Anda di halaman 1dari 3

Nama

Alamat

: Tn. Adib Farras Raihan


: Jl. May Komari Sampurna 40 RT/RW 002/002 Ditotrunan

Lumajang
Status Marital
: Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Mahasiswa
Suku
: Jawa
Nomor RM
: 105450
Keluhan Utama
Perilaku Berubah
Auto Anamnesis
Pasien datang ke Poli ARL RSJ Lawag diantar oleh ibunya. Pasien mengetahui nama dan
usianya. Pasien mengetahui waktu, tempat, dan orang dengan baik. Pasien mengatakan
pendidikan terakhir SMA, dan sekarang kuliah di POLTEKES (Malang). Pasien mengakui
bahwa sering marah dan mengancam sejak SMA, tapi bertambah parah sejak satu bulan
terakhir. Pasien merasa mudah lelah, tidak pernah bermain futsal lagi sejak satu bulan yang
lalu. Pasien mengakui kehilangan semangat, merasa pesimis dan tidak tahu cita-citanya nanti
menjadi apa. Pasien mengaku bingung untuk memilih dan menjalankan aktifitasnya. Pasien
merasa bahwa ada roh perempuan yang membuat pasien melakukan sayatan dilengannya
dengan cara masuk kedalam tubuhnya, dan menyuruh serta menyahut dirinya untuk bunuh
diri. Pasien tidak mengetahui alasan mengapa menyayat dirinya sendiri. Pasien mengaku
makan, mandi, dan tidur dengan baik. Tapi jarang beribadah. Pasien sudah tidak pernah
berkumpul lagi dengan teman-temannya (bersosialisasi). Pasien mengaku tidak bisa
konsentrasi saat kuliah.
Hetero Anamnesis (dari Ibu kandung)
1. Rincian Keluhan Utama
Perilaku pasien berubah sejak usia 17 tahun. Suka memukul dan melukai diri sendiri
sejak mempunyai pacar 2 tahun. Bertambah parah 5 bulan terakhir.
2. Gejala lain yang menyertai keluhan utama
Mengancam untuk melukai diri sendiri, bunuh diri, tidak mau kuliah sejak 2 tahun
yang lalu, semakin parah sekitar 5 bulan (sejak kos diluar kota). Makan, mandi dan
tidur teratur.
3. Gejala Prodromal
Murung dan tidak mau diajak makan.
4. Peristiwa yang terkait dengan keluhan utama

Pasien mengancam akan bunuh diri jika ada masalah dengan pacarnya. Pasien
bertengkar dengan pacarnya (memiliki 2 pacar) dan tidak bisa memilih diantara
keduanya. Saat pacar tidak membalas sms pasien akan marah dan mengancam.
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ditemukan dan belum pernah menjalani pengobatan
6. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Perkembangan Anak
Lahir cukup bulan, kelahiran normal, ditolong dokter. Perkembangan anak sesuai usia
dan di sekolah selalu naik kelas.
7. Riwayat Sosial dan Riwayat Pekerjaan
Sosialisasi dengan tetangga, teman dan keluarga masih baik. Sering mengikuti pecinta
alam. Pernah bekerja di counter saat menunggu kelulusan.
Faktor Kepribadian Premorbid
Ciri kepribadian terbuka
Faktor Keturunan
Tidak ditemukan
Faktor organik
Epilepsi (-), trauma kepala (-)
Faktor pencetus
Bertengkar dengan pacarnya
STATUS INTERNISTIK
Tensi
: 120/80 mmHg
Respirasi
: 16 x/menit
Nadi
: 84 x/menit
Suhu
: 36,4oC
Keadaan umum
: Compos mentis
Kepala/leher
: A/I/C/D -/-/-/
Deviasi trakea (-)
Thorax
: Simetris
Cor S1/S2 tunggal
Pulmo vesikuler, Whezzing (-), Ronkhi (-)
Abdomen
: Supel
Bising usus (+) normal
Ekstremitas
: AH
+
+

+
+

Oedem
Terdapat luka sayatan di tangan kiri
STATUS NEUROLOGIK
GCS
: 4, 5, 6
Meningeal Sign
: kaku kuduk Reflek Fisiologik
: GPR +2/+2
ADR +2/+2

Reflek Patologik

TPR +2/+2
: Chaddok -/Babinski -/-

KDR +2/+2
Hoffman -/Troumner -/-

STATUS PSIKIATRI
Kesan Umum
: pasien datang badan tegap, ideal, baju rapi, rambut rapi, roman wajah
Kontak
Kesadaran
Orientasi
Daya ingat
Persepsi
Proses Berpikir
Afek/emosi
Kemauan
Psikomotor

sesuai usia, kontak mata baik dengan pemeriksa.


: verbal +, koheren, non verbal +
: berubah kualitatif
: W/T/O +/+/+
: tidak ada gangguan
: Halusianasi visual +
: bentuk non realistik
Arus koheren
Isi waham pengaruh, putus asa, ide bunuh diri
: depresi
: ADL menurun , pekerjaan menurun, sosial menurun
: dalam batas normal

DIAGNOSA MULTIAKSIAL
Axis I : Depresi berat dengan gejala psikotik
Axis II : Ciri Kepribadian terbuka
Axis III: Tidak ditemukan
Axis IV : Psikososial (masalah dengan pacarnya)
Axis V : GAF Scale 60-51
GAF scale tertinggi 1 tahun terakhir 70-61
PENGOBATAN
Fluoxetin 1 x 20mg (pagi)
Olanzapin 2 x 10mg
Psikoterapi
PROGNOSA
Dubia et malam