Anda di halaman 1dari 67

PANDUAN

PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN (PKK) I


PRODI D III KEBIDANAN STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH
TIM PRAKTIK KLINIK

PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN


STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
2014

LEMBAR PENGESAHAN
PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN (PKK) I
PRODI D III KEBIDANAN STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
2013/2014

Yogyakarta, April 2014

Mengetahui,

Disahkan oleh,

Direktur Administrasi Akademik

Ketua Program Studi D III Kebidanan

STIKES Alma Ata Yogyakarta

STIKES Alma Ata

Fiska Ilyasir, S.Pd.I.,MSI

Susiana Sariyati, S.ST, M. Kes

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang senantiasa melimpahkan rahmat
dan hidayah Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan Panduan Praktik Klinik Kebidanan I
(PKK I) Prodi D III Kebidanan STIKES Alma Ata Yogyakarta Tahun Ajaran 2013/2014.
Tujuan disusunnya buku panduan PKK I adalah sebagai acuan bagi mahsiswa, pembimbing
dan semua pihak untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan PKK I sehingga diperoleh kesatuan
persepsi dan langkah untuk mencapai tujuan kegiatan PKK I.
Buku panduan PKK I ini disusun atas bantuan dan kerjasama dari berbagai pihak, oleh
karena itu kami mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu
sehingga tersusunnya buku pansuan PKK I ini.
Penyusun menyadari bahwa dalam penyusunan buku panduan PKK I ini jauh dari
kesempurnaan, sehingga kami mengharapkan saran dan masukan dari berbagai pihak untuk
perbaikan pelaksanaan PKK I.
Terimakasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb

Yogyakarta, April 2014

Penyusun

A. LATAR BELAKANG
STIKES Alma Ata Yogyakarta melaksanakan program DIII Kebidanan untuk
menghasilkan tenaga ahli madya kebidanan yang profesional dan mandiri. Untuk
menunjang hal itu diadakan kegiatan pembelajaran, seminar, praktik laboratorium dan
praktik klinik kebidanan. Kegiatan pembelajaran dirancang untuk mencapai
kompetensi yang harus dimiliki oleh lulusan D III Kebidanan. Untuk mencapai
kompetensi tersebut, mahasiswa D III Kebidanan diberi kesempatan untuk
mempraktikkan kegiatan pembelajaran yang diterima dikelas dan kemudian
diterapkan di lahan praktik.
Berdasarkan kurikulum yang telah ditetapkan, pembelajaran Praktik Klinik
Kebidanan (PKK) I mempunyai beban studi sebesar 4 SKS, merupakan praktik klinik
mandiri yang didasari konsep, sikap dan keterampilan dalam memberikan asuhan
kebidanan normal pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, neonatus,bayi dan anak
balita dan KBsehingga mahasiswa lebih siap dan percaya diri dalam melakukan peran
kemandirian, kolaborasi serta merujuk dengan tepat ke semua tatanan pelayanan
kesehatan dengan pendekatan pelayanan kebidanan.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti pembelajaran praktik klinik kebidanan, mahasiswa diharapkan
mendapatkan pengalaman nyata sehingga mampu memahami, melaksanakan dan
menerapkan Asuhan Kebidanan Normal pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas,
neonatus, bayi dan anak balita serta KB didasari konsep, sikap dan ketrampilan
yang dimiliki dengan pendekatan manajemen kebidanan, baik secara mandiri,
kolaborasi serta rujukan.
2. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti pembelajaran praktik klinik, mahasiswa diharapkan mampu:
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil normal baik secara mandiri,
kolaborasi serta rujukan.
b. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu bersalin normal baik secara
mandiri, kolaborasi serta rujukan.
c. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu nifas normal baik secara mandiri,
kolaborasi serta rujukan.
d. Melaksanakan asuhan kebidanan pada bayi neonatus normal baik secara
mandiri, kolaborasi serta rujukan.
e. Melaksanakan asuhan kebidanan pada bayi dan balita sehat baik secara
mandiri, kolaborasi serta rujukan.
f. Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga berencanana normal baik
secara mandiri, kolaborasi serta rujukan.
C. SRATEGI PEMBELAJARAN PRAKTIK
1. Proses pembelajaran dilaksanakan di Rumah Sakit, Rumah Bersalin dan Bidan
Praktik Mandiri
2. Mahasiswa dibagi dalam kelompok dengan masing-masing anggota 2-3
mahasiswa yang di Puskesmas, RB atau BPM dan 3-15 mahasiswa di Rumah
Sakit dengan pembimbing dari akademik dan lahan praktik.
3. Pencapaian target manajemen asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu
nifas, neonatal, bayi dan balita, asuhan pelayanan Keluarga Berencana minimal 30
% dari seluruh target yang ditentukan.
4. Mahasiswa mendokumentasikan hasil asuhan kebidanan yang diberikan dan
difeed-back oleh pembimbing.

5. Mahasiswa menyajikan laporan hasil asuhan minimal 1 kasus tiap kelompok.


6. Metode pembelajaran; Bed-side teaching, Case study, Pre dan Post Conference
dan demonstrasi.
D. PELAKSANAAN
1.

Peserta
Mahasiswa Program Studi D III Ilmu Kebidanan Stikes Alma Ata Yogyakarta
Semester IV dengan jumlah 133 mahasiswa. Daftar kelompok mahasiswa
terlampir.

2.

Waktu
Alokasi waktu Praktik Klinik Kebidanan I selama 6 minggu yaitu tanggal 5 Mei
2014 s/d 14 Juni 2014.

E. TEMPAT PRAKTIK
1.

RSUD Saras Husada Purworejo

2.

RSUD Sleman

3.

RSUD Wonosari

4.

RSUD dr. Margono Soekardjo Purwokerto

5.

RSUD Kota Yogyakarta

6.

RSUD Majenang Cilacap

7.

RS DKT Soetarto

8.

RSUD Prambanan

9.

RSJ Soerodjo Magelang

10.

RSI Sakinah Mojokerto

11.

RSIA Duta Mulia Cilacap

12.

Puskesmas Tegalrejo

13.

Puskesmas Mergangsan

14.

Puskesmas Jetis Kota

15.

Puskesmas Sleman

16.

Puskesmas Ngemplak I

17.

Puskesmas Mlati II

18.

BPRB Wikaden

19.

BPRB Ummu Hani

20.

BPRB Bina Sehat

21.

RB Asih Waluyo Jati

22.

RB Fitri Griya Husada

23.

BPS Sri Martuti

24.

BPS Endang Purwaningsih

25.

BPS Pipin Heryanti

26.

BPS Witri Suhartati

27.

BPS Nurlia Amron

28.

