PANDUAN PKK 2014 New

PANDUAN
PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN (PKK) I

PRODI D III KEBIDANAN STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
DISUSUN OLEH
TIM PRAKTIK KLINIK
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN

STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
2014
LEMBAR PENGESAHAN
PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN (PKK) I
PRODI D III KEBIDANAN STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
2013/2014
Yogyakarta, April 2014
Mengetahui,
Disahkan oleh,
Direktur Administrasi Akademik
Ketua Program Studi D III Kebidanan
STIKES Alma Ata Yogyakarta
STIKES Alma Ata
Fiska Ilyasir, S.Pd.I.,MSI
Susiana Sariyati, S.ST, M. Kes
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr. Wb
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang senantiasa melimpahkan rahmat
dan hidayah Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan Panduan Praktik Klinik Kebidanan I
(PKK I) Prodi D III Kebidanan STIKES Alma Ata Yogyakarta Tahun Ajaran 2013/2014.
Tujuan disusunnya buku panduan PKK I adalah sebagai acuan bagi mahsiswa, pembimbing
dan semua pihak untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan PKK I sehingga diperoleh kesatuan
persepsi dan langkah untuk mencapai tujuan kegiatan PKK I.
Buku panduan PKK I ini disusun atas bantuan dan kerjasama dari berbagai pihak, oleh
karena itu kami mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu
sehingga tersusunnya buku pansuan PKK I ini.
Penyusun menyadari bahwa dalam penyusunan buku panduan PKK I ini jauh dari
kesempurnaan, sehingga kami mengharapkan saran dan masukan dari berbagai pihak untuk
perbaikan pelaksanaan PKK I.
Terimakasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb
Yogyakarta, April 2014
Penyusun
A. LATAR BELAKANG
STIKES Alma Ata Yogyakarta melaksanakan program DIII Kebidanan untuk
menghasilkan tenaga ahli madya kebidanan yang profesional dan mandiri. Untuk
menunjang hal itu diadakan kegiatan pembelajaran, seminar, praktik laboratorium dan
praktik klinik kebidanan. Kegiatan pembelajaran dirancang untuk mencapai
kompetensi yang harus dimiliki oleh lulusan D III Kebidanan. Untuk mencapai
kompetensi tersebut, mahasiswa D III Kebidanan diberi kesempatan untuk
mempraktikkan kegiatan pembelajaran yang diterima dikelas dan kemudian
diterapkan di lahan praktik.
Berdasarkan kurikulum yang telah ditetapkan, pembelajaran Praktik Klinik
Kebidanan (PKK) I mempunyai beban studi sebesar 4 SKS, merupakan praktik klinik
mandiri yang didasari konsep, sikap dan keterampilan dalam memberikan asuhan
kebidanan normal pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, neonatus,bayi dan anak
balita dan KBsehingga mahasiswa lebih siap dan percaya diri dalam melakukan peran
kemandirian, kolaborasi serta merujuk dengan tepat ke semua tatanan pelayanan
kesehatan dengan pendekatan pelayanan kebidanan.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti pembelajaran praktik klinik kebidanan, mahasiswa diharapkan
mendapatkan pengalaman nyata sehingga mampu memahami, melaksanakan dan
menerapkan Asuhan Kebidanan Normal pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas,
neonatus, bayi dan anak balita serta KB didasari konsep, sikap dan ketrampilan
yang dimiliki dengan pendekatan manajemen kebidanan, baik secara mandiri,
kolaborasi serta rujukan.
2. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti pembelajaran praktik klinik, mahasiswa diharapkan mampu:
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil normal baik secara mandiri,
b. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu bersalin normal baik secara
mandiri, kolaborasi serta rujukan.
c. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu nifas normal baik secara mandiri,
d. Melaksanakan asuhan kebidanan pada bayi neonatus normal baik secara
e. Melaksanakan asuhan kebidanan pada bayi dan balita sehat baik secara
f. Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga berencanana normal baik
secara mandiri, kolaborasi serta rujukan.
C. SRATEGI PEMBELAJARAN PRAKTIK
1. Proses pembelajaran dilaksanakan di Rumah Sakit, Rumah Bersalin dan Bidan
Praktik Mandiri
2. Mahasiswa dibagi dalam kelompok dengan masing-masing anggota 2-3
mahasiswa yang di Puskesmas, RB atau BPM dan 3-15 mahasiswa di Rumah
Sakit dengan pembimbing dari akademik dan lahan praktik.
3. Pencapaian target manajemen asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu
nifas, neonatal, bayi dan balita, asuhan pelayanan Keluarga Berencana minimal 30
% dari seluruh target yang ditentukan.
4. Mahasiswa mendokumentasikan hasil asuhan kebidanan yang diberikan dan
difeed-back oleh pembimbing.
5. Mahasiswa menyajikan laporan hasil asuhan minimal 1 kasus tiap kelompok.

6. Metode pembelajaran; Bed-side teaching, Case study, Pre dan Post Conference
dan demonstrasi.
D. PELAKSANAAN
1.
Peserta
Mahasiswa Program Studi D III Ilmu Kebidanan Stikes Alma Ata Yogyakarta
Semester IV dengan jumlah 133 mahasiswa. Daftar kelompok mahasiswa
terlampir.
2.
Waktu
Alokasi waktu Praktik Klinik Kebidanan I selama 6 minggu yaitu tanggal 5 Mei
2014 s/d 14 Juni 2014.
E. TEMPAT PRAKTIK
1.
RSUD Saras Husada Purworejo
2.
RSUD Sleman
3.
RSUD Wonosari
4.
RSUD dr. Margono Soekardjo Purwokerto
5.
RSUD Kota Yogyakarta
6.
RSUD Majenang Cilacap
7.
RS DKT Soetarto
8.
RSUD Prambanan
9.
RSJ Soerodjo Magelang
10.
RSI Sakinah Mojokerto
11.
RSIA Duta Mulia Cilacap
12.
Puskesmas Tegalrejo
13.
Puskesmas Mergangsan
14.
Puskesmas Jetis Kota
15.
Puskesmas Sleman
16.
Puskesmas Ngemplak I
17.
Puskesmas Mlati II
18.
BPRB Wikaden
19.
BPRB Ummu Hani
20.
BPRB Bina Sehat
21.
RB Asih Waluyo Jati
22.
RB Fitri Griya Husada
23.
BPS Sri Martuti
24.
BPS Endang Purwaningsih
25.
BPS Pipin Heryanti
26.
BPS Witri Suhartati
27.
BPS Nurlia Amron
28.
BPS Yuni Baerozi
F. PENGORGANISASIAN
1. Pembimbing Akademik
a. Susiana Sariyati, S.ST, M. Kes
b. Siti Nurunniyah, S.ST, M .Kes
c. Fatimah, S.SiT, M. Kes
d. Dyah Pradnya P, S.ST
e. Dyah Kartika Sari, S.ST
f. Desiana Pitta Sari, S.SiT
g. Nur Indah Rahmawati, S.ST
h. Febrina Suci Hati, S.ST
i. Sundari Mulyaningsih, S.SiT
j. Farida Aryani, S.ST
k. Sri Marwanti, S.SiT
l. Wiwik Dwi Prapti, S.ST
2. Pembimbimg Lahan Praktik.
Clinical Instructur (CI) di Rumah Sakit, Rumah Bersalin, Bidan Praktik. Mandiri
yang digunakan sebagai tempat praktik
G. TEHNIK BIMBINGAN
1.
Pembimbing Lapangan
a. Memberikan orientasi kepada mahasiswa sebelum praktik klinik kebidanan
b. Membimbing mahasiswa selama melaksanakan praktik klinik kebidanan I.
c. Menilai sikap mahasiswa selama praktik (format penilaian terlampir).
d. Mengoreksi laporan mahasiswa terkait dengan kasus yang diambil.
e. Memberikan bimbingan selama praktik.

