terbanyak pertama dengan
prevalensi 24%.

ETIOLOGI
5

Dalam klinik, low back pain (LBP) dibagi menjadi 4 kelompok:


1. LBP oleh faktor mekanik
a. LBP oleh mekanik akut
Biasanya timbul bila tubuh melakukan gerakan secara mendadak melampaui batas
kemampuan sendi dan otot (range of motion) atau melakukan sesuatu untuk jangka
waktu terlampau lama.1
b. LBP oleh mekanik kronik (menahun)
Paling sering disebabkan oleh sikap tubuh yang jelek yaitu sikap tubuh yang
membungkuk ke depan, kepala menunduk, perut membuncit dan dada kempes
mendatar. Sikap tubuh yang demikian tentunya akan mendorong titik berat badan
(TBB) tergeser ke arah depan sebagai kompensasi agar keseimbangan tubuh tetap
terjaga. Disamping akibat sikap tubuh yang jelek, pergeseran TBB ke arah depan
terlihat juga pada wanita-wanita yang gemar memakai sepatu dengan tumit tinggi.1
2. LBP oleh faktor organik1
a. LBP osteogenik
i. Radang
ii. Trauma
iii. Keganasan
iv. Kongenital
b. LBP diskogenik
Dalam hal ini proses primer terletak pada diskus intervertebra. Bentuk yang sering
dijumpai ialah:
i. Spondilosis
Adalah suatu proses degenerasi progresif diskus intervertebra.1 Keadaan
ini menimbulkan nyeri yang berasal dari dua macam sumber:
a) Osteoarthritis
b) Radikulitis jebakan, radiks terjebak dalam perjalanannya melewati foramen
intervertebra yang menyempit. Sebenarnya nyeri tidak bersumber pada
tekanan radiks secara langsung, melainkan dari tekanan sarung duramater
yang mengakibatkan iskemik dan inflamasi.
v. Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
Nukleus pulposus adalah gel viskus yang terdiri dari proteoglikan yang
mengandung kadar air yang tinggi. Nukleus pulposus memiliki fungsi menahan
beban sekaligus sebagai bantalan. Dengan bertambahnya usia kemampuan nukleus
pulposus menahan air sangat berkurang sehingga diskus mengerut, terjadi
penurunan vaskularisasi sehingga diskus menjadi kurang elastis. Pada diskus yang
sehat, nukleus pulposus akan mendistribusikan beban secara merata ke segala arah,
6

namun nukleus pulposus yang mengerut akan mendistribusikan beban secara


asimetris, akibatnya dapat terjadi cedera atau robekan pada anulus.7
Manifestasi klinik HNP adalah sebagai berikut:
a) Ischialgia. Nyeri dirasakan mulai dari pinggang menjalar ke bokong, paha,
belakang tumit, dan telapak kaki. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan
berdenyut sampai ke bawah lutut. lschialgia merupakan nyeri yang terasa
sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai, pada tes
provokasi percobaan laseque didapatkan hasil positif.1
b) Dapat ditemukan defisit neurologi berupa hipestesia tumit dan lateral kaki.
Refleks tendon tumit merendah. Dapat timbul juga gejala kesemutan atau
rasa baal.1
c) Nyeri bertambah

dengan

batuk

bersin

mengangkat

benda

berat

membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal, pada tes provokasi


dengan cara percobaan valsava ditemukan hasil yang positif.1
vi. Spondilitis ankilosa
Biasanya dimulai dari sendi sakroiliaka, lalu menjalar ke atas daerah leher.
Gejala permulaan bersifat ringan, sering hanya berupa kaku. Keluhan terutama
dirasakan pada waktu pagi bangun tidur, membaik setelah melakukan pergerakan.
Khas ditemukan gambaran ruas-ruas bambu (bamboo spine) pada pemeriksaan
radiologik.1
c. LBP neurogenik.
i. Neoplasma
ii. Arakhnoiditis
iii. Stenosis kanal
3. Nyeri Rujukan
4. Nyeri Psikogenik
GAMBARAN KLINIK
Pada umumnya low back pain terjadi pada pasien berusia dekade kedua. Keluhan
nyeri dapat menjalar dan tidak menjalar. Pada tahap yang lebih ringan, nyeri biasanya hanya
di sekitar daerah pinggang dan tidak menjalar, bisa juga dibedakan dengan nyeri akibat
kekakuan atau hanya pegal pada otot pinggang. Pada tahap yang lain, nyeri dirasakan dari
daerah pinggang dapat menjalar ke arah leher ataupun ke arah bokong, paha belakang tumit
dan telapak kaki. Jika nyeri menjalar ke arah daerah leher, dapat dipikirkan adanya spondilitis
ankilosa, terlebih jika nyeri terutama dirasakan pada waktu bangun pagi dan menghilang saat
melakukan pergerakan. Jika nyeri menjalar ke arah bokong, paha belakang, tumit hingga