BPS Yuni Baerozi

F. PENGORGANISASIAN
1. Pembimbing Akademik
a. Susiana Sariyati, S.ST, M. Kes
b. Siti Nurunniyah, S.ST, M .Kes
c. Fatimah, S.SiT, M. Kes
d. Dyah Pradnya P, S.ST
e. Dyah Kartika Sari, S.ST
f. Desiana Pitta Sari, S.SiT
g. Nur Indah Rahmawati, S.ST
h. Febrina Suci Hati, S.ST
i. Sundari Mulyaningsih, S.SiT
j. Farida Aryani, S.ST
k. Sri Marwanti, S.SiT
l. Wiwik Dwi Prapti, S.ST
2. Pembimbimg Lahan Praktik.
Clinical Instructur (CI) di Rumah Sakit, Rumah Bersalin, Bidan Praktik. Mandiri
yang digunakan sebagai tempat praktik
G. TEHNIK BIMBINGAN
1.

Pembimbing Lapangan
a. Memberikan orientasi kepada mahasiswa sebelum praktik klinik kebidanan
b. Membimbing mahasiswa selama melaksanakan praktik klinik kebidanan I.
c. Menilai sikap mahasiswa selama praktik (format penilaian terlampir).
d. Mengoreksi laporan mahasiswa terkait dengan kasus yang diambil.

e. Memberikan bimbingan selama praktik.


f.Memantau kehadiran mahasiswa selama praktik
2.

Pembimbing Pendidikan
a. Melaksanakan bimbingan dari laporan kasus dan laporan kelompok seminar
b. Melakukan bimbingan di lahan sebanyak 3 kali pada setiap peroide
c. Mendampingi mahasiswa dalam pelaksanaan presentasi seminar kasus yang
dilaksanakan di kelas.
d. Melaksanakan responsi dalam melaksanakan praktik klinik.
e. Memberikan nilai bimbingan dan ketrampilan

f.

Memberikan feedback atau evaluasi dari lahan

H. TUGAS MAHASISWA
1. Melaksanakan kegiatan praktik klinik Kebidanan I sesuai dengan tujuan, target
dan jadwal yang ditetapkan.
2. Membuat laporan target Praktik Klinik Kebidanan I dikonsultasikan ke
pembimbing praktik ataupun pembimbing pendidikan (daftar pembagian
kelompok pembimbing pendidikan dan target terlampir). Laporan harus
dikonsultasikan pada pembimbing maksimal 1 minggu setelah dibuat.
3. Membuat laporan kelompok untuk dipresentasikan di lahan maupun di institusi
(daftar kelompok terlampir).
I. TIME SCHEDULE
NO
1
2
3
4
5
6
7

II.

TANGGAL
28 April-2 Mei 2014
24 April 2014
5 Mei s.d. 14 Juni 2014
26 Mei-6 Juni 2014
14 Juni 2014
16-28 Juni 2014
16-28 Juni 2014

EVALUASI
1.Aspek Kognitif (30%)
a.Laporan target

KEGIATAN
Ujian Praklinik
Pembekalan
PKK 1 dan UHAP I (Periode I)
Presentasi Kasus di Rumah Sakit
Penarikan Mahasiswa
Presentasi Kasus di Institusi
UHAP I Periode II

b.Responsi laporan individu


c.Responsi laporan kelompok
2. Aspek Psikomotor (40%)
Observasi langsung
3. Aspek Afektif (30%)
a.Kejujuran
b.Kedisiplinan
c.Penampilan
III.

TATA TERTIB

Mahasiswa wajib mentaati peraturan yang berlaku


1.

Kehadiran :
a. Mahasiswa wajib mengisi daftar hadir
b. Apabila mahasiswa tidak dapat mengikuti Praktik Klinik Kebidanan I wajib
mengganti sepanjang waktu yang ditinggalkan dalam periode praktik.
c. Mahasiswa yang diizinkan meninggalkan Praktik Klinik Kebidanan I hanya
mahasiswa yang sakit dengan disertai surat keterangan sakit dari dokter dan
mahasiswa yang mendapatkan musibah dengan terlebih dahulu melapor kepada
koordinator praktik

2. Ketentuan-ketentuan lain
a. Mahasiswa mengenakan seragam praktik putih putih , sepatu putih dengan
atribut lengkap untuk di Rumah Sakit, sedangkan di BPS atau RB menyesuaikan
dengan lahan.
b. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai make-up yang berlebihan
c. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan yang berlebihan
d. Kuku dipotong pendek dan tidak dicat
e. Pada saat tugas jaga mahasiswa tidak diperbolehkan mengaktifkan Hanhphone
(HP)

IV.

SANKSI
1. Apabila terjadi pelanggaran praktik terhadap tata tertib yang berlaku akan
dikenakan sanksi menurut berat ringannya pelanggaran.

2. Apabila dalam pelaksanaan praktik mahasiswa mahasiswa melakukan kesalahan


yang mengakibatkan rusak/hilangnya peralatan di tempat praktik maka mahasiswa
berkewajiban untuk mengganti.
3. Apabila dalam pelaksanaan praktik mahasiswa melakukan kesalahan yang dapat
membahayakan pasien, mahasiswa diwajibkan belajar kembali di laboratorium
selama 2 hari.
4. Biaya pembelajaran ulang di laboratorium dibebankan kepada mahasiswa yang
bersangkutan
5. Apabila tidak mengumpulkan hasil revisi seminar kasus, nilai praktik klinik tidak
akan dikeluarkan.
V.

LAIN-LAIN
Hal hal yang belum diatur akan ditentukan kemudian

VI.

LAMPIRAN
1. Format evaluasi sikap mahasiswa
2. Format evaluasi keterampilan mahasiswa
3. Format halaman judul kasus seminar kelompok
4. Format lembar persetujuan
5. Format lembar pengesahan
6. Sistematika penulisan laporan kelompok seminar
7. Daftar Target PKK 1
8. Daftar hadir praktikum mahasiswa PKK I
9. Format Askeb Ibu Hamil
10. Format Askeb Ibu Bersalin
11. Format Askeb Ibu Nifas
12. Format Askeb Bayi Baru Lahir
13. Format Askeb Bayi Balita Sehat
14. Format Askeb KB
15. Jadwal supervisi PKK I
16. Daftar Kelompok mahasiswa Praktik Klinik Kebidanan I

Lampiran 1
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN
STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta
Telp. (0274) 434-2288

EVALUASI SIKAP MAHASISWA


SEMESTER
TEMPAT PRAKTIK
WAKTU
PEMBIMBING LAHAN

:
:
:
:

.............................................
.............................................
.............................................
.............................................

No

Aspek Komponen Yang Dinilai

1.