f.Memantau kehadiran mahasiswa selama praktik
2.
Pembimbing Pendidikan
a. Melaksanakan bimbingan dari laporan kasus dan laporan kelompok seminar
b. Melakukan bimbingan di lahan sebanyak 3 kali pada setiap peroide
c. Mendampingi mahasiswa dalam pelaksanaan presentasi seminar kasus yang
dilaksanakan di kelas.
d. Melaksanakan responsi dalam melaksanakan praktik klinik.
e. Memberikan nilai bimbingan dan ketrampilan
f.
Memberikan feedback atau evaluasi dari lahan
H. TUGAS MAHASISWA
1. Melaksanakan kegiatan praktik klinik Kebidanan I sesuai dengan tujuan, target
dan jadwal yang ditetapkan.
2. Membuat laporan target Praktik Klinik Kebidanan I dikonsultasikan ke
pembimbing praktik ataupun pembimbing pendidikan (daftar pembagian
kelompok pembimbing pendidikan dan target terlampir). Laporan harus
dikonsultasikan pada pembimbing maksimal 1 minggu setelah dibuat.
3. Membuat laporan kelompok untuk dipresentasikan di lahan maupun di institusi
(daftar kelompok terlampir).
I. TIME SCHEDULE
NO
1
2
3
4
5
6
7
II.
TANGGAL
28 April-2 Mei 2014
24 April 2014
5 Mei s.d. 14 Juni 2014
26 Mei-6 Juni 2014
14 Juni 2014
16-28 Juni 2014
16-28 Juni 2014
EVALUASI
1.Aspek Kognitif (30%)
a.Laporan target
KEGIATAN
Ujian Praklinik
Pembekalan
PKK 1 dan UHAP I (Periode I)
Presentasi Kasus di Rumah Sakit
Penarikan Mahasiswa
Presentasi Kasus di Institusi
UHAP I Periode II
b.Responsi laporan individu

c.Responsi laporan kelompok
2. Aspek Psikomotor (40%)
Observasi langsung
3. Aspek Afektif (30%)
a.Kejujuran
b.Kedisiplinan
c.Penampilan
III.
TATA TERTIB
Mahasiswa wajib mentaati peraturan yang berlaku

1.
Kehadiran :
a. Mahasiswa wajib mengisi daftar hadir
b. Apabila mahasiswa tidak dapat mengikuti Praktik Klinik Kebidanan I wajib
mengganti sepanjang waktu yang ditinggalkan dalam periode praktik.
c. Mahasiswa yang diizinkan meninggalkan Praktik Klinik Kebidanan I hanya
mahasiswa yang sakit dengan disertai surat keterangan sakit dari dokter dan
mahasiswa yang mendapatkan musibah dengan terlebih dahulu melapor kepada
koordinator praktik
2. Ketentuan-ketentuan lain
a. Mahasiswa mengenakan seragam praktik putih putih , sepatu putih dengan
atribut lengkap untuk di Rumah Sakit, sedangkan di BPS atau RB menyesuaikan
dengan lahan.
b. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai make-up yang berlebihan
c. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan yang berlebihan
d. Kuku dipotong pendek dan tidak dicat
e. Pada saat tugas jaga mahasiswa tidak diperbolehkan mengaktifkan Hanhphone
(HP)
IV.
SANKSI
1. Apabila terjadi pelanggaran praktik terhadap tata tertib yang berlaku akan
dikenakan sanksi menurut berat ringannya pelanggaran.
2. Apabila dalam pelaksanaan praktik mahasiswa mahasiswa melakukan kesalahan

yang mengakibatkan rusak/hilangnya peralatan di tempat praktik maka mahasiswa
berkewajiban untuk mengganti.
3. Apabila dalam pelaksanaan praktik mahasiswa melakukan kesalahan yang dapat
membahayakan pasien, mahasiswa diwajibkan belajar kembali di laboratorium
selama 2 hari.
4. Biaya pembelajaran ulang di laboratorium dibebankan kepada mahasiswa yang
bersangkutan
5. Apabila tidak mengumpulkan hasil revisi seminar kasus, nilai praktik klinik tidak
akan dikeluarkan.
V.
LAIN-LAIN
Hal hal yang belum diatur akan ditentukan kemudian
VI.
LAMPIRAN
1. Format evaluasi sikap mahasiswa
2. Format evaluasi keterampilan mahasiswa
3. Format halaman judul kasus seminar kelompok
4. Format lembar persetujuan
5. Format lembar pengesahan
6. Sistematika penulisan laporan kelompok seminar
7. Daftar Target PKK 1
8. Daftar hadir praktikum mahasiswa PKK I
9. Format Askeb Ibu Hamil
10. Format Askeb Ibu Bersalin
11. Format Askeb Ibu Nifas
12. Format Askeb Bayi Baru Lahir
13. Format Askeb Bayi Balita Sehat
14. Format Askeb KB
15. Jadwal supervisi PKK I
16. Daftar Kelompok mahasiswa Praktik Klinik Kebidanan I
Lampiran 1
Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta
Telp. (0274) 434-2288
EVALUASI SIKAP MAHASISWA

SEMESTER
TEMPAT PRAKTIK
WAKTU
PEMBIMBING LAHAN
:
:
:
:
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
No
Aspek Komponen Yang Dinilai
1.
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA

Mengadakan pendekatan kepada klien /
keluarga / masyarakat
Dapat berkomunikasi dengnan semua orang
yang terkait dalam kebidanan :
0 - klien/keluarga/masyarakat
1 - teman sejawat
- anggota tim
PARTISIPASI DAN INISIATIF MAHASISWA DI
TEMPAT PRAKTIK
TANGGUNG JAWAB DALAM TUGAS
a. Menerima beban tugas sesuai dengan
prosedur
b. Melaksanakan
tugas
sesuai
dengan
wewenangnya
c. Menggunakan setiap kesempatan untuk
belajar / mendapatkan pengalaman
d. Meninggalkan tempat tugas
setelah
melakukan timbang terima tugas
KEJUJURAN
a.
Melaksanakn
asuhan
kebidanan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
b.
Membuat laporan sesuai data yang
ada
c.Menandatangani
daftar
hadir
sesuai
kehadirannya
d.
Mengakui kesalahan yang telah
dilakukan/tidak
melemparkan
kesalahan
kepada orang lain
KEDISIPLINAN
0 Datang tepat waktunya
1 Mentaati tata tertib yang berlaku di tempat
praktik dan pendidikan
SOPAN SANTUN
Menghargai orang lain sebagai mahluk
biopsikososial spritual terhadap :
Klien/keluarga/masyarakat
Teman sejawat
Anggota tim
2.
3.
4.
5.
6.
Mahasiswa
2
3
4
7.
KERJASAMA
0 Tidak sering terjadi kesalahpahaman
dalam bekerja secara tim
1 Dapat bekerjasama dengan :
5 klien/keluarga/masyarakat
6 teman sejawat/kelompok
7 anggota tim
8.
PENAMPILAN DIRI
a.
Pakaian bersih dan rapi-rapi
b.
Cekatan
c.Sabar
d.
Tidak ragu-ragu dalam bertindak
9.
KETELITIAN
a. Dalam melaksanakan asuhan kebidanan
bertindak dengan tenang
b. Dalam membuat laporan /
pendokumentasian
10. KEMATANGAN PROFESIONAL
0 Dalam melaksanakan asuhan kebidanan
bertindak dengan tenang
1 Merahasiakan dan menghindari pembicaraan
yang
tidak
perlu
tentang
klien/keluarga/masyarakat.
NILAI = JUMLAH
5
Nama Mahasiswa :
Keterangan rentang nilai :
1. Tidak baik
1. ..
2. Kurang baik
2. ..
3. Cukup baik
4. Baik
3. ..
5. Sangat baik
4. ..
5. ..
NB:Batas lulus 75
Mengetahui
Pembimbing Lahan
(..)
Lampiran 2
Telp. (0274) 434-2288
LEMBAR EVALUASI KETERAMPILAN MAHASISWA
NAMA RUANG
JENIS PRAKTIK
PERIODE PRAKTIK
TEMPAT PRAKTIK
TANGGAL PRAKTIK
No
I
ASPEK YANG DINILAI

SKILL (60)
A.SIKAP DAN PERILAKU
Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
Bersikap sopan
Memposisikan pasien dengan tepat
Tanggap terhadap reaksi pasien
Sabar dan teliti

B. PENGKAJIAN
1. Data Subyektif
Identitas
Anamnesa
2. Data Obyektif
3. Pemeriksaan Penunjang (kalau perlu)
NAMA
MAHASISWA
1 2 3 4 5
C. IMPLEMENTASI
1. Implementasi berupa Pendidikan Kesehatan
Kemampuan membuka dan menutup penyuluhan
Penguasaan materi
Kemampuan menjelaskan materi
Kemampuan evaluasi
Kemampuan memilih metode dan media
2. Implentasi berupa tindakan
Persiapan alat
Tindakan dilakukan sesuai rencana tindakan

Langkah-langkah tindakan sesuai prosedur
Tindakan dilakukan secara efektif dan efisien
II
DOKUMENTASI (20)
I. PENGKAJIAN
1. Ketepatan menulis data subyektif
2. Ketepatan menulis data obyektif
II.
3. Ketepatan menulis data penunjang (kalau perlu)

INTERPRETASI DATA
1. Ketepatan menuliskan diagnosa kebidanan , masalah (bila ada)
2. Ketepatan menuliskan diagnosa potensial ( bila ada )
III.
IV.
V.
3. Ketapatan menulis antisipasi ( bila ada )

DIAGNOSA POTENSIAL
ANTISIPASI PENANGANAN SEGERA
INTERVENSI
1. Kemampuan menuliskan rencana tindakan sesuai kasus
2. Kemampuan menuliskan rencana tindakan yang bersifat
operasional
3. SAP (bila ada pendidikan kesehatan)

VI. IMPLEMENTASI
1. Kemampuan menuliskan tindakan yang sesuai waktu pelaksanaan
2. TTD dan nama pelaksana
VII.
3. SAP
EVALUASI
Kemampuan menuliskan hasil tindakan
III
RESPONSI (20)
A. Penguasaan kasus
B. Sikap selama responsi
Penilaian : I + II + III
Nilai
: ......+......+......
: .................
.......................,.....................2014
PEMBIMBING LAHAN
(................................................)
NAMA MAHASISWA
1.
2.
3.
4.
5.
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
Lampiran 3
Telp. (0274) 434-2288
CONTOH FORMAT HALAMAN JUDUL KASUS SEMINAR KELOMPOK
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL NY R

UK 38 MINGGU DI RUANG VK RSUD SLEMAN
Laporan Kelompok Praktik Klinik Kebidanan I
Disusun oleh:
Kelompok I
Nama
1. Umi Nur Isnaini
2. Rimeldha
3. Lisa Oktaviana
NIM

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALMA ATA
YOGYAKARTA
2013/2014
Lampiran 4
Telp. (0274) 434-2288
CONTOH FORMAT LEMBAR PERSETUJUAN DAN LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kelompok Praktik Klinik Kebidanan I

Telah Memenuhi Persyaratan dan Disetujui
Tanggal.
Disusun oleh:
Kelompok I
Menyetujui,
Pembimbing Lahan
()
Pembimbing Akademik
()
Lampiran 5
Telp. (0274) 434-2288
LEMBAR PENGESAHAN
Disusun oleh :
Kelompok
Nama/ NIM
:
:
Telah diseminarkan di depan penguji

Pada tanggal.2014
Mengetahui,
Pembimbing Lahan
Pembimbing Akademik
()
()
Ketua Prodi D III Kebidanan

