Anda di halaman 1dari 9

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA
I.

Definisi
Prolapsus uteri adalah suatu keadaan pergeseran letak uterus ke bawah sehingga
serviks atau seluruh uterus berada di dalam orificium vagina, atau keluar hingga
melewati vagina.

Turunnya uterus melalui dasar panggul atau hiatus genitalis

disebabkan karena kelemahan otot-otot, fascia, ligamentum-ligamentum yang


menyokongnya.
II.

Epidemiologi
Frekuensi prolapsus genitalia di beberapa negara berbeda, seperti dilaporkan di
klinik d`Gynocologie et Obstetrique Geneva insidensnya 5,7% dan pada periode yang
sama di Hamburg 5,4%, Roma 6,4%. Dilaporkan di Mesir, India, dan Jepang
kejadiannya lebih tinggi, sedangkan pada orang Negro Amerika, Indonesia lebih kecil
angka kejadian pada kasus ini. Pada suku Bantu di Afrika Selatan jarang sekali terjadi.
Telah banyak diketahui bahwa faktor predisposisi untuk terjadinya prolapsus
genitalia terutama adalah persalinan pervaginam lebih dari satu kali dan pekerjaan yang
menyebabkan tekanan intra abdominal meningkat serta kelemahan dari ligamentumligamentum karena hormonal pada usia lanjut. Trauma persalinan, beratnya uterus pada
trauma persalinan, beratnya uterus pada masa involusi uterus, mungkin juga sebagai
penyebab.Pada suku Bantu involusi uterus lebih cepat terjadi dari pada orang kulit putih
dan juga pulihnya otot-otot dasar panggulnya.Hampir tak pernah ditemukan subinvolusi
uteri pada suku Bantu tersebut.
Di Indonesia prolapsus genitalis lebih sering dijumpai pada wanita yang telah
melahirkan, wanita tua yang menopause dan wanita dengan pekerjaan yang cukup
berat. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta dari tahun 1995-2000 telah
dirawat 240 kasus prolapsus genitalia yang mempunyai keluhan dan memerlukan
penanganan terbanyak dari penderita pada usia 60-70 tahun dengan paritas lebih dari
tiga.

III.

Etiologi
Penyebab prolapsus alat genitalia adalah multifaktorial dan semakin berkembang
dari tahun ke tahun. Namun pada dasarnya disebabkan oleh kelemahan pelvic floor
yang terdiri dari otot-otot, fascia endopelvik, dan ligamentum-ligamentum yang
menyokong organ-organ genitalia tersebut.

Faktor resikonya :
Multiparitas
Persalinan yang sering merupakan faktor resiko terbanyak. Sampai saat ini
belum ada penjelasan mengenai apakah karena kehamilan atau nifas itu sendiri yang
menjadi faktor resiko dari prolapsus uteri. Persalinan pervaginam merupakan faktor
risiko yang paling sering dikutip. Tidak ada kesepakatan apakah kehamilan atau nifas
itu sendiri yang merupakan predisposisi untuk disfungsi dasar panggul. Namun banyak
penelitian statistik jelas menunjukkan bahwa persalinan pervaginam ini meningkatkan
kecenderungan seorang wanita untuk mengalami Pelvic Organ Prolapse (POP).
Sebagai contoh, dalam Dukungan Pelvic Organ Study (POSST), peningkatan paritas
dikaitkan dengan peningkatan resiko prolapsus. Selain itu, risiko POP meningkat 1,2
kali dengan setiap pengiriman vagina. Studi Kohort Keluarga Berencana Oxford dari
17.000 wanita, menunjukkan bahwa dibandingkan dengan wanita nullipara, mereka
dengan dua kali persalinan mengalami peningkatan resiko delapan kali lipat di rumah
sakit untuk POP.
Faktor penyebab lainnya :
Makrosomia, kala dua memanjang akibat peregangan otot-otot jalan lahir yang
terlalu lama bisa menjadi factor resiko yang dapat menyebabkan POP. Selain itu
beberapa ahli ginekologi menganggap trauma jalan lahir akibat episiotomi, laserasi
sfingter anal, penggunaan forceps, stimulasi oksitosin berulang, riwayat operasi pelvis
terutama histerektomi juga dapat meningkatkan resiko terjadinya POP dikemudian hari
walaupun hal ini masih menjadi pertimbangan. Asites dan tumor-tumor di daerah pelvis