HUBUNGAN ANTAR MANUSIA


Mengadakan pendekatan kepada klien /
keluarga / masyarakat
Dapat berkomunikasi dengnan semua orang
yang terkait dalam kebidanan :
0 - klien/keluarga/masyarakat
1 - teman sejawat
- anggota tim
PARTISIPASI DAN INISIATIF MAHASISWA DI
TEMPAT PRAKTIK
TANGGUNG JAWAB DALAM TUGAS
a. Menerima beban tugas sesuai dengan
prosedur
b. Melaksanakan
tugas
sesuai
dengan
wewenangnya
c. Menggunakan setiap kesempatan untuk
belajar / mendapatkan pengalaman
d. Meninggalkan tempat tugas
setelah
melakukan timbang terima tugas
KEJUJURAN
a.
Melaksanakn
asuhan
kebidanan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
b.
Membuat laporan sesuai data yang
ada
c.Menandatangani
daftar
hadir
sesuai
kehadirannya
d.
Mengakui kesalahan yang telah
dilakukan/tidak
melemparkan
kesalahan
kepada orang lain
KEDISIPLINAN
0 Datang tepat waktunya
1 Mentaati tata tertib yang berlaku di tempat
praktik dan pendidikan
SOPAN SANTUN
Menghargai orang lain sebagai mahluk
biopsikososial spritual terhadap :
Klien/keluarga/masyarakat
Teman sejawat
Anggota tim

2.
3.

4.

5.

6.

Mahasiswa
2
3
4

7.

KERJASAMA
0 Tidak sering terjadi kesalahpahaman
dalam bekerja secara tim
1 Dapat bekerjasama dengan :
5 klien/keluarga/masyarakat
6 teman sejawat/kelompok
7 anggota tim
8.
PENAMPILAN DIRI
a.
Pakaian bersih dan rapi-rapi
b.
Cekatan
c.Sabar
d.
Tidak ragu-ragu dalam bertindak
9.
KETELITIAN
a. Dalam melaksanakan asuhan kebidanan
bertindak dengan tenang
b. Dalam membuat laporan /
pendokumentasian
10. KEMATANGAN PROFESIONAL
0 Dalam melaksanakan asuhan kebidanan
bertindak dengan tenang
1 Merahasiakan dan menghindari pembicaraan
yang
tidak
perlu
tentang
klien/keluarga/masyarakat.
NILAI = JUMLAH
5
Nama Mahasiswa :
Keterangan rentang nilai :
1. Tidak baik
1. ..
2. Kurang baik
2. ..
3. Cukup baik
4. Baik
3. ..
5. Sangat baik
4. ..
5. ..
NB:Batas lulus 75
Mengetahui
Pembimbing Lahan

(..)

Lampiran 2
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN
STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta
Telp. (0274) 434-2288
LEMBAR EVALUASI KETERAMPILAN MAHASISWA
NAMA RUANG

JENIS PRAKTIK

PERIODE PRAKTIK

TEMPAT PRAKTIK

TANGGAL PRAKTIK

No
I

ASPEK YANG DINILAI


SKILL (60)
A.SIKAP DAN PERILAKU

Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan

Bersikap sopan

Memposisikan pasien dengan tepat

Tanggap terhadap reaksi pasien

Sabar dan teliti


B. PENGKAJIAN
1. Data Subyektif

Identitas

Anamnesa

2. Data Obyektif
3. Pemeriksaan Penunjang (kalau perlu)

NAMA
MAHASISWA

1 2 3 4 5

C. IMPLEMENTASI
1. Implementasi berupa Pendidikan Kesehatan

Kemampuan membuka dan menutup penyuluhan

Penguasaan materi

Kemampuan menjelaskan materi

Kemampuan evaluasi

Kemampuan memilih metode dan media

2. Implentasi berupa tindakan

Persiapan alat

Tindakan dilakukan sesuai rencana tindakan


Langkah-langkah tindakan sesuai prosedur
Tindakan dilakukan secara efektif dan efisien
II

DOKUMENTASI (20)
I. PENGKAJIAN
1. Ketepatan menulis data subyektif
2. Ketepatan menulis data obyektif
II.

3. Ketepatan menulis data penunjang (kalau perlu)


INTERPRETASI DATA
1. Ketepatan menuliskan diagnosa kebidanan , masalah (bila ada)
2. Ketepatan menuliskan diagnosa potensial ( bila ada )

III.
IV.
V.

3. Ketapatan menulis antisipasi ( bila ada )


DIAGNOSA POTENSIAL
ANTISIPASI PENANGANAN SEGERA
INTERVENSI
1. Kemampuan menuliskan rencana tindakan sesuai kasus
2. Kemampuan menuliskan rencana tindakan yang bersifat
operasional

3. SAP (bila ada pendidikan kesehatan)


VI. IMPLEMENTASI
1. Kemampuan menuliskan tindakan yang sesuai waktu pelaksanaan
2. TTD dan nama pelaksana
VII.

3. SAP
EVALUASI
Kemampuan menuliskan hasil tindakan

III

RESPONSI (20)
A. Penguasaan kasus
B. Sikap selama responsi

Penilaian : I + II + III
Nilai

: ......+......+......
: .................

.......................,.....................2014
PEMBIMBING LAHAN

(................................................)
NAMA MAHASISWA
1.
2.
3.
4.
5.

..............................
..............................
..............................
..............................
..............................

Lampiran 3
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN
STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta
Telp. (0274) 434-2288
CONTOH FORMAT HALAMAN JUDUL KASUS SEMINAR KELOMPOK

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL NY R


UK 38 MINGGU DI RUANG VK RSUD SLEMAN
Laporan Kelompok Praktik Klinik Kebidanan I

Disusun oleh:
Kelompok I
Nama
1. Umi Nur Isnaini
2. Rimeldha
3. Lisa Oktaviana

NIM

PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALMA ATA
YOGYAKARTA
2013/2014

Lampiran 4
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN
STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta
Telp. (0274) 434-2288
CONTOH FORMAT LEMBAR PERSETUJUAN DAN LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL NY R
UK 38 MINGGU DI RUANG VK RSUD SLEMAN

Laporan Kelompok Praktik Klinik Kebidanan I


Telah Memenuhi Persyaratan dan Disetujui
Tanggal.
Disusun oleh:
Kelompok I

Menyetujui,
Pembimbing Lahan

()

Pembimbing Akademik

()

Lampiran 5
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN
STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta
Telp. (0274) 434-2288
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL NY R
UK 38 MINGGU DI RUANG VK RSUD SLEMAN
Disusun oleh :
Kelompok
Nama/ NIM

:
:

Telah diseminarkan di depan penguji


Pada tanggal.2014

Mengetahui,
Pembimbing Lahan

Pembimbing Akademik

()

()

Ketua Prodi D III Kebidanan


STIKES Alma Ata Yogyakarta

(Susiana Sariyati, S. ST, M. Kes)

Lampiran 6
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN
STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta
Telp. (0274) 434-2288
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN KELOMPOK
BAB I PENDAHULUAN
1.

Latar belakang masalah

2.