STIKES Alma Ata Yogyakarta
(Susiana Sariyati, S. ST, M. Kes)
Lampiran 6
Telp. (0274) 434-2288
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN KELOMPOK
BAB I PENDAHULUAN
1.
Latar belakang masalah
2.
Tujuan umum dan khusus
BAB II TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
B. Asuhan kebidanan sesuai kasus
C. Manajemen kebidanan menurut SOAP
BAB III TINJUAN KASUS
A. Pengkajian Data Subyektif
B. Pengkajian Data Obyektif
C. Analisa
D. Penatalaksanaan
E. Data Perkembangan
BAB IV PEMBAHASAN
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 7
DAFTAR TARGET ASUHAN KEBIDANAN S/D PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN I
LAPORAN
LAPORAN
LAPORAN
LAPORAN
PENDAHULU
VARNEY
SOAP
TARGET
JENIS ASKEB
VARNEY
AN TULIS
TULIS
TEMPLATE s/d PKK I
TEMPLATES
TANGAN
TANGAN
S
ANC TM I Fisiologis
1
9
5
5
10
ANC TM II Fisiologis
1
9
10
10
10
ANC TM III Fisiologis
1
9
20
20
20
INC Fisiologis
1
9
20
20
20
PNC Fisiologis
1
9
20
20
20
BBL Fisiologis
1
9
20
20
20
Imunisasi Bayi Sehat
1
9
15
15
15
Tumbang (DDST)
1
1
8
5
MTBS
1
1
8
5
AKDR
1
1
3
AKBK
1
1
3
Suntik
1
9
5
5
Pil
1
9
5
5
ANC Patologis
1
9
INC Patologis
1
4
PNC Patologis
1
4
BBL Patologis
1
4
Gangguan Reproduksi
1
9
Komunitas
JUMLAH
18
115
142
120
125
NB: Mahasiswa wajib menyelesaikan target sesuai jadwal, jika target askeb tidak terpenuhi mahasiswa tidak dapat mengikuti PKK II
dan diwajibkan magang.
Lampiran 8
DAFTAR HADIR MAHASISWA PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN III
SEKOLAH TINGGI ILMU KEBIDANAN STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA TA 2013/ 2014
TEMPAT PRAKTIK :
NO
NAMA
NO
NAMA
NO
NAMA
NO
NAMA
Tanggal
Dtg
Plg
Ttd
Tanggal
Dtg
Plg
Ttd
Tanggal
Dtg
Plg
Ttd
Tanggal
Dtg
Plg
Ttd
Tanggal
Dtg
Plg
Ttd
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Dtg
Dtg
Dtg
Plg
Ttd
Plg
Ttd
Plg
Ttd
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Dtg
Dtg
Dtg
Dtg
Plg
Ttd
Plg
Ttd
Plg
Ttd
Plg
Ttd
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Dtg
Dtg
Dtg
Dtg
Plg
Ttd
Plg
Ttd
Plg
Ttd
Plg
Ttd
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Dtg
Dtg
Dtg
Dtg
Plg
Ttd
Plg
Ttd
Plg
Ttd
Plg
Ttd
Lampiran 9
Telp. (0274) 434-2288
FORMAT ASKEB PADA IBU HAMIL

No MR
Masuk tgl/jam
PENGKAJIAN
Tgl/jam.............................................
I. SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama
Istri
Suami
:..............................
...................................
Umur
.......
:..............................
Agama
....................................
:..............................
Pendidikan
:..............................
Pekerjaan
....................................
:..............................
....................................
Suku/bangsa
:..............................
Alamat
............................
....................................
:..............................
....................................
Telp
:..............................
....................................
2. Anamnesa
a.
Keluhan
Utama...................................................................................
b.
Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke
: ...................................................................
Menikah
sejak
umur
: ..................................................................
Lama
perkawinan
: ...................................................................
Status
Perkawinan
: ..................................................................
c.
Riwayat Haid
Menarche
: ................................
Lama Menstruasi
: ...............................
Teratur/tidak
: ..............................
Sakit/tidak
: ..............................
Siklus
:...............................
HPHT
: ..............................
HPL
: ..............................
d.
Riwayat Obstetric
G.....P.....A.....Ah.....
No
Th UK
Jenis
Penolon
Tempa
Persalina
H/M
L/P
BB
Komplikasi
Lahir
e.Riwayat KB
No Pasang
Metod Tgl
e
Petuga Tempa
s
f.Riwayat Kesehatan
Lepas
Tgl Petuga Tempa
s
Alasa
n
a. Riwayat
Kesehatan
Yang
Lalu
: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
b. Riwayat
Kesehatan
Sekarang
: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
c. Riwayat
Kesehatan
Keluarga
: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
g.Riwayat Kehamilan Sekarang
ANC di.......................
sejak umur
kehamilan............Mg
Gerakan
pertama
kali
dirasakan
kehamilan...........Mg
Gerakan dalam 12 jam terakhir........Kali
Frekuensi periksa ANC
: TM I......Kali
TM II.....Kali
TM III....Kali
pada
umur
Senam
hamil..........................................................................................
Imunisasi TT
TT
tgl........................................................
TT II
Tgl......................................................
Pendidikan kesehatan yang diperoleh
Trimester
I
II
III
Materi pendidikan kesehatan

Trimester
I
II
III
Permasalahan dan keluhan dalam kehamilan

Trimeste Masalah / keluhan
Tindakan / therapy
r
I
II
III
g. Pola Kebutuhan Sehari-hari
1) Nutrisi
Nutrisi
Makan
Frekuensi
Sebelum Hamil
Ketika Hamil
Makan
sehari
Jenis
Porsi
Keluhan
Minum
Frekuensi
Minum
sehari
Jenis
Porsi
Keluhan
2) Eliminasi
Eliminasi
BAK
Frekuensi
Warna
Jumlah
Keluhan
BAB
Frekuensi
Warna
Jumlah
Keluhan
Sebelum Hamil
Ketika Hamil
3) Istirahat
Istirahat
Siang
Malam
Keluhan
Aktifitas
Personal
Sebelum Hamil
Hygiene
Pola
Seksual
Keluhan
i. Data Psikososial Spiritual
Ketika Hamil
1) Tanggapan ibu dan keluarga terhadap kehamilan

ini :
..........................................................................
.......................................
2) Pengetahuan ibu dan keluarga tentang kehamilan
........................................................................................
.........................
3) Pengambilan keputusan oleh
:.......................
4) Ketaatan ibu beribadah
:.......................
5) Ibu tinggal bersama
:.......................
6) Hewan piaraan
:.......................
7) Rencana melahirkan di
:.......................
II. OBYEKTIF
pemeriksaan umum
1.
KU
:...................................................................................
......
Kesadaran :...................................................................................
......
TB
:...................................................................................
......
BB
:sebelum
hamil
:....................Sekarang :.......................
LILA
:...................................................................................
......
Vital sighn :T
:..................N
:..................S
:..................R :...............
Pemeriksaan Obstetrik
2.
Kepala
.....
:...................................................................................
Muka
:...................................................................................
......
Mata
:...................................................................................
......
Telinga
:...................................................................................
......
Mulut
:...................................................................................
......
Hidung
:...................................................................................
......
Leher
:...................................................................................
......
Aksila
:...................................................................................
......
Payudara
:...................................................................................
......
Abdomen
Leopold I
:........................................................................
Leopold II
:........................................................................
Leopold III
:........................................................................
Leopold IV
:........................................................................
TBJ
:........................................................................
DJJ
:........................................................................
Genetalia
:............................................(inspekulo
bila
dilakukan)
Ektremitas
Tangan
:.............................................................................................
.
Kaki
kanan/kiri)
: ............................................. ..(reflek patela
Pemeriksaan penunjang
3.
- Urine
:tgl..............(PP test, Protein, Glukosa, dll)
- Darah
:tgl............(Hb, Al, HMT, Golongan darah)
III. ANALISA
IV. PENATALAKSANAAN
Lampiran 10
Telp. (0274) 434-2288
FORMAT ASKEB PADA IBU BERSALIN
No MR
Masuk tgl/jam
PENGKAJIAN
Tgl/jam.............................................
I.
Data Subyektif
1.Identitas
Istri
Suami
Nama
:..............................
.........................
Umur
:..............................
.........................
Agama
:..............................
..........................
Pendidikan
:..............................
..........................
Pekerjaan
:..............................
..........................
Suku/bangsa
:..............................
..........................
Alamat
:..............................
..........................
Telp
:..............................
..........................
2. Anamnesa
a. Keluhan
Utama................................................................
...................
b. Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke
: ...................................................................
Menikah
sejak
umur
: ..................................................................
Lama
perkawinan
: ...................................................................
Status
Perkawinan
: ..................................................................
c. Riwayat Haid
Menarche
Lama Menstruasi
: ................................
: ...............................
Teratur/tidak
: ..............................
Sakit/tidak
: ..............................
Siklus
:...............................
HPHT
: ..............................
HPL
: ..............................
d.Riwayat Obstetric
G.....P.....A.....Ah.....
No
Th UK
Jenis
Penolon
Tempa
Persalina
H/M
L/P
BB
Komplikasi
Lahir
e.Riwayat KB
No Pasang
Metod Tgl
e
Petuga Tempa
s
Lepas
Tgl Petuga Tempa
Alasa
n
f.Riwayat Kesehatan
a. Riwayat
Kesehatan
Yang
Lalu
: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
b. Riwayat
Kesehatan
: ..........................................................
Sekarang
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
c. Riwayat
Kesehatan
Keluarga
: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
g.Riwayat Kehamilan Sekarang
ANC di.......................
sejak umur
kehamilan............Mg
Gerakan
pertama
kali
dirasakan
pada
umur
kehamilan...........Mg
Gerakan dalam satu hari........Kali
Frekuensi periksa ANC
: TM I......Kali
TM II.....Kali
TM III....Kali
Senam
hamil..........................................................................................
Imunisasi TT
TT
tgl........................................................
TT II
Tgl......................................................
Trimester
I
II
III
Permasalahan dan keluhan dalam kehamilan