telapak kaki, maka dapat dipikirkan adanya gejala iskias yang khas pada penderita hernia
nukleus pulposus.8
DIAGNOSIS
Pendekatan diagnostik dimulai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan
khusus, serta pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis: 9
a. Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak?
b. Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? Apa pekerjaan sehari-hari?
Adakah suatu trauma?
c. Dimana letak nyeri? (sebaiknya pasien sendiri yang disuruh menunjukkan dimana
letak nyerinya). Ada tidak penjalaran?
d. Bagaimana sifat nyeri? Apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentu? Apakah

2.

betambah pada kegiatan tertentu?


e. Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?
Pemeriksaan fisik: 9
a. Inspeksi
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri
dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis.
Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot
paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada
tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal,
karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga

menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.


Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada
tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi
diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal
tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di

sebelahnya (jackhammer effect).


Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk
ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral
yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya
HNP pada sisi yang sama.

Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda


menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis,
namun ini tidak patognomonik.

b. Palpasi
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan
suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Kadang-kadang bisa
ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan
intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus
sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya
ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan
jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada
vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna
pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan,
kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks
patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2
dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN).
Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN
atau LMN.

c. Pemeriksaan motoris
Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk
menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan
miotom yang mempersarafinya.
d. Pemeriksaan sensorik
Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari
penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu
menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik
3.

lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.9


Tes-tes Provokasi
a. Tes Laseque (straight leg raising)
Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf
ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini

maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat
sampai ujung kaki.
b. Tes Bragard
Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes
laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi
pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai
dari pantat sampai ujung kaki.
c. Tes Sicard
Sama seperti tes laseque namun ditambah dorsofleksi dari ibu jari kaki. Bila
nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada
sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.
d. Tes Patrick
Pada tes ini pasien berbaring, tumit dari salah satu kaki diletakkan pada sendi
lutut tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga
terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri, maka hal ini berarti ada suatu sebab yang
non neurologik misalnya coxitis. Tes ini dilakukan pada kedua kaki.
e. Tes Kontra Patrick
Tes kontra patrick dilakukan saat pasien tidur terlentang, sama halnya
dengan melakukan tes patrick akan tetapi kaki dirotasi kedalam (internal). Tangan
pemeriksa memegang pergelangan kaki dan bagian lateral dari lutut. Setelah itu
lakukan penekanan pada sendi lutut ke rotasi dalam. Apabila nyeri timbul (+)
menunjukkan sumber nyeri di sacroiliaka.
f. Tes Valsalva
Pasien disuruh menutup mulut dan hidung kemudian meniup sekuat-kuatnya.
Hasil positif pada hernia nukleus pulposus (HNP).
5. Pemeriksaan Penunjang
Beberapa macam metode diagnostik yang dapat dipakai untuk memastikan penyebab
low back pain1:
a. Foto polos tulang belakang khususnya daerah lumbosakral yang bermanfaat untuk
diagnostik faktor mekanik, osteogenik, dan sebagian diskogenik.
b. Pemeriksaan elektromiografi, merupakan diagnosis pasti untuk membuktikan adanya
keterlibatan radiks pada kasus-kasus tertentu.
c. Pemeriksaan mieolografi (untuk indikasi tertentu)

10

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dari LBP yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah ini.10

Disease or
condition
Back strain

Acute disc
herniation

Osteoarthritis or
spinal stenosis

Patient
age
Location
(years) of pain

Quality of Aggravating or
pain
relieving factors

20 to 40 Low back, Ache, spasm Increased with


buttock,
activity or
posterior
bending
thigh
30 to 50 Low back Sharp,
Decreased with
to lower leg shooting or standing;
burning pain, increased with
paresthesia in bending or
leg
sitting
>50
Low back Ache,
Increased with
to lower
shooting pain, walking,
11