Tujuan umum dan khusus

BAB II TINJAUAN TEORI


A. Pengertian
B. Asuhan kebidanan sesuai kasus
C. Manajemen kebidanan menurut SOAP
BAB III TINJUAN KASUS
A. Pengkajian Data Subyektif
B. Pengkajian Data Obyektif
C. Analisa
D. Penatalaksanaan
E. Data Perkembangan
BAB IV PEMBAHASAN
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 7
DAFTAR TARGET ASUHAN KEBIDANAN S/D PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN I
LAPORAN
LAPORAN
LAPORAN
LAPORAN
PENDAHULU
VARNEY
SOAP
TARGET
JENIS ASKEB
VARNEY
AN TULIS
TULIS
TEMPLATE s/d PKK I
TEMPLATES
TANGAN
TANGAN
S
ANC TM I Fisiologis
1
9
5
5
10
ANC TM II Fisiologis
1
9
10
10
10
ANC TM III Fisiologis
1
9
20
20
20
INC Fisiologis
1
9
20
20
20
PNC Fisiologis
1
9
20
20
20
BBL Fisiologis
1
9
20
20
20
Imunisasi Bayi Sehat
1
9
15
15
15
Tumbang (DDST)
1
1
8
5
MTBS
1
1
8
5
AKDR
1
1
3
AKBK
1
1
3
Suntik
1
9
5
5
Pil
1
9
5
5
ANC Patologis
1
9
INC Patologis
1
4
PNC Patologis
1
4
BBL Patologis
1
4
Gangguan Reproduksi
1
9
Komunitas
JUMLAH
18
115
142
120
125
NB: Mahasiswa wajib menyelesaikan target sesuai jadwal, jika target askeb tidak terpenuhi mahasiswa tidak dapat mengikuti PKK II
dan diwajibkan magang.

Lampiran 8
DAFTAR HADIR MAHASISWA PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN III
SEKOLAH TINGGI ILMU KEBIDANAN STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA TA 2013/ 2014
TEMPAT PRAKTIK :
NO

NAMA

NO

NAMA

NO

NAMA

NO

NAMA

Tanggal
Dtg

Plg

Ttd

Tanggal
Dtg

Plg

Ttd

Tanggal
Dtg

Plg

Ttd

Tanggal
Dtg

Plg

Ttd

Tanggal
Dtg

Plg

Ttd

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Dtg

Dtg

Dtg

Plg

Ttd

Plg

Ttd

Plg

Ttd

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Dtg

Dtg

Dtg

Dtg

Plg

Ttd

Plg

Ttd

Plg

Ttd

Plg

Ttd

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Dtg

Dtg

Dtg

Dtg

Plg

Ttd

Plg

Ttd

Plg

Ttd

Plg

Ttd

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Dtg

Dtg

Dtg

Dtg

Plg

Ttd

Plg

Ttd

Plg

Ttd

Plg

Ttd

Lampiran 9
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN
STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta
Telp. (0274) 434-2288

FORMAT ASKEB PADA IBU HAMIL


No MR

Masuk tgl/jam

PENGKAJIAN

Tgl/jam.............................................

I. SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama

Istri

Suami

:..............................

...................................
Umur
.......

:..............................
Agama

....................................

:..............................
Pendidikan

:..............................
Pekerjaan

....................................

:..............................

....................................

Suku/bangsa

:..............................
Alamat

............................

....................................

:..............................

....................................

Telp

:..............................

....................................
2. Anamnesa
a.

Keluhan
Utama...................................................................................

b.

Riwayat Perkawinan

Perkawinan ke
: ...................................................................
Menikah

sejak

umur

: ..................................................................
Lama

perkawinan

: ...................................................................
Status

Perkawinan

: ..................................................................
c.

Riwayat Haid
Menarche

: ................................

Lama Menstruasi

: ...............................

Teratur/tidak

: ..............................

Sakit/tidak

: ..............................

Siklus

:...............................

HPHT

: ..............................

HPL

: ..............................

d.

Riwayat Obstetric
G.....P.....A.....Ah.....

No

Th UK

Jenis

Penolon

Tempa

Persalina

H/M

L/P

BB

Komplikasi

Lahir

e.Riwayat KB
No Pasang
Metod Tgl
e

Petuga Tempa
s

f.Riwayat Kesehatan

Lepas
Tgl Petuga Tempa
s

Alasa
n

a. Riwayat

Kesehatan

Yang

Lalu

: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................

b. Riwayat

Kesehatan

Sekarang

: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
c. Riwayat

Kesehatan

Keluarga

: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
g.Riwayat Kehamilan Sekarang
ANC di.......................

sejak umur

kehamilan............Mg
Gerakan

pertama

kali

dirasakan

kehamilan...........Mg
Gerakan dalam 12 jam terakhir........Kali
Frekuensi periksa ANC

: TM I......Kali
TM II.....Kali
TM III....Kali

pada

umur

Senam
hamil..........................................................................................
Imunisasi TT

TT

tgl........................................................
TT II
Tgl......................................................
Pendidikan kesehatan yang diperoleh
Trimester
I
II
III

Materi pendidikan kesehatan

Pendidikan kesehatan yang diperoleh


Trimester
I
II
III

Materi pendidikan kesehatan

Permasalahan dan keluhan dalam kehamilan


Trimeste Masalah / keluhan

Tindakan / therapy

r
I
II
III
g. Pola Kebutuhan Sehari-hari
1) Nutrisi
Nutrisi
Makan
Frekuensi

Sebelum Hamil

Ketika Hamil

Makan
sehari
Jenis
Porsi
Keluhan
Minum
Frekuensi
Minum
sehari
Jenis
Porsi
Keluhan
2) Eliminasi
Eliminasi
BAK
Frekuensi
Warna
Jumlah
Keluhan
BAB
Frekuensi
Warna
Jumlah
Keluhan

Sebelum Hamil

Ketika Hamil

3) Istirahat
Istirahat
Siang
Malam
Keluhan
Aktifitas
Personal

Sebelum Hamil

Hygiene
Pola
Seksual
Keluhan
i. Data Psikososial Spiritual

Ketika Hamil

1) Tanggapan ibu dan keluarga terhadap kehamilan


ini :
..........................................................................
.......................................
2) Pengetahuan ibu dan keluarga tentang kehamilan

........................................................................................
.........................
3) Pengambilan keputusan oleh

:.......................

4) Ketaatan ibu beribadah

:.......................

5) Ibu tinggal bersama

:.......................

6) Hewan piaraan

:.......................

7) Rencana melahirkan di

:.......................

II. OBYEKTIF
pemeriksaan umum

1.
KU

:...................................................................................

......
Kesadaran :...................................................................................
......
TB

:...................................................................................

......
BB

:sebelum

hamil

:....................Sekarang :.......................
LILA

:...................................................................................

......
Vital sighn :T

:..................N

:..................S

:..................R :...............
Pemeriksaan Obstetrik

2.

Kepala
.....

:...................................................................................

Muka

:...................................................................................

......
Mata

:...................................................................................

......
Telinga

:...................................................................................

......
Mulut

:...................................................................................

......
Hidung

:...................................................................................

......
Leher

:...................................................................................

......
Aksila

:...................................................................................

......
Payudara

:...................................................................................

......
Abdomen

Leopold I

:........................................................................

Leopold II

:........................................................................

Leopold III

:........................................................................