Trimeste Masalah / keluhan
Tindakan / therapy
r
I
II
III
h. Pola Kebutuhan Sehari-hari
4) Nutrisi
Nutrisi
Makan
Frekuensi
Sebelum Hamil
Ketika Hamil
Sebelum Hamil
Ketika Hamil
Makan sehari
Jenis
Porsi
Keluhan
Minum
Frekuensi
Minum sehari
Jenis
Porsi
Keluhan
5) Eliminasi
Eliminasi
BAK
Frekuensi
Warna
Jumlah
Keluhan
BAB
Frekuensi
Warna
Jumlah
Keluhan
6) Istirahat
Istirahat
Siang
Malam
Keluhan
Aktifitas
Personal
Sebelum Hamil
Ketika Hamil
Hygiene
Pola
Seksual
Keluhan
i.Riwayat persalinan sekarang
1).kenceng-kenceng belum teratur mulai tanggal
:.........
Jam......
2).kenceng-kenceng teratur mulai tanggal
:.........
Jam......
3).keluar lendir darah sejak tgl
:..........Jam......
4).keluar air ketuban sejak tanggal
:..........Jam......
5).masuk VK tgl
:..........Jam......
j.Data Psikososial Spiritual

1).Kesiapan
ibu
menghadapi
persalinan
dan
keluarga
:....................
2).Pengambilan
keputusan :...................................................................
II. OBYEKTIF
1. pemeriksaan umum
KU
:...................................................................................
......
Kesadaran :...................................................................................
......
TB
:...................................................................................
......
BB
:sebelum
hamil
:....................Sekarang :.......................
LILA
:...................................................................................
......
Vital sighn :T
:..................N
:..................S
:..................R :...............
2. Pemeriksaan Obstetrik
Kepala
:...................................................................................
.....
Muka
:...................................................................................
......
Mata
:...................................................................................
......
Telinga
:...................................................................................
......
Mulut
:...................................................................................
......
Hidung
:...................................................................................
......
Leher
:...................................................................................
......
Aksila
......
:...................................................................................
Payudara
:...................................................................................
......
Abdomen
Leopold I
:........................................................................
Leopold II
:........................................................................
Leopold III
:........................................................................
Leopold IV
:........................................................................
TBJ
:........................................................................
DJJ
:........................................................................
Genetalia
:............................................(inspekulo
bila
dilakukan)
Ektremitas
Tangan
:.............................................................................................
.
Kaki
: ............................................. ..(reflek patela
kanan/kiri)
VII. Pemeriksaan penunjang
- Urine
- Darah
III. ANALISA
IV. PENATALAKSANAAN
Lampiran 11
Telp. (0274) 434-2288
FORMAT ASKEB PADA IBU NIFAS
No MR
Masuk tgl/jam
PENGKAJIAN
Tgl/jam.............................................
I.
Data Subyektif
1.Identitas
Istri
Suami
Nama
:..............................
.........................
Umur
:..............................
.........................
Agama
:..............................
..........................
Pendidikan
:..............................
..........................
Pekerjaan
:..............................
..........................
Suku/bangsa
:..............................
..........................
Alamat
:..............................
..........................
Telp
:..............................
..........................
2. Anamnesa
a. Keluhan
Utama...................................................................................
Perkawinan ke
: ...................................................................
Menikah
sejak
umur
: ..................................................................
Lama
: ...................................................................
perkawinan
Status
Perkawinan
: ..................................................................
c. Riwayat Haid
Menarche
: ................................
Lama Menstruasi
: ...............................
Teratur/tidak
: ..............................
Sakit/tidak
: ..............................
Siklus
:...............................
HPHT
: ..............................
HPL
: ..............................
d. Riwayat Obstetric
G.....P.....A.....Ah.....
No
Th UK
Jenis
Penolon
Tempa
Persalina
H/M
L/P
BB
Komplikasi
Lahir
e. Riwayat KB
No Pasang
Metod Tgl
e
Petuga Tempa
s
Lepas
Tgl Petuga Tempa
Alasa
n
f.Riwayat Kesehatan
a. Riwayat
Kesehatan
Yang
Lalu
: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
b. Riwayat
Kesehatan
Sekarang
: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
c. Riwayat
Kesehatan
Keluarga
: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
g. Riwayat persalinan terakhir
KALA
LAMA
TINDAKAN
PERDARAHAN
a. Pola Kebutuhan Sehari-hari