Signs
Local tenderness,
limited spinal
motion
Positive straight leg
raise test, weakness,
asymmetric reflexes
Mild decrease in
extension of spine;

leg; often
bilateral
Spondylolisthesis Any age Back,
posterior
thigh

Ankylosing
spondylitis

pins and
needles
sensation
Ache

15 to 40 Sacroiliac Ache
joints,
lumbar
spine
Any age Lumbar
Sharp pain,
spine,
ache
sacrum

Infection

Malignancy

>50

Affected
bone(s)

especially up an
incline;
decreased with
sitting
Increased with
activity or
bending

Morning
stiffness
Varies

Dull ache,
Increased with
throbbing
recumbency or
pain; slowly cough
progressive

may have weakness


or asymmetric
reflexes
Exaggeration of the
lumbar curve,
palpable step off
(defect between
spinous processes),
tight hamstrings
Decreased back
motion, tenderness
over sacroiliac
joints
Fever, percussive
tenderness; may
have neurologic
abnormalities or
decreased motion
May have localized
tenderness,
neurologic signs or
fever

PENATALAKSANAAN
Pada prinsipnya penanganan low back pain terdiri dari:
1. Obat-obatan
Langkah pertama adalah pemberian obat-obatan, untuk mengurangi nyeri tanpa
menghiraukan penyebab dasar low back pain. Obat yang diberikan berupa golongan
analgetik dimana golongan ini terdiri dari analgetik antipiretik dan analgetik narkotik.
Yang umum digunakan analgetik antipiretik yang bekerja menghambat sintesa dan
pelepasan endogenous pain substance sehingga mencegah sensitisasi reseptor nyeri.
Disamping itu dikenal pula obat yang mempunyai potensi anti-inflamasi disamping
analgetik misalnya pirasolon dan derivat-derivat asam organik lainya dikenal sebagai
non steroidal anti-inflamatory drugs (NSAID). Selain itu juga dapat digunakan
tranquilizer minor yang bekerja sentral menurunkan respon terhadap rangsangan nyeri.
Disamping itu untuk mengurangi kegelisahan dan untuk relaksasi otot.1
2. Program Rehabilitasi Medik
a. Low back pain oleh faktor mekanik akut

12

Tirah baring total disertai pemanasan setempat seperti infra merah, kompres
air hangat, bantal panas. Biasanya kesembuhan 4-5 hari.1
b. Low back pain oleh faktor mekanik kronis
Pada keadaan ini hiperlordosis mendasari patofisiologis nyeri. Karena itu
tatalaksana ditujukan pada latihan-latihan untuk menghilangkan hiperlordosis
tersebut.1
Tujuan pemberian latihan, yaitu1:
i. Mengurangi hiperlordosis/memperbaiki postur tubuh
ii. Membiasakan diri untuk melakukan gerakan-gerakan yang sesuai dengan
biomekanik tulang punggung.
Prinsip pemberian latihan, yaitu1:
i. Latihan penguatan dinding perut otot gluteus maksimus
ii. Latihan peregangan otot yang memendek, terutama otot punggung dan hamstring
Teknik latihan1:
i. Pasien berbaring terlentang, sendi panggul dan lutut dalam keadaan fleksi. Dengan
kekuatan otot perut, tekan pinggang hingga menempel dasar. Kemudian angkat
pinggul keatas sementara posisi pinggang tetap dipertahankan melekat pada dasar.
Hal ini dimungkinkan oleh kontraksi otot gluteus maksimus.
ii. Pasien berbaring terlentang, sendi panggul dan lutut dalam keadaan fleksi. Dengan
kedua belah tangan di dada angkatlah kepala dan bahu hingga dagu menempel di
dada.
iii. Pasien berbaring terlentang, sendi panggul dan lutut dalam keadaan fleksi. Tarik
salah satu lutut ke arah perut sambil mengangkat kepala dan bahu seolah-olah
hendak mencium lutut. Lakukan bergantian dengan tungkai satunya.
iv. Sama seperti latihan sebelumnya tetapi dilakukan pada dua lutut sekaligus.
v. Berdiri membelakangi dinding dengan jarak kurang lebih 15 cm dari dinding.
Tekan pinggang kearah dinding hingga tidak lagi ada celah antara pinggang dan
dinding.
3. Tindakan operatif1:
a. Kegagalan konservatif (kekambuhan sering terjadi).
b. Adanya gangguan neurologis yang progresif kelemahan otot.