Leopold IV

:........................................................................

TBJ

:........................................................................

DJJ

:........................................................................

Genetalia

:............................................(inspekulo

bila

dilakukan)
Ektremitas

Tangan
:.............................................................................................
.
Kaki
kanan/kiri)

: ............................................. ..(reflek patela

Pemeriksaan penunjang

3.

- Urine

:tgl..............(PP test, Protein, Glukosa, dll)

- Darah

:tgl............(Hb, Al, HMT, Golongan darah)

III. ANALISA
IV. PENATALAKSANAAN

Lampiran 10
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN
STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta
Telp. (0274) 434-2288
FORMAT ASKEB PADA IBU BERSALIN

No MR

Masuk tgl/jam

PENGKAJIAN

Tgl/jam.............................................

I.

Data Subyektif
1.Identitas

Istri

Suami

Nama

:..............................

.........................

Umur

:..............................

.........................

Agama

:..............................

..........................

Pendidikan

:..............................

..........................

Pekerjaan

:..............................

..........................

Suku/bangsa

:..............................

..........................

Alamat

:..............................

..........................

Telp

:..............................

..........................

2. Anamnesa
a. Keluhan
Utama................................................................
...................
b. Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke
: ...................................................................
Menikah

sejak

umur

: ..................................................................
Lama

perkawinan

: ...................................................................
Status

Perkawinan

: ..................................................................
c. Riwayat Haid
Menarche
Lama Menstruasi

: ................................
: ...............................

Teratur/tidak

: ..............................

Sakit/tidak

: ..............................

Siklus

:...............................

HPHT

: ..............................

HPL

: ..............................

d.Riwayat Obstetric
G.....P.....A.....Ah.....
No

Th UK

Jenis

Penolon

Tempa

Persalina

H/M

L/P

BB

Komplikasi

Lahir

e.Riwayat KB
No Pasang
Metod Tgl
e

Petuga Tempa
s

Lepas
Tgl Petuga Tempa

Alasa
n

f.Riwayat Kesehatan
a. Riwayat

Kesehatan

Yang

Lalu

: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................

b. Riwayat

Kesehatan

: ..........................................................

Sekarang

..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
c. Riwayat

Kesehatan

Keluarga

: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
g.Riwayat Kehamilan Sekarang
ANC di.......................

sejak umur

kehamilan............Mg
Gerakan

pertama

kali

dirasakan

pada

umur

kehamilan...........Mg
Gerakan dalam satu hari........Kali
Frekuensi periksa ANC

: TM I......Kali
TM II.....Kali
TM III....Kali

Senam
hamil..........................................................................................
Imunisasi TT

TT

tgl........................................................
TT II
Tgl......................................................
Pendidikan kesehatan yang diperoleh
Trimester
I
II
III

Materi pendidikan kesehatan

Permasalahan dan keluhan dalam kehamilan


Trimeste Masalah / keluhan

Tindakan / therapy

r
I
II
III
h. Pola Kebutuhan Sehari-hari
4) Nutrisi
Nutrisi
Makan
Frekuensi

Sebelum Hamil

Ketika Hamil

Sebelum Hamil

Ketika Hamil

Makan sehari
Jenis
Porsi
Keluhan
Minum
Frekuensi
Minum sehari
Jenis
Porsi
Keluhan
5) Eliminasi
Eliminasi
BAK
Frekuensi
Warna
Jumlah
Keluhan
BAB
Frekuensi
Warna
Jumlah

Keluhan
6) Istirahat
Istirahat
Siang
Malam
Keluhan
Aktifitas
Personal

Sebelum Hamil

Ketika Hamil

Hygiene
Pola
Seksual
Keluhan
i.Riwayat persalinan sekarang
1).kenceng-kenceng belum teratur mulai tanggal

:.........

Jam......
2).kenceng-kenceng teratur mulai tanggal

:.........

Jam......
3).keluar lendir darah sejak tgl
:..........Jam......
4).keluar air ketuban sejak tanggal
:..........Jam......
5).masuk VK tgl

:..........Jam......

j.Data Psikososial Spiritual


1).Kesiapan

ibu

menghadapi

persalinan

dan

keluarga

:....................
2).Pengambilan
keputusan :...................................................................
II. OBYEKTIF

1. pemeriksaan umum
KU

:...................................................................................

......
Kesadaran :...................................................................................
......
TB

:...................................................................................

......
BB

:sebelum

hamil

:....................Sekarang :.......................
LILA

:...................................................................................

......
Vital sighn :T

:..................N

:..................S

:..................R :...............
2. Pemeriksaan Obstetrik
Kepala

:...................................................................................

.....
Muka

:...................................................................................

......
Mata

:...................................................................................

......
Telinga

:...................................................................................

......
Mulut

:...................................................................................

......
Hidung

:...................................................................................

......
Leher

:...................................................................................

......
Aksila
......

:...................................................................................

Payudara

:...................................................................................

......
Abdomen

Leopold I

:........................................................................

Leopold II

:........................................................................

Leopold III

:........................................................................

Leopold IV

:........................................................................

TBJ

:........................................................................

DJJ

:........................................................................

Genetalia

:............................................(inspekulo

bila

dilakukan)
Ektremitas

Tangan
:.............................................................................................
.
Kaki

: ............................................. ..(reflek patela

kanan/kiri)
VII. Pemeriksaan penunjang
- Urine

:tgl..............(PP test, Protein, Glukosa, dll)

- Darah

:tgl............(Hb, Al, HMT, Golongan darah)

III. ANALISA
IV. PENATALAKSANAAN

Lampiran 11
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN
STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta
Telp. (0274) 434-2288
FORMAT ASKEB PADA IBU NIFAS
No MR

Masuk tgl/jam

PENGKAJIAN

Tgl/jam.............................................

I.

Data Subyektif
1.Identitas

Istri

Suami

Nama

:..............................

.........................

Umur

:..............................

.........................

Agama

:..............................

..........................

Pendidikan

:..............................

..........................

Pekerjaan

:..............................

..........................

Suku/bangsa

:..............................

..........................

Alamat

:..............................

..........................

Telp

:..............................

..........................

2. Anamnesa
a. Keluhan
Utama...................................................................................
b. Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke
: ...................................................................
Menikah

sejak

umur

: ..................................................................
Lama
: ...................................................................

perkawinan

Status

Perkawinan

: ..................................................................
c. Riwayat Haid
Menarche

: ................................

Lama Menstruasi

: ...............................

Teratur/tidak

: ..............................

Sakit/tidak

: ..............................

Siklus

:...............................

HPHT

: ..............................