1) Nutrisi
Nutrisi
Frekuensi
Makan
Minum
Makan
sehari
Jenis
Porsi
Keluhan
2) Eliminasi
Eliminasi
Frekuensi
Warna
Jumlah
BAK
BAB
KET
Keluhan
3) Istirahat
Siang
Malam
Keluhan
Aktifitas
Personal
Hygiene
Pola
Seksual
Keluhan
i. Data Psikososial Spiritual
1).Tanggapan
ibu
dan
keluarga
terhadap
masa
nifas
tentang
masa
nifas
:.......................
2).Pengetahuan
ibu
dan
keluarga
:.......................
3).Pengambilan keputusan oleh
:.......................
4).Ketaatan ibu beribadah
:.......................
5)Ibu tinggal bersama
:.......................
6)Hewan piaraan
:.......................
II.
OBYEKTIF
1. pemeriksaan umum
KU
:...................................................................................
......
Kesadaran :...................................................................................
......
TB
......
:...................................................................................
BB
:sebelum
hamil
:....................Sekarang :.......................
LILA
:...................................................................................
......
Vital sighn :T
:..................N
:..................S
:..................R :...............
2. Pemeriksaan Obstetrik
Kepala
:...................................................................................
.....
Muka
:...................................................................................
......
Mata
:...................................................................................
......
Telinga
:...................................................................................
......
Mulut
:...................................................................................
......
Hidung
:...................................................................................
......
Leher
:...................................................................................
......
Aksila
:...................................................................................
......
Payudara
:...................................................................................
......
Abdomen
Leopold I
:........................................................................
Leopold II
:........................................................................
Leopold III
:........................................................................
Leopold IV
:........................................................................
TBJ
:........................................................................
DJJ
:........................................................................
Genetalia
:............................................(inspekulo
bila
dilakukan)
Ektremitas
Tangan
:.............................................................................................
.
Kaki
: ............................................. ..(reflek patela
kanan/kiri)
3. Pemeriksaan penunjang
- Urine
- Darah
III.
ANALISA
IV.
PENATALAKSANAAN
Lampiran 12
Telp. (0274) 434-2288
FORMAT ASKEB PADA BAYI BARU LAHIR
Tanggal masuk
Pukul
No. MR
PENGKAJIAN
Tgl/jam.............................................
I. Data Subyektif
1.Identitas
Bayi
Nama
: ................................................................
...........
Umur
:.................................................................
...........
Tanggal lahir
:............................................................................
2.Identitas Orang Tua/Wali
Nama
:.................................................................
...........
Umur
:..........................................................................
Agama
:..........................................................................
Pendidikan
:..........................................................................
Pekerjaan
:..........................................................................
Suku/bangsa
:..........................................................................
Alamat
:..........................................................................
Telp
:..........................................................................
..
..
..
..
..
..
..
B.Riwayat Kahamilan
G.....P.....A......Ah......
Hamil
:.................................................................
Frekuensi ANC
:.................................................................
Imunisasi TT
:.................................................................
Kenaikan BB Hamil
:.................................................................
Kejadian waktu Hamil
:.................................................................
1.
Riwayat penyakit/kehamilan
a. Perdarahan
: ada/tidak
b. Eklamsi
: ada/tidak
c. Pre eklamsi
: ada/tidak
d. Penyakit Kelamin
: ada/tidak
e. Penyakit Lain
:.................................................................
2.
Kebiasaan waktu hamil
a. Makanan
: ................................................................
......
b. Obat-obatan/jamu
: ................................................................
......
c. Merokok
: .............................................
.........................
d. Lain-lain
: ................................................................
......
3.
Komplikasi Persalinan
Ibu
4.
: ada/tidak
Riwayat persalinan
a. Lama kala I
: ......................................................................
b. Lama Kala II
: ......................................................................
c. Warna
air
: ......................................................................
ketuban
d. Jumlah
air
ketuban
: .....................................................................
e. Jenis persalinan
: ......................................................................
f. Penolong
: .............................................
.........................
g. Jam/tgl/lahir
: ......................................................
................
h. Jenis kelamin
: ......................................................................
i. BB/PB
: .............................................
.........................
j. Caput Succedanium
: ada/tidak
k. Cephal Haematom
: ada/tidak
5.
Keadaan bayi baru lahir (APGAR SCORE)

KRITERIA
0-1 MENIT 1-5 MENIT
1.
Denyut
5-10 MENIT
jantung
2. Usaha nafas
3. Tonus otot
4. Reflek
5. Warna kulit
TOTAL
II. Data Obyektif
1.
KU
Pemeriksaan Umum
: ..................................................................................
......
Kesadaran : ..................................................................................
......
BB
......
: ..................................................................................
Vital sign
:................N
:..................S
:..................R :.................
2.
Pemeriksaan Fisik
Muka
: ..................................................................................
......
Ubun-ubun
: ........................................................................................
Hidung
: ..................................................................................
......
Bibir
: ..................................................................................
......
Telinga
: ..................................................................................
......
Leher
: ..................................................................................
......
Dada
: ..................................................................................
............
Tali
pusat
: ............................................................................................
..
Punggung : ..................................................................................
............
Genetalia
: ..................................................................................
............
Anus
: ......................................... ........................................
............
Ekstremitas : ..................................................................................
............
3. Reflek.
Reflek Moro
Reflek Rooting
: ada/tidak
: ada/tidak
Reflek Walking
: ada/tidak
Reflek Grasping : ada/tidak

Reflek Sucking
: ada/tidak
Reflek Tonik neck: ada/tidak

3. Antropometri
Lingkar
kepala
: ..................................................................................
Lingkar
dada
: ..................................................................................
Lingkar
perut
: ..................................................................................
5. Eliminasi
Miksi
:..........................................................................
........
Defekasi
:..........................................................................
........
Pemeriksaan penunjang
- Urine
- Darah
III. ANALISA
IV. PENATALAKSANAAN
Lampiran 13
Telp. (0274) 434-2288
FORMAT ASKEB PADA BAYI SEHAT
Tanggal masuk
Pukul
No. MR
PENGKAJIAN
Tgl/jam.............................................
I. Data Subyektif
1.Identitas Bayi
Nama
:.................................................................
..................
Umur
:..........................................................................
.........
Jenis
Kelamin
:...................................................................................
Tanggal lahir
:...................................................................................
Nama
: ................................................................
..................
Umur
:..........................................................................
.........
Agama
.........
:..........................................................................
Pendidikan
:..........................................................................
.........
Pekerjaan
:..........................................................................
.........
Suku/bangsa
:..........................................................................
.........
Alamat
:..........................................................................
.........
Telp
:..........................................................................
.........
3. Anamnesa
a. Keadaan bayi
: .....................................................................
b. Alasan
pemeriksaan
: .....................................................................
c. Riwayat obstetri
: .....................................................................
d. Riwayat persalinan
NO
ANAK
JENIS
KE
PERSALINAN
PETUGAS TEMPAT
PERSALINAN
e. Status Imunisasi
IMUNISASI
BCG
Hepatitis B
DPT
Polio
Campak
TGL I
TGL II
TGL III
TGL IV
MMR
Meningitis
f. Pola Kebutuhan Sehari-hari
1) Nutrisi
Porsi
makan
sehari
: ......................................................................
Jenis
:.................................................................
......
Makanan
pantang
:.......................................................................
Pola minum
:.......................................................................
Masalah
:.......................................................................
2) Eliminasi
a) BAK
Frekuensi
: ............................... Jumlah
: .....................
Warna
: ............................... Keluhan : ......................
b)BAB
Frekuensi
: ............................... Jumlah
: .....................
Warna
: ............................... Keluhan : ......................
3) Istirahat
Siang
: ............................... Malam
: .....................
Keluhan
: .........................................................................
.........
4) Aktivitas
................
: ......................................................
5) Personal
Higiene
: ......................................................
................
II. Data Obyektif