13

14

BAB III
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. D. N

Umur

: 57 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Banjer Lingkungan 1

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Tanggal Pemeriksaan : 12 Oktober 2015


ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri punggung bawah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri punggung bawah mulai dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Namun nyeri ini memberat
sejak 1 minggu terakhir saat penderita mau mengambil air dengan gayung. Nyeri dirasakan
seperti kesemutan, nyeri dirasakan hilang timbul 5-10 menit. Nyeri menjalar ke belakang
kanan sampai ke betis kanan. Nyeri terutama dirasakan saat penderita mau duduk, saat mau
berdiri, menjongkok atau pada saat penderita mau melakukan shalat. Penderita juga merasa
nyeri saat batuk atau mengejan. Nyeri berkurang apabila penderita tidur dengan posisi
telentang dengan menggunakan batal di bawah paha. Penderita menggunakan korset selama
1 minggu terakhir. Penderita juga minum obat penghilang nyeri (Ibuprofen) sekitar 1 bulan
yang lalu, saat ini penderita minum suplemen (Viostin). Riwayat trauma sekitar 4 tahun yang
lalu, saat itu penderita jatuh terpeleset di lantai dengan bagian belakang kanan membentur
lantai terlebih dahulu. Penderita mempunyai riwayat alergi obat (Antalgin). BAB dan BAK
normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Asam Urat sejak 3 bulan yang lalu, saat ini tidak mengkonsumsi obat
Kolesterol sejak 3 bulan yang lalu, saat ini tidak mengkonsumsi obat
15

Riwayat Penyakit Keluarga


Hanya penderita yang menderita sakit seperti ini.
Riwayat Kebiasaan
Penderita sering naik turun tangga (15 anak tangga) karena rumah penderita berada di daerah
yang tinggi. Penderita masih melakukan kegiatan seperti memasak atau menyetrika pakaian.
Penderita tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.
Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita bekerja sebagai ibu rumah tangga. Rumah 1 lantai tanpa anak tangga, penderita
tinggal bersama suami dan 2 anak di rumah. Pasien tinggal di rumah permanen 1 lantai.
Lantai terbuat dari tegel, dinding terbuat dari beton dan beratapkan seng, kamar mandi dan
Waterclosed (WC) berada di dalam rumah, dengan menggunakan WC duduk. Sumber
penerangan menggunakan listrik (PLN) dan sumber air dari PAM. Biaya pengobatan
ditanggung oleh sendiri oleh penderita dan biaya sehari-hari cukup. Suami penderita adalah
pensiunan.
Riwayat Psikologis
Penderita merasa cemas dengan nyeri yang dirasakan, karena mengganggu aktivitas
kehidupan sehari-hari. Karena nyeri yang dirasakan penderita tidak dapat bekerja lama dan
berat.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum

Kesadaran
Tanda Vital

Tinggi Badan
Berat Badan

: Mampu melakukan aktivitas normal dengan sedikit kesukaran,


terdapat beberapa tanda penyakit
(Karnofsky Performance Status Scale = 80)
: Compos Mentis
Glasgow Coma Scale : Eye4 Motoric6 Verbal5
: Tekanan darah
: 120/90 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: 36 oC
: 150 cm
: 65 Kg
16

IMT

: 28,89 (overweight)

VAS skor

:5

Kepala
Mata

: normosefal
: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-,
Pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+ Normal

Telinga

: Sekret tidak ada

Hidung

: Septum tidak ada deviasi, sekret tidak ada

Mulut

: Bibir tidak sianosis

Leher
Thorax
Cor

: Trakea letak tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-)


: Bentuk simetris, retraksi tidak ada
: Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan: ICS 4 linea parasternal kanan
Batas jantung kiri : ICS 5 linea midclavikula kiri
Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, bising (-)
: Inspeksi : pergerakan simetris
Palpasi : stem fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : suara pernapasan vesikuler, ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
: Inspeksi : datar
Palpasi
: lemas, nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

Pulmo

Abdomen

Ekstremitas

: Akral hangat, edema -/-

Status Lokalis
Regio Lumbosakral
Inspeksi

: alignment vertebra lurus, edema (-), kemerahan (-), deformitas (-)

Palpasi

: nyeri tekan (+), kalor (-), spasme otot (+) setinggi L2 L5, tes
melipat kulit (+).