HPL

: ..............................

d. Riwayat Obstetric
G.....P.....A.....Ah.....
No

Th UK

Jenis

Penolon

Tempa

Persalina

H/M

L/P

BB

Komplikasi

Lahir

e. Riwayat KB
No Pasang
Metod Tgl
e

Petuga Tempa
s

Lepas
Tgl Petuga Tempa

Alasa
n

f.Riwayat Kesehatan
a. Riwayat

Kesehatan

Yang

Lalu

: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................

b. Riwayat

Kesehatan

Sekarang

: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
c. Riwayat

Kesehatan

Keluarga

: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
g. Riwayat persalinan terakhir
KALA

LAMA

TINDAKAN

PERDARAHAN

a. Pola Kebutuhan Sehari-hari


1) Nutrisi
Nutrisi
Frekuensi

Makan

Minum

Makan

sehari
Jenis
Porsi
Keluhan
2) Eliminasi
Eliminasi
Frekuensi
Warna
Jumlah

BAK

BAB

KET

Keluhan
3) Istirahat
Siang
Malam
Keluhan
Aktifitas
Personal
Hygiene
Pola
Seksual
Keluhan
i. Data Psikososial Spiritual
1).Tanggapan

ibu

dan

keluarga

terhadap

masa

nifas

tentang

masa

nifas

:.......................
2).Pengetahuan

ibu

dan

keluarga

:.......................
3).Pengambilan keputusan oleh
:.......................
4).Ketaatan ibu beribadah

:.......................

5)Ibu tinggal bersama

:.......................

6)Hewan piaraan
:.......................
II.

OBYEKTIF
1. pemeriksaan umum
KU

:...................................................................................

......
Kesadaran :...................................................................................
......
TB
......

:...................................................................................

BB

:sebelum

hamil

:....................Sekarang :.......................
LILA

:...................................................................................

......
Vital sighn :T

:..................N

:..................S

:..................R :...............

2. Pemeriksaan Obstetrik
Kepala

:...................................................................................

.....
Muka

:...................................................................................

......
Mata

:...................................................................................

......
Telinga

:...................................................................................

......
Mulut

:...................................................................................

......
Hidung

:...................................................................................

......
Leher

:...................................................................................

......
Aksila

:...................................................................................

......
Payudara

:...................................................................................

......
Abdomen

Leopold I

:........................................................................

Leopold II

:........................................................................

Leopold III

:........................................................................

Leopold IV

:........................................................................

TBJ

:........................................................................

DJJ

:........................................................................

Genetalia

:............................................(inspekulo

bila

dilakukan)
Ektremitas

Tangan
:.............................................................................................
.
Kaki

: ............................................. ..(reflek patela

kanan/kiri)
3. Pemeriksaan penunjang
- Urine

:tgl..............(PP test, Protein, Glukosa, dll)

- Darah

:tgl............(Hb, Al, HMT, Golongan darah)

III.

ANALISA

IV.

PENATALAKSANAAN

Lampiran 12
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN
STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta
Telp. (0274) 434-2288
FORMAT ASKEB PADA BAYI BARU LAHIR
Tanggal masuk

Pukul

No. MR

PENGKAJIAN

Tgl/jam.............................................

I. Data Subyektif
1.Identitas

Bayi

Nama

: ................................................................

...........
Umur

:.................................................................

...........
Tanggal lahir
:............................................................................
2.Identitas Orang Tua/Wali
Nama

:.................................................................

...........
Umur

:..........................................................................

Agama

:..........................................................................

Pendidikan

:..........................................................................

Pekerjaan

:..........................................................................

Suku/bangsa

:..........................................................................

Alamat

:..........................................................................

Telp

:..........................................................................

..
..
..
..
..
..
..
B.Riwayat Kahamilan
G.....P.....A......Ah......
Hamil

:.................................................................

Frekuensi ANC

:.................................................................

Imunisasi TT

:.................................................................

Kenaikan BB Hamil

:.................................................................

Kejadian waktu Hamil

:.................................................................

1.

Riwayat penyakit/kehamilan

a. Perdarahan

: ada/tidak

b. Eklamsi

: ada/tidak

c. Pre eklamsi

: ada/tidak

d. Penyakit Kelamin

: ada/tidak

e. Penyakit Lain
:.................................................................
2.

Kebiasaan waktu hamil

a. Makanan

: ................................................................

......
b. Obat-obatan/jamu
: ................................................................
......
c. Merokok

: .............................................

.........................
d. Lain-lain
: ................................................................
......
3.

Komplikasi Persalinan

Ibu
4.

: ada/tidak
Riwayat persalinan

a. Lama kala I
: ......................................................................
b. Lama Kala II
: ......................................................................
c. Warna

air

: ......................................................................

ketuban

d. Jumlah

air

ketuban

: .....................................................................
e. Jenis persalinan
: ......................................................................
f. Penolong

: .............................................

.........................
g. Jam/tgl/lahir

: ......................................................

................
h. Jenis kelamin
: ......................................................................
i. BB/PB

: .............................................

.........................
j. Caput Succedanium

: ada/tidak

k. Cephal Haematom

: ada/tidak

5.

Keadaan bayi baru lahir (APGAR SCORE)


KRITERIA
0-1 MENIT 1-5 MENIT
1.
Denyut

5-10 MENIT

jantung
2. Usaha nafas
3. Tonus otot
4. Reflek
5. Warna kulit
TOTAL
II. Data Obyektif
1.
KU

Pemeriksaan Umum
: ..................................................................................

......
Kesadaran : ..................................................................................
......
BB
......

: ..................................................................................

Vital sign

:................N

:..................S

:..................R :.................
2.

Pemeriksaan Fisik

Muka

: ..................................................................................

......
Ubun-ubun
: ........................................................................................
Hidung

: ..................................................................................

......
Bibir

: ..................................................................................

......
Telinga

: ..................................................................................

......
Leher

: ..................................................................................

......
Dada

: ..................................................................................

............
Tali

pusat
: ............................................................................................

..
Punggung : ..................................................................................
............
Genetalia

: ..................................................................................

............
Anus

: ......................................... ........................................

............
Ekstremitas : ..................................................................................
............
3. Reflek.
Reflek Moro
Reflek Rooting

: ada/tidak
: ada/tidak

Reflek Walking

: ada/tidak

Reflek Grasping : ada/tidak


Reflek Sucking

: ada/tidak

Reflek Tonik neck: ada/tidak


3. Antropometri
Lingkar

kepala

: ..................................................................................
Lingkar

dada

: ..................................................................................
Lingkar

perut

: ..................................................................................
5. Eliminasi
Miksi

:..........................................................................

........
Defekasi

:..........................................................................

........
Pemeriksaan penunjang
- Urine

:tgl..............(PP test, Protein, Glukosa, dll)

- Darah

:tgl............(Hb, Al, HMT, Golongan darah)

III. ANALISA
IV. PENATALAKSANAAN

Lampiran 13
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN
STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta
Telp. (0274) 434-2288
FORMAT ASKEB PADA BAYI SEHAT

Tanggal masuk

Pukul

No. MR

PENGKAJIAN
Tgl/jam.............................................
I. Data Subyektif
1.Identitas Bayi
Nama

:.................................................................

..................
Umur

:..........................................................................