1.
Pemeriksaan Umum
KU
: ..................................................................................
............
Kesadaran : ..................................................................................
............
PB
: ..................................................................................
............
BB
: ..................................................................................
............
LLA
: ..................................................................................
...........
LK
: ..................................................................................
............
LD
: ..................................................................................
............
Vital sighn :
:.................
:..................
:..................R :..................
2.
Kepala
Pemeriksaan Fisik
: ..................................................................................
......
Muka
: ..................................................................................
......
Mata
......
: ..................................................................................
Hidung
: ..................................................................................
......
Bibir
: ..................................................................................
......
Telinga
: ..................................................................................
......
Leher
: ..................................................................................
......
Aksila
: ..................................................................................
......
Dada
: ..................................................................................
......
Abdomen
: ..................................................................................
......
Genetalia
: ..................................................................................
......
Ektremitas : ......................................... ........................................
.....
Reflek
: .........................................................................
...............
- Urine
- Darah
III.ANALISA
IV.PENATALAKSANAAN
FORMAT ASKEB PADA BALITA SEHAT
Tanggal masuk
Pukul
No. MR
PENGKAJIAN
Tgl/jam.............................................
I. Data Subyektif
1.Identitas Bayi
Nama
:.................................................................
..................
Umur
:..........................................................................
.........
Jenis
Kelamin
:...................................................................................
Tanggal lahir
:...................................................................................
Nama
..................
: ................................................................
Umur
:..........................................................................
.........
Agama
:..........................................................................
.........
Pendidikan
:..........................................................................
.........
Pekerjaan
:..........................................................................
.........
Suku/bangsa
:..........................................................................
.........
Alamat
:..........................................................................
.........
Telp
:..........................................................................
.........
3. Anamnesa
a. Keadaan bayi
: .....................................................................
b. Alasan
pemeriksaan
: .....................................................................
c. Riwayat obstetri
: .....................................................................
d. Riwayat persalinan
NO
ANAK
JENIS
KE
PERSALINAN
PETUGAS TEMPAT
PERSALINAN
e. Status Imunisasi
IMUNISASI
BCG
TGL I
TGL II
TGL III
TGL IV
Hepatitis B
DPT
Polio
Campak
MMR
Meningitis
f. Pola Kebutuhan Sehari-hari
1) Nutrisi
Porsi
makan
sehari
: ......................................................................
Jenis
:.................................................................
......
Makanan
pantang
:.......................................................................
Pola minum
:.......................................................................
Masalah
:.......................................................................
2) Eliminasi
a) BAK
Frekuensi
: ............................... Jumlah
: .....................
Warna
: ............................... Keluhan : ......................
b)BAB
Frekuensi
: ............................... Jumlah
: .....................
Warna
: ............................... Keluhan : ......................
3) Istirahat
Siang
: ............................... Malam
: .....................
Keluhan
.........
: .........................................................................
4) Aktivitas
: ................................................................
......
5) Personal
Higiene
: ......................................................
................
II.
Data Obyektif
3.
Pemeriksaan Umum
KU
: ..................................................................................
............
Kesadaran : ..................................................................................
............
PB
: ..................................................................................
............
BB
: ..................................................................................
............
LLA
: ..................................................................................
...........
LK
: ..................................................................................
............
LD
: ..................................................................................
............
Vital sighn :
:.................
:..................
:..................R :..................
4.
Kepala
Pemeriksaan Fisik
: ..................................................................................
......
Muka
......
: ..................................................................................
Mata
: ..................................................................................
......
Hidung
: ..................................................................................
......
Bibir
: ..................................................................................
......
Telinga
: ..................................................................................
......
Leher
: ..................................................................................
......
Aksila
: ..................................................................................
......
Dada
: ..................................................................................
......
Abdomen
: ..................................................................................
......
Genetalia
: ..................................................................................
......
Ektremitas : ......................................... ........................................
.....
Reflek
: .........................................................................
...............
- Urine
- Darah
V. ANALISA
VI.
PENATALAKSANAAN
Lampiran 15
Telp. (0274) 434-2288
FORMAT ASKEB PADA KELUARGA BERENCANA
Tanggal masuk
Pukul
No. MR
PENGKAJIAN
Tgl/jam.............................................
I.
Data Subyektif
1.Identitas
Istri
Suami
Nama
:..............................
.........................
Umur
:..............................
.........................
Agama
:..............................
..........................
Pendidikan
:..............................
..........................
Pekerjaan
:..............................
..........................
Suku/bangsa
:..............................
..........................
Alamat
:..............................
..........................
Telp
:..............................
..........................
2. Anamnesa
a. Keluhan
Utama...................................................................................
Perkawinan ke
: ...................................................................
Menikah
sejak
: ..................................................................
umur
Lama
perkawinan
: ...................................................................
Status
Perkawinan
: ..................................................................
c.
Riwayat Haid
Menarche
: ................................................................
.....
Lama
: ................................................................
.....
Teratur/tidak
: ................................................................
.....
Sakit/tidak
: ................................................................
.....
Siklus
: ................................................................
.....
HPHT
: ................................................................
.....
HPL
: ................................................................
.....
d.
Riwayat Obstetric
G.....P.....A.....Ah.....
No
UK
Jenis
Persalina
Penolon
Tempa
e.
PASANG
NO Metod
Tgl
e
BB
H/M
P/L
Lahi
r
Komplikas Ke
i
Riwayat KB
Petuga Tempa
s
LEPAS
Petuga Tempa
Tgl
s
t
Alasa
n
f.Riwayat Kesehatan
a. Riwayat
Kesehatan
Yang
Lalu
: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
b. Riwayat
Kesehatan
Sekarang
: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
c. Riwayat
Kesehatan
Keluarga
: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
g.
KALA
Riwayat persalinan terakhir

LAMA
TINDAKAN
b. Pola Kebutuhan Sehari-hari
PERDARAHAN
KET
4) Nutrisi
Nutrisi
Frekuensi
Makan
Minum
Makan
sehari
Jenis
Porsi
Keluhan
5) Eliminasi
Eliminasi
Frekuensi
Warna
Jumlah
Keluhan
BAK
BAB
6) Istirahat
Siang
Malam
Keluhan
Aktifitas
Personal
Hygiene
Pola
Seksual
Keluhan
a. Data Psikososial Spiritual
Pengetahuan ibu dan keluarga tentang kontrasepsi : ..........
Pengambilan keputusan oleh
:...........................
Ketaatan ibu beribadah
:...........................
Ibu tinggal bersama

