Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama lengkap

: Hendy Pratama

Tempat/tgl. lahir

: Rawa Bening, 03 Oktober 1990

Agama

: Islam

Jenis kelamin

: Pria

Pendidikan terakhir

: S.I Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

Jabatan yang dilamar

: Guru

Alamat lengkap rumah : Desa Mudasentosa Rt 002 Rw 003 Kecamatan Buay Madang
Kabupaten OKU Timur Provinsi Sumatera Selatan
Kode Pos 32161
Nomor telp. Rmh.

: Hp. : 085769199112

Nama ayah dan ibu

: Ayah Endro Winarno dan Ibu Sarjinah

Alamat rumah ayah/ibu : Desa Mudasentosa Rt 002 Rw 003 Kecamatan Buay Madang
Kabupaten OKU Timur Provinsi Sumatera Selatan
Nomor telp. Rmh.

: Hp. : 081369199919

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya jika saya diterima sebagai CPNSD
Kabupaten Mesuji dari pelamar umum formasi tahun 2013, maka saya:
1. Bersedia ditempatkan dimana saja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Mesuji.
2. Tidak akan mengajukan mutasi/alih tugas keluar dari Pemerintah Kabupaten Mesuji
selama 8 (delapan) tahun dan apabila saya mengajukan mutasi/alih tugas keluar,
maka saya bersedia membayar ganti rugi yang jumlahnya ditentukan Pemerintah
Kabupaten Mesuji.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala
tindakan yang diambil Pemerintah Kabupatn Mesuji dan mempertanggungjawabkan
secara perdata/pidana di Pengadilan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar atau
ada ketidakbenaran terhadap Surat Pernyataan ini. Demikian untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mudasentosa, 12 September 2013
Mengetahui Orang Tua/Wali

Yang membuat pernyataan

(ENDRO WINARNO )

( HENDY PRATAMA )