.........
Jenis

Kelamin

:...................................................................................
Tanggal lahir
:...................................................................................
2.Identitas Orang Tua/Wali
Nama

: ................................................................

..................
Umur

:..........................................................................

.........
Agama
.........

:..........................................................................

Pendidikan

:..........................................................................

.........
Pekerjaan

:..........................................................................

.........
Suku/bangsa

:..........................................................................

.........
Alamat

:..........................................................................

.........
Telp

:..........................................................................

.........
3. Anamnesa
a. Keadaan bayi
: .....................................................................
b. Alasan

pemeriksaan

: .....................................................................
c. Riwayat obstetri
: .....................................................................
d. Riwayat persalinan
NO

ANAK

JENIS

KE

PERSALINAN

PETUGAS TEMPAT
PERSALINAN

e. Status Imunisasi
IMUNISASI
BCG
Hepatitis B
DPT
Polio
Campak

TGL I

TGL II

TGL III

TGL IV

MMR
Meningitis
f. Pola Kebutuhan Sehari-hari
1) Nutrisi
Porsi

makan

sehari

: ......................................................................
Jenis

:.................................................................

......
Makanan

pantang

:.......................................................................
Pola minum
:.......................................................................
Masalah
:.......................................................................
2) Eliminasi
a) BAK
Frekuensi

: ............................... Jumlah

: .....................
Warna

: ............................... Keluhan : ......................

b)BAB
Frekuensi

: ............................... Jumlah

: .....................
Warna

: ............................... Keluhan : ......................

3) Istirahat
Siang

: ............................... Malam

: .....................
Keluhan

: .........................................................................

.........
4) Aktivitas
................

: ......................................................

5) Personal

Higiene
: ......................................................
................

II. Data Obyektif


1.

Pemeriksaan Umum

KU

: ..................................................................................

............
Kesadaran : ..................................................................................
............
PB

: ..................................................................................

............
BB

: ..................................................................................

............
LLA

: ..................................................................................

...........
LK

: ..................................................................................

............
LD

: ..................................................................................

............
Vital sighn :

:.................

:..................

:..................R :..................
2.
Kepala

Pemeriksaan Fisik
: ..................................................................................

......
Muka

: ..................................................................................

......
Mata
......

: ..................................................................................

Hidung

: ..................................................................................

......
Bibir

: ..................................................................................

......
Telinga

: ..................................................................................

......
Leher

: ..................................................................................

......
Aksila

: ..................................................................................

......
Dada

: ..................................................................................

......
Abdomen

: ..................................................................................

......
Genetalia

: ..................................................................................

......
Ektremitas : ......................................... ........................................
.....
Reflek

: .........................................................................

...............
3. Pemeriksaan penunjang
- Urine

:tgl..............(PP test, Protein, Glukosa, dll)

- Darah

:tgl............(Hb, Al, HMT, Golongan darah)

III.ANALISA
IV.PENATALAKSANAAN

FORMAT ASKEB PADA BALITA SEHAT

Tanggal masuk

Pukul

No. MR

PENGKAJIAN
Tgl/jam.............................................
I. Data Subyektif
1.Identitas Bayi
Nama

:.................................................................

..................
Umur

:..........................................................................

.........
Jenis

Kelamin

:...................................................................................
Tanggal lahir
:...................................................................................
2.Identitas Orang Tua/Wali
Nama
..................

: ................................................................

Umur

:..........................................................................

.........
Agama

:..........................................................................

.........
Pendidikan

:..........................................................................

.........
Pekerjaan

:..........................................................................

.........
Suku/bangsa

:..........................................................................

.........
Alamat

:..........................................................................

.........
Telp

:..........................................................................

.........
3. Anamnesa
a. Keadaan bayi
: .....................................................................
b. Alasan

pemeriksaan

: .....................................................................
c. Riwayat obstetri
: .....................................................................
d. Riwayat persalinan
NO

ANAK

JENIS

KE

PERSALINAN

PETUGAS TEMPAT
PERSALINAN

e. Status Imunisasi
IMUNISASI
BCG

TGL I

TGL II

TGL III

TGL IV

Hepatitis B
DPT
Polio
Campak
MMR
Meningitis
f. Pola Kebutuhan Sehari-hari
1) Nutrisi
Porsi

makan

sehari

: ......................................................................
Jenis

:.................................................................

......
Makanan

pantang

:.......................................................................
Pola minum
:.......................................................................
Masalah
:.......................................................................
2) Eliminasi
a) BAK
Frekuensi

: ............................... Jumlah

: .....................
Warna

: ............................... Keluhan : ......................

b)BAB
Frekuensi

: ............................... Jumlah

: .....................
Warna

: ............................... Keluhan : ......................

3) Istirahat
Siang

: ............................... Malam

: .....................
Keluhan
.........

: .........................................................................

4) Aktivitas

: ................................................................
......

5) Personal

Higiene
: ......................................................
................

II.

Data Obyektif
3.

Pemeriksaan Umum

KU

: ..................................................................................

............
Kesadaran : ..................................................................................
............
PB

: ..................................................................................

............
BB

: ..................................................................................

............
LLA

: ..................................................................................

...........
LK

: ..................................................................................

............
LD

: ..................................................................................

............
Vital sighn :

:.................

:..................

:..................R :..................
4.
Kepala

Pemeriksaan Fisik
: ..................................................................................

......
Muka
......

: ..................................................................................

Mata

: ..................................................................................

......
Hidung

: ..................................................................................

......
Bibir

: ..................................................................................

......
Telinga

: ..................................................................................

......
Leher

: ..................................................................................

......
Aksila

: ..................................................................................

......
Dada

: ..................................................................................

......
Abdomen

: ..................................................................................

......
Genetalia

: ..................................................................................

......
Ektremitas : ......................................... ........................................
.....
Reflek

: .........................................................................

...............
3. Pemeriksaan penunjang
- Urine

:tgl..............(PP test, Protein, Glukosa, dll)

- Darah

:tgl............(Hb, Al, HMT, Golongan darah)

V. ANALISA
VI.

PENATALAKSANAAN

Lampiran 15
PROGRAM STUDI D III ILMU KEBIDANAN
STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ring Road Barat Daya No. 1 Tamantirto Yogyakarta
Telp. (0274) 434-2288
FORMAT ASKEB PADA KELUARGA BERENCANA
Tanggal masuk

Pukul

No. MR

PENGKAJIAN

Tgl/jam.............................................

I.

Data Subyektif
1.Identitas

Istri

Suami

Nama

:..............................

.........................

Umur

:..............................

.........................

Agama

:..............................

..........................

Pendidikan

:..............................

..........................

Pekerjaan

:..............................

..........................

Suku/bangsa

:..............................

..........................

Alamat

:..............................

..........................

Telp

:..............................

..........................

2. Anamnesa
a. Keluhan
Utama...................................................................................
b. Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke
: ...................................................................
Menikah

sejak

: ..................................................................

umur

Lama

perkawinan

: ...................................................................
Status

Perkawinan

: ..................................................................
c.