Status Antropometri
17

Ekstremitas

Antropometri

Dekstra

Sinistra

True Leg Length

77 cm

77 cm

Anatomical Leg Length

86 cm

86 cm

Lingkar Paha

46 cm

46 cm

Lingkar Betis

34 cm

34 cm

Lingkup Gerak Sendi


LGS Trunkus
Fleksi
Ekstensi
Lateral Banding D/S
Rotasi D/S

Hasil Pemeriksaan
0 80
0 45
0 45
0 60

Normal
0 80
0 45
0 45
0 60

LGS Hip
Dekstra
Sinistra
Normal
Fleksi Ekstensi
110 0 30 110 0 30 1200 30
Abduksi Adduksi
45 0 35 45 0 35 45-0-35
Internal Rotasi Eksternal Rotasi 45 0 45 45 0 45 45-0-45

Pemeriksaan neuromuskular
Status motorik dan sensorik
Ekstremitas Inferior
Dekstra
Sinistra
Normal
Normal

Pemeriksaan
Gerakan
Kekuatan Otot (miotom):
L2 (fleksor panggul)
L3 (ekstensor lutut)
L4 (dorsofleksor pergelangan kaki)
L5 (ekstensor jempol kaki)
S1 (plantarfleksor pergelangan kaki)
Tonus Otot
Atrofi Otot
Refleks Fisiologis
18

sde

5
5
5
5
(+) Normal
(-)
(+) Normal

5
5
5
5
(+) Normal
(-)
(+) Normal

Refleks Patologis

(-)

19

(-)

Sensibilitas

Dekstra

C2 Protuberensia oksipitalis

Sinistra

(+) Normal

C3 Fossa Supraklavikularis
C4 Puncak Sendi akromioklavikularis
C5 Sisi lateral lengan atas
C6 Ibu jari tangan

(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

C7 Jari tengah tangan

(+) Normal

(+) Normal

C8 Jari kelingking tangan

(+) Normal

(+) Normal

T1 Sisi medial fossa antekubiti


T2 Puncak Axila
T3 Ruang Interkostal III
T4 Ruang Interkostal IV (Papilla mammae)
T5 Ruang Interkostal V (Antara T4-T6)
T6 Ruang Interkostal VI (Sifisternum)
T7 Ruang Interkostal VII (Antara T6-T8)

(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

T8 Ruang Interkostal VIII (Antara T6-T10)

(+) Normal

(+) Normal

T9 Ruang Interkostal IX (Antara T8-T10)

(+) Normal

(+) Normal

T10 Ruang Interkostal X (Umbilikus)

(+) Normal

(+) Normal

T11 Ruang Interkostal XI (Antara T8-T10)

(+) Normal

(+) Normal

T12 Pertengahan ligamentum inguinalis

(+) Normal

(+) Normal

L1 Pertengahan antara T10 dan L2

(+) Normal

(+) Normal

L2 Pertengahan anterior paha

(+) Normal

(+) Normal

L3 Kondilus femoralis Medialis

(+) Normal

(+) Normal

L4 Maleolus medialis

(+) Normal

(+) Normal

L5 Dorsum pedis pada sendi metatarsofalangeal III

(+) Normal

(+) Normal

S1 Lateral Tumit

(+) Normal

(+) Normal

S2 Fossa Poplitea pada garis tengah

(+) Normal

(+) Normal

S3 Tuberositas iskii

(+) Normal

(+) Normal

S4-S5 Daerah perianal

(+) Normal

Status Otonom : Buang air kecil biasa, buang air besar biasa
Tes Provokasi
TEST
Lasegue
Braggard
Sicard

Dekstra
+
20

Sinistra
-

Patrick
Kontra Patrick
FNST

RESUME
Perempuan umur 57 tahun, datang dengan keluhan utama nyeri punggung bawah sejak 1
minggu yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul dan seperti kesemutan. Nyeri terutama
dirasakan saat penderita mau duduk, berdiri, menjongkok, serta saat batuk atau mengejan.
Namun akan menghilang ketika penderita tidur telentang. Riwayat trauma karena terpeleset
4 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal. Pada
status nyeri tekan (+), kalor (-), spasme otot (+) setinggi L2 L5, skor VAS 5.
DIAGNOSA
Diagnosis klinis
: Low Back Pain
Diagnosis topis
: Lumbosakral diskus L2-5
Diagnosis etiologi
: Mekanik / trauma
Diagnosis fungsional :
Body function
: nyeri punggung bawah
Body structure
: regio Lumbosakral dekstra
Activity and participation : gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS) berupa
melakukan pekerjaan rumah, saat mau duduk, berdiri,
Environment

maupun berjongkok
: memerlukan bantuan keluarga dan orang-orang sekitar
untuk melakukan aktivitas sehari-hari dan pada saat