akan mempermudah terjadinya prolapsus genitalia. Bila prolapsus uteri dijumpai pada
nullipara, faktor penyebab biasanya disebabkan oleh adanya kelainan bawaan berupa
kelemahan jaringan penunjang uterus.
Faktor resiko yang disebutkan di atas tidak secara pasti dapat dibuktikan. Hal
yang masih menjadi kontroversial adalah penanganan kelahiran menggunakan forceps
ntuk mempersingkat kala kedua dan episiotomy. Beberapa ahli menyatakan
penggunaan forceps dan episiotomy tidak dianjurkan karena terbukti kurang
bermanfaat dan berpotensi untuk membahayakan ibu dan janin. Pertama, penggunaan
forceps dapat menyebabkan cedera panggul dengan laserasi sfingter anal.Kedua, Forcep
tidak terbukti dalam memperpendek kala dua. Karena alasan inilah, pengguanaan
forceps tidak dianjurkan. Demikian juga, episiotomi tidak terbukti bermanfaat tetapi
dapat menyebabkan laserasi sfingter anal, inkontinensia urin dan alvi,konstipasi
postpartum,dan nyeri postpartum. Namun hal ini masih mejadi hal yang dipertanyakan
karena belum ada panjelasan jelas mengenai hal tersebut.
Umur
Usia lanjut juga juga merupakan faktor resiko prolapsus uteri. Pada wanita yang
telah menopause, di samping akibat kurangnya hormon estrogen (hipoestrogenism)
yang dihasilkan oleh ovarium serta karena faktor umur menyebabkan otot-otot dasar
panggul seperti diafragma pelvis, diafragma urogenital dan ligamentum serta fasia akan
mengalami atrofi dan melemah, serta terjadi atrofi vagina. Keadaan ini akan
menyebabkan otot-otot dan fascia tidak dapat melaksanakan fungsinya dengan baik
sebagai alat penyokong organ sehingga menyebabkan terjadinya prolapsus genitalia.
Penyakit atau kelainan pada jaringan ikat.
Wanita dengan gangguan jaringan ikat mungkin akan lebih beresiko untuk
terjadinya prolapsus uteri.
Ras
Telah dibuktikan dalam beberapa penelitian bahwa wanita berkulit hitam, dan
wanita Asia menunjukkan risiko terendah, sedangkan wanita Hispanik tampaknya
memiliki risiko tertinggi. Meskipun perbedaan dalam komponen kolagen telah
dibuktikan antara ras, namun perbedaan tulang panggul dalam settiap ras mungkin juga
berperan.Misalnya, perempuan kulit hitam, umumnya arcus pubis < 90 derajat dan
umumnya Bentuk panggulnya adalah android atau antropoid.Bentuk panggul ini
mengurangi resiko untuk terjadinya prolapsus uteri dibandingkan dengan ras Barat
dimana rata-rata bentuk panggulnya ginekoid.
Peningkatan Tekanan Intraabdominal
Peningkatan tekanan intra-abdominal yang berlangssung lama diyakini
mempunyai peranan dalam patogenesis Prolapsus uteri.Contohnya dalam kasus ini
adalah pasien yang obesitas, konstipasi yang lama, sering mengangkat berat, batuk

kronis, dan berulang.Selain itu, merokok dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)
juga telah terlibat dalam pengembangan PP, meskipun sedikit data mendukung hal
tersebut. Demikian pula, meskipun hasil batuk kronis berulang dalam peningkatan
tekanan intra-abdomen, ada mekanisme yang jelas telah ditunjukkan.

Faktor resiko terjadinya prolapsus genitalia antara lain:

IV.