Riwayat Haid
Menarche

: ................................................................

.....
Lama

: ................................................................

.....
Teratur/tidak

: ................................................................

.....
Sakit/tidak

: ................................................................

.....
Siklus

: ................................................................

.....
HPHT

: ................................................................

.....
HPL

: ................................................................

.....
d.

Riwayat Obstetric
G.....P.....A.....Ah.....

No

UK

Jenis
Persalina

Penolon

Tempa

e.
PASANG
NO Metod
Tgl
e

BB
H/M

P/L

Lahi
r

Komplikas Ke
i

Riwayat KB
Petuga Tempa
s

LEPAS
Petuga Tempa
Tgl
s
t

Alasa
n

f.Riwayat Kesehatan
a. Riwayat

Kesehatan

Yang

Lalu

: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................

b. Riwayat

Kesehatan

Sekarang

: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
c. Riwayat

Kesehatan

Keluarga

: ..........................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................
g.
KALA

Riwayat persalinan terakhir


LAMA

TINDAKAN

b. Pola Kebutuhan Sehari-hari

PERDARAHAN

KET

4) Nutrisi
Nutrisi
Frekuensi

Makan

Minum

Makan

sehari
Jenis
Porsi
Keluhan

5) Eliminasi
Eliminasi
Frekuensi
Warna
Jumlah
Keluhan

BAK

BAB

6) Istirahat
Siang
Malam
Keluhan
Aktifitas
Personal
Hygiene
Pola
Seksual
Keluhan
a. Data Psikososial Spiritual
Pengetahuan ibu dan keluarga tentang kontrasepsi : ..........
Pengambilan keputusan oleh

:...........................

Ketaatan ibu beribadah

:...........................

Ibu tinggal bersama


Hewan piaraan

:...........................
:...........................

II.

Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
KU

: .............................................................................

Kesadaran

: .........................................................................

....
TB

: .........................................................................

....
BB

: .........................................................................

....
LILA

: .........................................................................

....
Vital sighn:T : ................. N : .................. S : ................
R :.............
2. Pemeriksaan obstetrik
kepala

: ..................................................................................

.......
muka

: .................................................................................

.......
mata

: ..................................................................................

.......
telinga

: ..................................................................................

.......
mulut

: ..................................................................................

.......
hidung

: ..................................................................................

.......
leher

: ..................................................................................

.......
aksila
.......

: ..................................................................................

payudara

: .........................................................................

................
abdomen

: .........................................................................

................
Genetalia

: .........................................................................

...............
Ektremitas:
Tangan

: .................................................................................

.......................
Kaki

.............................................(reflek

kanan/kiri)
3. Pemeriksaan penunjang
- Urine

:tgl..............(PP test, Protein, Glukosa, dll)

- Darah

:tgl............(Hb, Al, HMT, Golongan darah)

III.

ANALISA

IV.

PENATALAKSANAAN

patela

Lampiran 15
Jadwal Supervisi Praktik Klinik Kebidanan I
D III Kebidanan STIKES Alma Ata Yogyakarta
Tahun Ajaran 2013/2014

NO
1

LAHAN PRAKTIK
RSUD SARAS HUSADA

DYAH KARTIKA S,

DYAH KARTIKA S, S.ST

S.ST
FIHRIS HANNA, Amd.

S.ST
FEBRINA SUCI H,

FEBRINA SUCI H, S.ST

Keb
SUSIANA S, S.ST, M.

S.ST
SUSIANA S, S.ST, M.

SUSIANA S, S.ST, M.

Kes
FATIMAH, S.SiT, M.

Kes
FATIMAH, S.SiT, M.

Kes
FATIMAH, S.SiT, M. Kes

PURWOKERTO
RSUD KOTA YOGYAKARTA

Kes
FARIDA A, S.ST
FEBRINA SUCI H,

Kes
FARIDA A, S.ST
FATIMAH, S.SiT, M.

FARIDA A, S.ST
DYAH PP, S.ST

RSUD MAJENANG

S.ST
DYAH KARTIKA S,

Kes
DESIANA PITTA

RUSNI, Amd. Keb

S.ST
DESIANA PITTA

S,S.SiT
DESIANA PITTA

DESIANA PITTA S,S.SiT

S,S.SiT
DESIANA PITTA

S,S.SiT
SUNDARI M, S.SiT

FATIMAH, S.SiT, M. Kes

S,S.SiT
NUR INDAH R, S.ST
DYAH PP, S.ST
SUNDARI M, S.SiT
FARIDA A, S.ST
SUNDARI M, S.SiT
SUNDARI M, S.SiT
DYAH PP, S.ST
FEBRINA SUCI H,

NUR INDAH R, S.ST


DYAH PP, S.ST
SUNDARI M, S.SiT
FARIDA A, S.ST
SUNDARI M, S.SiT
SUNDARI M, S.SiT
DYAH PP, S.ST
FEBRINA SUCI H,

NUR INDAH R, S.ST


DYAH PP, S.ST
SUNDARI M, S.SiT
FARIDA A, S.ST
SUNDARI M, S.SiT
SUNDARI M, S.SiT
DYAH PP, S.ST
FEBRINA SUCI H, S.ST

S.ST
FIHRIS HANNA, Amd.

S.ST
FIHRIS HANNA, Amd.

FIHRIS HANNA, Amd.

BPRB WIKADEN
BPRB UMMU HANI

Keb
SRI MARWANTI, S.SiT
FIHRIS HANNA, Amd.

Keb
SRI MARWANTI, S.SiT
FIHRIS HANNA, Amd.

Keb
SRI MARWANTI, S.SiT
FIHRIS HANNA, Amd.

BPS NURLIA AMRON

Keb
SUSIANA S, S.ST, M.

Keb
SUSIANA S, S.ST, M.

Keb
SUSIANA S, S.ST, M.

BPS WITRI
RB FITRI GRIYA HUSADA
BPS SRI MARTUTI
BPS ENDANG PURWANINGSIH

Kes
NUR INDAH R, S.ST
RUSNI, Amd. Keb
RUSNI, Amd. Keb

Kes
NUR INDAH R, S.ST
RUSNI, Amd. Keb
RUSNI, Amd. Keb

Kes
NUR INDAH R, S.ST
RUSNI, Amd. Keb
RUSNI, Amd. Keb

2
RSUD SLEMAN
3

5
6

RSUD WONOSARI
RSUD MARGONO

7
RSIA DUTA MULIA
8
RSU SOERODJO MAGELANG
9
10
11
12
13
14
15
16
17

RSI SAKINAH MOJOKERTO


RS DKT
RSU PRAMBANAN
PUSKESMAS TEGALREJO
PUSKESMAS MERGANGSAN
PUSKESMAS JETIS KOTA
PUSKESMAS SLEMAN
PUSKESMAS NGEMPLAK I
PUSKESMAS MLATI

18
19
20
21
22
23
24

III

DYAH KARTIKA S,

PURWOREJO

SUPERVISOR
II