Personal factor

berubah posisi
: penderita merasa cemas dengan penyakitnya karena tidak
mau membebani keluarganya

PROBLEM REHABILITASI MEDIK


1. Nyeri pada punggung bawah (VAS 5)
2. Gangguan AKS : duduk, berdiri dan berjongkok
3. Penderita merasa cemas dengan penyakitnya
A. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa: Paracetamol 3 x 500 mg
Non medikamentosa :
21

Fisioterapi
Evaluasi: spasme muskulus paravertebra Lumbal L2-L5
Program:
- Transcutaneus Electrical Nerve Stimulating (TENS) di regio lumbosakralis L2-L5
6x/evaluasi
- Back exercise
Okupasi Terapi
Evaluasi: -Nyeri Punggung bawah (VAS 5)
- Gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari.
Program: - Edukasi
- Latihan proper back mechanism.
Ortotik Prostetik
Evaluasi: - Nyeri punggung bawah (VAS 5).
- Gangguan aktivitas sehari seperti duduk, saat mau berdiri
Program: LSO (Lumbosacral orthose) saat ini belum diperlukan.
Psikologi
Evaluasi: Penderita merasa cemas dengan kondisinya.
Program: Dukungan mental pada penderita dan edukasi untuk melakukan proper back
mechanism

Sosial Medik
Evaluasi:

Biaya berobat ditanggung sendiri (Umum)


Kontak, pengertian, pemahaman baik

Program:

Edukasi penderita untuk mengurus jaminan kesehatan

22

Edukasi penderita cara duduk, berdiri atau berjongkok tanpa menimbulkan nyeri
dengan proper back mechanism

Edukasi
Waktu beraktivitas:

Dianjurkan pada saat beraktivitas penderita jangan dulu naik turun tangga terlalu
sering

Waktu berdiri:

Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk sebentar.
Bila mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tetapi jongkoklah pada lutut.

Waktu berjalan:

Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks dan jangan tergesa-gesa.

Waktu duduk:

Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut lebih rendah dari paha.
Bila duduk seluruh punggung sebanyak mungkin kontak dengan punggung kursi.

Waktu tidur:

Sebaiknya menggunakan alas yang padat.


Sebaiknya menggunakan bantal di bawah lutut
Saat akan bangun tidur, posisi tubuh menyamping dan angkat tubuh anda dengan
tangan, lutut ditekuk disamping tempat tidur sehingga kaki menyentuh lantai,
bangunlah dengan menggunakan kekuatan kaki.

B. PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam
DAFTAR PUSTAKA

1. Sengkey L, Angliadi LS, Gessal J, Mogi TI. Diktat ilmu kedokteran fisik dan rehabilitasi.
Manado: FK UNSRAT; 2006. h.79-90.
2. Koes BW, van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain.
Amsterdam. Netherlands. June. 2006. BMJ. 332:1430-1434.
3. Wheeler S G, Wipf J E, Staiger T O, Deyo R A, Approach to the diagnosis and evaluation of
low back pain in adults, 2012.

23

4. Bogduk N. Evidence-Based Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back
Pain. The National Muskuloskeletal Medicine Initiative. 1999.
5. Putz R, Pabst R. Sobotta atlas of human anatomy: thorax, abdomen, pelvis, lower limb.
14th edition. Vol. 2. London: Churchill Livingstone; 2006.
6. Yasin MM, Agung K, Sustini F, Andreani S, Rochman F. Hubungan antara karakteristik
antropometrik kebiasaan, status psikososial, dan gambaran radiografis responden dengan
kejadian spandilogenie low back pain. Diakses tanggal 14 Oktober 2015. Diunduh dari:
joumal.unair.ac.id
7. Wibowo S. Farmakoterapi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung
Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta,
2003.
8. Negrini N, Zaina F, Somano H, Atanasio T, Trevisan C. Rehabilitation of lumbar spine
disorder. Edisi ke-5. Lippincolt; 2010. p.186
9. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung
Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta,
2003.
10. Patel AT. Ogle AA. Diagnosis and management of acute low back pain. Am Fam
Physician. 2000 Mar 15;61(6):1779-86, 1789-90.

24