Patofisiologi
Prolapsus uteri terdapat dalam berbagai tingkatan, dari yang paling ringan sampai
prolapsus uteri totalis. Terutama akibat persalinan, khususnya persalinan pervaginam
yang susah dan terdapatnya kelemahan-kelemahan ligamentum-ligamentum yang
tergolong dalam fascia endopelvis dan otot-otot serta fascia-fascia dasar panggul. Juga
dalam keadaan tekanan intraabdominal yang meningkat dan kronis akan memudahkan
terjadinya penurunan uterus, terutama apabila tonus otot-otot mengurang seperti pada
penderita dalam menopause.
Serviks uteri terletak di luar vagina, akan tergeser oleh pakaian wanita tersebut
dan lambat laun akan menimbulkan ulkus yang disebut dengan ulkus dekubitus. Jika
fascia di bagian depan dinding vagina kendor biasanya akibat trauma obstetrik maka
akan terdorong oleh kandungan kencing sehingga menyebabkan penonjolan dinding
depan vagina ke belakang yang di namakan sistokel. Sistokel yang pada mulanya hanya
ringan saja, dapat menjadi besar karena persalinan berikutnya yang kurang lancar
sehingga akan menyebabkan terjadinya uretrokel. Uretrokel harus dibedakan dari
divertikulum uretra.Pada divertikulum keadaan uretra dan kandung kencing normal,
hanya di belakang uretra ada lubang yang membuat kantong antara uretra dan vagina.
Kekendoran fascia di bagian belakang dinding vagina oleh trauma obstetrik atau
sebab-sebab lain dapat menyebabkan turunnya rectum ke depan dan menyebabkan
dinding belakang vagina menonjol ke lumen vagina yang dinamakan rektokel.
Enterokel adalah hernia dari kavum Douglasi. Dinding vagina atas bagian belakang
turun dan menonjol ke depan. Kantong hernia ini dapat berisi usus dan omentum.

V.

Klasifikasi
Terdapat perbedan pendapat antara para ahli ginekologi. Friedman and Little
(1961) mengemukakan beberapa macam klasifikasi, tetapi klasifikasi yang dianjurkan
adalah sebagai berikut :
- Desensus uteri, uterus turun, tetapi serviks masih dalam vagina
- Prolaps uteri tingkat I, uterus turun dengan serviks uteri turun paling rendah
-

sampai introitus vagina


Prolaps uteri tingkat II, sebagian besar uterus keluar dari vagina

Prolaps uteri tingkat III atau prosidensia uteri, uterus keluar seluruhnya dari
vagina, disertai dengan inversion vagina.

VI.

Gambaran Klinik
Ciri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui
vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua ke
atas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan
kembali terjadi tanpa suatu sebab yang jelas setelah beberapa waktu kemudian, jadi
berulang. Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti
mengalir.
Gejala dan tanda utama, yaitu :
1. Perdarahan tanpa nyeri, usia gestasi > 22 minggu.
2. Darah segar atau kehitaman dengan bekuan.
3. Perdarahan dapat terjadi setelah miksi atau defekasi, aktivitas fisik, kontraksi
Braxton Hicks, atau koitus.

VII.

Diagnosis
Perempuan hamil yang mengalami perdarahan dalam kehamilan lanjut biasanya
menderita plasenta previa atau solusio plasenta. Gambaran klinik yang klasik sangat
menolong membedakan antara keduanya.
Pemeriksaan klinis yang didapatkan, yaitu :
a
b
c

Perdarahan dari jalan lahir berulang tanpa disertai rasa nyeri.


Dapat disertai atau tanpa adanya kontraksi.
Pada pemeriksaan luar biasanya bagian terendah janin belum masuk pintu atas

panggul atau ada kelainan letak.


Pemeriksaan spekulum darah berasal dari ostium uteri eksternum.

Pemeriksaan penunjang yang didapatkan, yaitu :

Pemeriksaan laboratorium : golongan darah, kadar hemoglobin, hematokrit,

waktu perdarahan dan waktu pembekuan.