Hewan piaraan
:...........................
:...........................
II.
Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
KU
: .............................................................................
Kesadaran
: .........................................................................
....
TB
: .........................................................................
....
BB
: .........................................................................
....
LILA
: .........................................................................
....
Vital sighn:T : ................. N : .................. S : ................
R :.............
2. Pemeriksaan obstetrik
kepala
: ..................................................................................
.......
muka
: .................................................................................
.......
mata
: ..................................................................................
.......
telinga
: ..................................................................................
.......
mulut
: ..................................................................................
.......
hidung
: ..................................................................................
.......
leher
: ..................................................................................
.......
aksila
.......
: ..................................................................................
payudara
: .........................................................................
................
abdomen
: .........................................................................
................
Genetalia
: .........................................................................
...............
Ektremitas:
Tangan
: .................................................................................
.......................
Kaki
.............................................(reflek
kanan/kiri)
- Urine
- Darah
III.
ANALISA
IV.
PENATALAKSANAAN
patela
Lampiran 15
Jadwal Supervisi Praktik Klinik Kebidanan I
D III Kebidanan STIKES Alma Ata Yogyakarta
Tahun Ajaran 2013/2014
NO
1
LAHAN PRAKTIK
RSUD SARAS HUSADA
DYAH KARTIKA S,
DYAH KARTIKA S, S.ST
S.ST
FIHRIS HANNA, Amd.
S.ST
FEBRINA SUCI H,
FEBRINA SUCI H, S.ST
Keb
SUSIANA S, S.ST, M.
S.ST
SUSIANA S, S.ST, M.
SUSIANA S, S.ST, M.
Kes
FATIMAH, S.SiT, M.
Kes
FATIMAH, S.SiT, M.
Kes
FATIMAH, S.SiT, M. Kes
PURWOKERTO
RSUD KOTA YOGYAKARTA
Kes
FARIDA A, S.ST
FEBRINA SUCI H,
Kes
FARIDA A, S.ST
FATIMAH, S.SiT, M.
FARIDA A, S.ST
DYAH PP, S.ST
RSUD MAJENANG
S.ST
DYAH KARTIKA S,
Kes
DESIANA PITTA
RUSNI, Amd. Keb
S.ST
DESIANA PITTA
S,S.SiT
DESIANA PITTA
DESIANA PITTA S,S.SiT
S,S.SiT
DESIANA PITTA
S,S.SiT
SUNDARI M, S.SiT
FATIMAH, S.SiT, M. Kes
S,S.SiT
NUR INDAH R, S.ST
DYAH PP, S.ST
SUNDARI M, S.SiT
FARIDA A, S.ST
SUNDARI M, S.SiT
SUNDARI M, S.SiT
DYAH PP, S.ST
FEBRINA SUCI H,
NUR INDAH R, S.ST

DYAH PP, S.ST
SUNDARI M, S.SiT
FARIDA A, S.ST
SUNDARI M, S.SiT
SUNDARI M, S.SiT
DYAH PP, S.ST
FEBRINA SUCI H,
NUR INDAH R, S.ST

DYAH PP, S.ST
SUNDARI M, S.SiT
FARIDA A, S.ST
SUNDARI M, S.SiT
SUNDARI M, S.SiT
DYAH PP, S.ST
FEBRINA SUCI H, S.ST
S.ST
FIHRIS HANNA, Amd.
S.ST
FIHRIS HANNA, Amd.
FIHRIS HANNA, Amd.
BPRB WIKADEN
BPRB UMMU HANI
Keb
SRI MARWANTI, S.SiT
FIHRIS HANNA, Amd.
Keb
SRI MARWANTI, S.SiT
FIHRIS HANNA, Amd.
Keb
SRI MARWANTI, S.SiT
FIHRIS HANNA, Amd.
BPS NURLIA AMRON
Keb
SUSIANA S, S.ST, M.
Keb
SUSIANA S, S.ST, M.
Keb
SUSIANA S, S.ST, M.
BPS WITRI
RB FITRI GRIYA HUSADA
BPS SRI MARTUTI
BPS ENDANG PURWANINGSIH
Kes
NUR INDAH R, S.ST
RUSNI, Amd. Keb
RUSNI, Amd. Keb
Kes
NUR INDAH R, S.ST
RUSNI, Amd. Keb
RUSNI, Amd. Keb
Kes
NUR INDAH R, S.ST
RUSNI, Amd. Keb
RUSNI, Amd. Keb
2
RSUD SLEMAN
3
5
6
RSUD WONOSARI
RSUD MARGONO
7
RSIA DUTA MULIA
8
RSU SOERODJO MAGELANG
9
10
11
12
13
14
15
16
17
RSI SAKINAH MOJOKERTO

RS DKT
RSU PRAMBANAN
PUSKESMAS TEGALREJO
PUSKESMAS MERGANGSAN
PUSKESMAS JETIS KOTA
PUSKESMAS SLEMAN
PUSKESMAS NGEMPLAK I
PUSKESMAS MLATI
18
19
20
21
22
23
24
III
DYAH KARTIKA S,
PURWOREJO
SUPERVISOR
II

Bahasa

PANDUAN PKK 2014 New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN PKK 2014 New

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN

PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN (PKK) I

PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN

Yogyakarta, April 2014

Direktur Administrasi Akademik

Ketua Program Studi D III Kebidanan

STIKES Alma Ata Yogyakarta

STIKES Alma Ata

Fiska Ilyasir, S.Pd.I.,MSI

Susiana Sariyati, S.ST, M. Kes

Yogyakarta, April 2014

5. Mahasiswa menyajikan laporan hasil asuhan minimal 1 kasus tiap kelompok.

RSUD Saras Husada Purworejo

RSUD dr. Margono Soekardjo Purwokerto

RSUD Kota Yogyakarta

RSUD Majenang Cilacap

RSJ Soerodjo Magelang

RSI Sakinah Mojokerto

RSIA Duta Mulia Cilacap

Puskesmas Jetis Kota

BPRB Ummu Hani

BPRB Bina Sehat

RB Asih Waluyo Jati

RB Fitri Griya Husada

BPS Sri Martuti

BPS Endang Purwaningsih

BPS Pipin Heryanti

BPS Witri Suhartati

BPS Nurlia Amron

BPS Yuni Baerozi

e. Memberikan bimbingan selama praktik.

Memberikan feedback atau evaluasi dari lahan

b.Responsi laporan individu

Mahasiswa wajib mentaati peraturan yang berlaku

2. Apabila dalam pelaksanaan praktik mahasiswa mahasiswa melakukan kesalahan

EVALUASI SIKAP MAHASISWA

Aspek Komponen Yang Dinilai

HUBUNGAN ANTAR MANUSIA

ASPEK YANG DINILAI

Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan

Memposisikan pasien dengan tepat

Tanggap terhadap reaksi pasien

Sabar dan teliti

Kemampuan membuka dan menutup penyuluhan

Kemampuan menjelaskan materi

Kemampuan memilih metode dan media

2. Implentasi berupa tindakan

Tindakan dilakukan sesuai rencana tindakan

3. Ketepatan menulis data penunjang (kalau perlu)

3. Ketapatan menulis antisipasi ( bila ada )

3. SAP (bila ada pendidikan kesehatan)

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL NY R

PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN

Laporan Kelompok Praktik Klinik Kebidanan I

Telah diseminarkan di depan penguji

Ketua Prodi D III Kebidanan

(Susiana Sariyati, S. ST, M. Kes)

Latar belakang masalah

Tujuan umum dan khusus

BAB II TINJAUAN TEORI

FORMAT ASKEB PADA IBU HAMIL