Pemeriksaan USG untuk mengetahui jenis plasenta previa dan taksiran berat
badan janin.

VIII. Pentalaksanaan
Dibagi dua yaitu :
1

Ekspektatif
a Syarat :
- Keadaan umum ibu dan anak baik.
- Perdarahan sedikit.
- Usia kehamilan kurang dari 37 minggu atau taksiran berat badan janin

kurang dari 2500 gr.


- Tidak ada his persalinan
Penatalaksanaan :
- Pasang infus, tirah baring.
- Bila ada kontraksi prematur bisa diberi tokolitik.
- Pematauan kesejahteraan janin dengan USG da CTG setiap minggu.

Aktif
a Persalinan pervaginam
- Dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta marginalis atau
plasenta previa lateralis di anterior (dengan anak letak kepala).
Diagnosis ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan USG, perabaan
fornises atau pemeriksaan dalam di kamar operasi tergantung

indikasi.
- Dilakukan oksitosin drip disertai pemecahan ketuban.
Persalinan perabdominam
Dilakukan pada keadaan :
- Plasenta previa dengan perdarahan banyak.
- Plasenta previa totalis.
- Plasenta previa lateralis di posterior.
- Plasenta letak rendah dengan anak letak sungsang.

IX.

Komplikasi
Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang menderita
plasenta previa, diantaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan yang cukup
banyak dan fatal.
1. Oleh karena pembentukan segmen rahim terjadi secara ritmik, maka pelepasan
plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan semakin banyak,
dan perdarahan yang terjadi itu tidak dpaat dicegah sehingga penderita menjadi
anemia bahkan syok.
2. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat
segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya
menerobos ke dalam myometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi
sebab kejadian plasenta akreta, plaseta inkreta dan bahkan plasenta perkerta.
Walaupun biasanya tidak seluruh permukaan maternal plasenta mengalami akreta
atau inkreta akan tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada
bagian plasenta yang sudah terlepas timbullah perdarahan dalam kala tiga.
Komplikasi ini lebih sering terjadi pada uterus yang pernah seksio sesarea.
Dilaporkan plasenta akreta terjadi 10% sampai 35% pada pasien yang pernah
seksio sesarea satu kali, naik menjadi 60% sampai 65% bila telah seksio sesarea 3
kali.
3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat
potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak. Oleh karena itu,
harus sangat berhati-hati pada semua tindakan manual di tempat ini misalnya
pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada segmen bawah rahim ataupun
waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio plasenta. Apabila oleh
salah satu sebab terjadi perarahan banyak yang tidak terkendali dengan cara-cara
yang lebih sederhana seperti penjahitan segmen bawah rahim, ligase arteria

uterine, ligase arteria ovarika, pemasangan tampon, atau ligase arteria


hipogastrika, maka pada keadaan yang sangat gawat seperti ini jalan keluarnya
adalah melakukan histerektomi total. Morbiditas dari semua tindakan ini tentu
merupakan komplikasi tidak langsung dari plasenta previa.
4. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini memaksa
lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya.
5. Kelahiran premature dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian oleh
karena tindakan temrinasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan
belum aterm. Pada kehamilan <37 minggu dapat dilakukan amniosentesis untuk
mengetahui kematangan paru janin dan pemberian kortikosteroid untuk
mempercepat pematangan patu janin sebagai upaya antisipiasi.
6. Komplikasi lain dari plasenta previa yang dilaporkan dalam kepustakaan selain
masa rawatan yang lebih lama, adalah berisiko tinggi untuk solusio plasenta
(Risiko Relatif 13,8), seksio sesarea (RR 3,9), kelainan letak janin (RR 2,8),
perdarahan pasca persalinan (RR 1,7), kematian maternal akibat perdarahan
(50%), dan disseminated intravascular coagulation (DIC)
X.

Prognosis
Ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika dibandingkan dengan
masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasif dengan USG di
samping ketersediaan transfusi darah dan infus cairan telah ada di hampir semua rumah
sakit kabupaten.